O andaimagem: um bom conceito na neuroreabilitação

O Neuropsicólogo Javier Tomás aborda o conceito de andaime na neurorreabilitação. Como a colaboração entre paciente e terapeuta nos processos de neurorreabilitação permite ganhos que um programa automático e fechado não pode oferecer.

Meu tio (que é pedreiro) diz que uma má mistura nos componentes do cimento ou do concreto pode arruinar qualquer estrutura perfeita no papel. Na neurorreabilitação às vezes acontece o mesmo conosco.

O andaime

Por que muitos profissionais não entendem que a colaboração entre o paciente e o terapeuta permite ganhos que um programa automático e fechado não pode proporcionar? Os sistemas informáticos abertos, mesmo correndo o risco de não generalizar na experimentação, têm potência clínica. Qual é? Pois que permite ao seu paciente compreender suas competências de modo real. Que são significativas. Que se concentram em tarefas reais.

Effectiveness e Efficacy

É a mesma diferença entre os termos effectiveness e efficacy. É bom lembrar que Cicerone (que não peca por faltar em rigor) usa o termo effectiveness para definir os tratamentos em reabilitação neuropsicológica nas revisões Cochrane. Ou seja, que na neurorreabilitação queremos coisas que sejam efetivas (com potência clínica e um bom background teórico baseado em evidências), antes que eficazes (com rigor experimental, sem que isso implique um forte background teórico). O que permite formular uma pergunta adicional: serão os modelos médicos e farmacêuticos de experimentação extrapoláveis à investigação em reabilitação neuropsicológica? Esta é uma questão que daria para um bom debate, mas concentremo-nos nos ganhos de algo clinicamente relevante. Para ilustrar um pouco este tema, vamos analisar um termo chamado andaime (scaffolding) na reabilitação. O termo tem algumas acepções, então vamos a elas:

Andaime como um processo

“Método de análise da tarefa no qual o terapeuta controla os aspectos da tarefa que estão fora do alcance da atividade do paciente, o que lhe permite concentrar-se nos aspectos que estão dentro de sua competência” (Wood, Brunner Ross, 1976, p. 90). Dá o máximo apoio ao paciente, mas sem ser um método de aprendizagem sem erro. A responsabilidade em uma tarefa é transferida aos poucos, e permite que o paciente conheça seu desempenho real. Baseia-se num princípio muito básico: Se o paciente melhora na execução da tarefa, na fase seguinte da tarefa lhe é dado mais controle; se falha, o terapeuta é quem assume maior controle.

Isso tudo permite que o paciente ganhe consciência de seus pontos fortes e fracos, e que antecipe erros. Distingue-se das aproximações sucessivas às tarefas, e da graduação da dificuldade de uma tarefa no sentido em que o método de scaffolding não se centra exclusivamente em versões simplificadas da tarefa-objetivo (uma atividade de nível difícil ou avançado), graduadas pelo terapeuta: foca-se em uma colaboração na qual os dois sujeitos (terapeuta e paciente) são ativos, e não passivos. Claro que um videogame é interativo. Mas um terapeuta/familiar analisando como você usa um videogame, dando feedback… além de ser interativo é clinicamente mais efetivo. Permite identificar as alvos de tratamento.

Andaime como guia ou instrução em uma tarefa sequenciada

Parte das ideias de Luria e Vigotsky (Zona de Desenvolvimento Proximal), que propuseram um método parental de guia verbal para a execução de tarefas em crianças. Trata-se de uma guia verbal durante a execução da tarefa que serve como apoio ao sujeito. As ajudas verbais externas são um auxílio para o paciente, uma capacidade adicional que permite que o paciente execute melhor a tarefa do que se a fizesse sem ajuda. Destina-se a: a iniciação da conduta, a generalização, a resolução de problemas, o planejamento, a sequenciação, o monitoramento… Basicamente o terapeuta funciona como um executivo central externo ao paciente. Útil nas primeiras etapas da reabilitação e na aprendizagem de novas condutas que possam ser sequenciadas. Um dos requisitos é que a compreensão verbal, a memória e a resposta motora a comandos verbais estejam preservadas. Nós já começamos a propor um sistema de instruções visuais.

