Terapias intensivas em neuroreabilitação: são aplicáveis apenas às funções motoras?

O terapeuta José López explica o efeito que as terapias intensivas têm na recuperação de pessoas após um dano cerebral.

Há alguns anos começou-se a estudar com mais frequência o efeito que as terapias intensivas têm na recuperação de pessoas após um dano cerebral. Os resultados desses estudos começam a mostrar o enorme potencial das terapias intensivas na recuperação dos pacientes, além do que até agora se havia conseguido por meio de outras formas de tratamento.

Pioneiros dentro deste campo das terapias intensivas são o Dr. Edward Taub e sua equipe da Universidad de Alabama en Birmingham que desenvolveram na década de 90, depois de vários anos anteriores de estudo sobre modelos animais, uma técnica de tratamento denominada terapia do movimento induzido por restrição (TMIR): Taub_1994_Shaping.pdf

O grupo do Dr. Taub desenhou um programa de treinamento que, entre outras coisas, foi pioneiro pelo tempo de trabalho que dedicava a trabalhar com os pacientes, concretamente 6 horas por dia, durante três semanas seguidas, em seu primeiro protocolo.

O Dr. Taub e sua equipe tiveram claro desde o início, e depois foram demonstrando através de sucessivos estudos, que é ‌necessário incrementar o trabalho que os pacientes realizam para otimizar sua reabilitação e para conseguir mudanças duradouras a nível estrutural no cérebro. Obviamente não só o número de horas dedicadas por dia é importante, mas também o conteúdo dessas horas, embora nesta publicação eu me centre mais no primeiro aspecto.

A repetição como chave para a aprendizagem

Outras intervenções do ponto de vista da reabilitação física continuaram a desenvolver-se ao longo das duas últimas décadas. Hoje em dia é cada vez mais frequente o uso de robótica e novas tecnologias, com multitud de estudos realizados e em desenvolvimento. Neste campo em particular, a justificativa principal dada para a sua utilidade reside no incremento da prática que isso supõe, comparado com outras intervenções. Pode-se aumentar o tempo que o paciente passa trabalhando e também o número de repetições que se consegue com seu uso. Acredita-se, portanto, que a repetição é uma das chaves do aprendizado.

Embora seja certo que a repetição não é o único fator importante para favorecer a aprendizagem, existe consenso ao aceitar que devemos praticar aquilo que queremos aprender com a maior frequência possível, para acelerar o processo, consolidá-lo ou adquirir maestria na tarefa que realizarmos.

Por isso, sem necessidade de recorrer a estudos ou revisões sistemáticas, somos capazes de encontrar centenas de exemplos em nossa vida cotidiana que nos conduzem à mesma conclusão: aprender a tocar um instrumento, aprender um idioma, aprender um esporte, ou simplesmente aprender a nos mover quando nascemos e ser capazes de andar ou desenvolver habilidades motoras, de comunicação ou de planejamento e solução de problemas adequadas, para citar apenas algumas.

Se compararmos os tempos que os pacientes dedicam à sua reabilitação, o número de repetições de movimentos que fazem, as oportunidades comunicativas ou de colocação em prática de funções cognitivas que têm, com as que seriam necessárias ou convenientes, vemos que há uma grande lacuna. Na minha experiência, e cada vez mais os resultados dos estudos apontam também nessa direção, muitos pacientes não melhoram porque não se trabalha com eles o suficiente, não se explora todo o potencial que seus cérebros têm.

A intensidade é importante ao trabalhar as habilidades comunicativas

A partir da reabilitação das funções motoras, seguindo os mesmos princípios de intensidade, repetições, motivação, manejo comportamental, etc., o mesmo grupo de estudo do Dr. Taub desenvolveu uma terapia intensiva para a linguagem, que chamaram terapia de restrição induzida na afasia (TRIA): https://www.uabmedicine.org/patient-care/treatments/ci-therapy

Também através de estudos e da prática com muitos pacientes, esta técnica está oferecendo resultados muito promissores, mostrando que a intensidade também é importante ao trabalhar as habilidades comunicativas.

O efeito do exercício nas funções cognitivas

Nestes últimos anos também se estuda cada vez mais o efeito que o exercício tem nas funções cognitivas. Nesta revisão sistemática e meta-análise de 2017 fala-se do efeito que o exercício aeróbico, o treinamento de resistência, o treinamento multicomponente e o tai chi têm em diversas funções cognitivas: http://bjsm.bmj.com/content/early/2017/03/30/bjsports-2016-096587

O treinamento aeróbico e o treinamento de resistência, por exemplo, fazem parte de muitos programas de terapias intensivas, e além das possíveis explicações de por que um treinamento físico melhora as funções cognitivas, deveríamos nos colocar uma pergunta:

Quantos treinamentos são puramente físicos ou puramente cognitivos?

Nos estudos sobre terapias intensivas como os do Dr. Taub, não se medem aspectos cognitivos pré e pós, mas tenho certeza de que em muitos pacientes também poderíamos ver mudanças nesse sentido, porque o fim último da terapia do Dr. Taub, e o que foi demonstrado nos resultados das investigações, é que o paciente participa mais em suas atividades da vida diária, e afinal, o que são as atividades da vida diária senão uma colocação em comum das habilidades motoras e cognitivas da pessoa?

O uso de terapia intensiva na reabilitação de funções cognitivas na neurorreabilitação

Existem estudos sobre terapia intensiva cognitiva (cognitive behaviour therapy CBT) em fobias, transtornos obsessivo-compulsivos e transtornos de ansiedade: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20573292 , mas encontrei pouco sobre o uso de terapia intensiva na reabilitação de funções cognitivas na neurorreabilitação.

Falo de funções cognitivas na neurorreabilitação e não de neuropsicologia porque acredito que tais funções não são exclusivas da neuropsicologia, embora seja a disciplina que mais as estudou e trabalhe sobre elas. Prefiro a denominação de Ian H. Robertson e Susan M. Fitzpatrick em sua publicação “The future of cognitive rehabilitation”: https://www.jsmf.org/about/s/The%20future%20of%20cognitive%20neurorehabilitation.pdf , onde se define a reabilitação cognitiva como “uma experiência estruturada e planejada, que deriva do entendimento da função cerebral, que melhora as disfunções cognitivas e os processos cerebrais, provocados por uma doença ou lesão, e que aperfeiçoa a função na vida diária”.

É por isso que, baseando-nos nesta definição, entenderemos que podemos estar trabalhando as funções cognitivas em qualquer uma das atividades de reabilitação que realizemos, sem ter que fazer a distinção entre terapias físicas e cognitivas, entre movimento e cognição. É por isso que todas as terapias intensivas surgidas desde o “campo do motor” têm sua influência no cognitivo, e o poder dirigir essa influência de uma forma mais específica só dependeria do nosso conhecimento de como funciona a cognição.

A técnica do “constraint induced movement therapy”

Na publicação citada anteriormente “The future of cognitive rehabilitation”, os autores citam a técnica do “constraint induced movement therapy” do Dr. Taub como um exemplo de “abordagem em neurociência cognitiva” que cumpre os principais critérios da neurorreabilitação cognitiva:

• Os métodos de neurorreabilitação cognitiva devem estar representados em protocolos detalhados, com ou sem tecnologias de apoio, que permitam sua repetição em outros estudos.
• Deveria existir pelo menos um modelo teórico e empírico articulado, que apoie a aplicação desse método ou técnica.
• A neurorreabilitação cognitiva efetiva deveria ser capaz de demonstrar mudanças na função cognitiva e na função cerebral, medidas com um ou mais dos métodos de imagem ou associados.
• A neurorreabilitação cognitiva deveria ser capaz de demonstrar seu efeito nas atividades da vida diária da pessoa.

Acredito que é o momento apropriado para começarmos a pensar qual contribuição a neurorreabilitação cognitiva pode ter no campo das terapias intensivas em neurorreabilitação, um campo cada vez mais em ascensão e com resultados iniciais muito promissores.

Essa contribuição, do meu ponto de vista e da minha experiência, basear-se-ia em integrar mais e melhor as terapias, começando a questionar a dicotomia motor-cognitivo, para tratar a pessoa como um todo, o cérebro como um sistema complexo que trabalha integrando diversas informações e respondendo também através do trabalho conjunto e coordenado de distintos sistemas. Se o cérebro faz assim, nós os terapeutas também deveríamos nos aproximar ao máximo disso.

Se você gostou deste post sobre terapias intensivas em neurorreabilitação, talvez se interesse por estes artigos da NeuronUP.