Com tarefas ecológicas, demonstrou-se que os pacientes cometem menos erros e precisam de menos tentativas para aprender (Curran, 2004). Mas leva mais tempo (e isso vai contra a propagada efetividade custo-tempo-resultado). Minha pergunta: não vale a pena demorar mais para reabilitar um paciente, mas reabilitá-lo melhor? Aliás, essas técnicas também podem ser ensinadas a cuidadores e demonstrou-se que melhoram o desempenho em AVDs (uma boa ideia para o guia para familiares que estamos propondo em um grupo do LinkedIn e ao qual todos estão convidados). Sohlberg também faz referência a esse tipo de instrução em algumas revisões.

Andaime como técnica específica de gráficos

Uma nova alternativa que queremos desenvolver é um andaime gráfico de conceitos (um diagrama de conduta). Neste andaime o paciente teria que desenvolver um esquema de ação no qual desmembra graficamente as condutas, e pode apontar anotações nessas condutas. Por exemplo, um modelo de rotas para comprar pão poderia receber um tratamento de andaimes, com condutas e decisões específicas. Trata-se de um modelo visual no qual existe uma representação gráfica dos processos de controle para realizar uma AVD.

Andaime como processo neural

Proposto, entre outros, por Denise C. Park (2009). As investigações com neuroimagem de Park chegam à seguinte conclusão: à medida que envelhecemos, quando enfrentamos uma tarefa com alta demanda ativamos mais áreas do lobo frontal (que gerenciam recursos cognitivos que se encontram em outras zonas posteriores do cérebro), produzindo um maior andaime de estruturas neuronais. Essa maturação resulta num aumento das capacidades cognitivas desde que o andaime seja abordado como um processo global (dieta, exercício, estilo cognitivo de enfrentamento…). Esses estudos servem para propor um envelhecimento ativo, no qual a perda do tempo de reação ou da velocidade de processamento é compensada por outras funções.

O que todas essas acepções têm em comum?

Que são personalizadas. São significativas. São flexíveis. E são efetivas. E requerem uma colaboração terapeuta–paciente. E talvez estejam enganados quanto a isso. Em que não somos apenas supervisores da obra. Nós também somos pedreiros (operários) do cérebro, ajudamos a construir conexões neuronais. Somos parte do fator humano na neurorreabilitação.

Agradecem-se comentários e críticas construtivas.

Um abraço!

PD1: O grupo do LinkedIn no qual estamos tratando junto com outros profissionais essas questões se chama “A familia como parte do processo reabilitador”.

PD2: Este é um trecho de um parágrafo em inglês que encontrei no qual se explica a diferença entre eficácia e efetividade: “(…) existem diferentes padrões de prova para estabelecer a eficácia de uma intervenção em oposição à sua efetividade. ‘Efficacy’ refere-se a se a intervenção pode ser bem-sucedida quando é adequadamente implementada sob condições controladas, enquanto ‘effectiveness’ refere-se a se a intervenção tipicamente é bem-sucedida na prática clínica real”.

Outra acepção:

Effectiveness VS Efficacy: Tratamento efetivo fornece resultados positivos em uma condição de cuidado usual ou rotineiro que pode ou não ser controlada para fins de pesquisa, mas pode ser controlada no sentido de que atividades específicas são realizadas para aumentar a probabilidade de resultados positivos. Estudos de efetividade utilizam clínicos e clientes do mundo real, e clientes que têm múltiplos diagnósticos ou necessidades. Em contraste, Eficaz tratamento fornece resultados positivos em um ensaio experimental controlado de pesquisa. Um estudo que mostra que uma abordagem de tratamento é “eficaz” significa que o estudo produziu bons desfechos, que foram identificados antecipadamente, em um ensaio experimental controlado, frequentemente em condições altamente restritas. Traduzir eficazes práticas para ambientes de prática rotineira para produzir efetivos resultados é uma das questões mais desafiadoras da prática baseada em evidências.

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