Alterações em pacientes com demência por corpos de Lewy

O neuropsicólogo Ángel Martínez expõe as alterações visuoespaciais e visuoperceptivas presentes em pacientes com demência por corpos de Lewy.

A demência por corpos de Lewy

A demência por corpos de Lewy (CCL) é a segunda demência neurodegenerativa mais comum depois da Doença de Alzheimer, com uma prevalência estimada segundo diferentes estudos entre 2% e 25% de todos os casos (Vann Jones y O’Brien, 2014).

O que é a demência por corpos de Lewy?

Esta doença neurodegenerativa caracteriza-se principalmente pela acumulação de corpos de Lewy, formados em sua maior parte pela proteína alfa-sinucleína, em regiões subcorticais como a substância negra, o locus ceruleus, os núcleos da base de Meynert e o hipotálamo, assim como no córtex frontal, temporal e nos lobos occipitais. No entanto, nem a neuropatologia, nem a classificação, nem a nomenclatura das demências neurodegenerativas são questões simples; por exemplo, junto aos depósitos de alfa-sinucleína convivem os de proteína p-Tau e beta-amiloide, isto é, achados típicos da Doença de Alzheimer.

Classificação das demências

Na imagem, extraída de um artigo com um título mais do que sugestivo, “Moving from neurodegenerative dementias, to cognitive proteinopathies, replacing “where” by “what”” (Allegri, 2020), pode-se ver uma classificação das demências neurodegenerativas em função das proteínas associadas a cada uma delas.

Sintomas da demência por corpos de Lewy

Antes de entrar de cheio na descrição das alterações do processamento visual superior em pacientes com demência por corpos de Lewy, e com o fim de termos uma ideia geral do seu perfil clínico, vamos contextualizá-las dentro do conjunto de sinais habitualmente recolhidos pela literatura como característicos desta população. De forma breve, e segundo The Dementia with Lewy Bodies (DLB) Consortium (McKeith et al., 2017), estes seriam:

• Alucinações visuais.
• Sinais extrapiramidais.
• Flutuação do estado cognitivo e do arousal, aparentemente semelhantes ao delírio.
• Ansiedade, depressão, delírios e alteração do sono.
• Deterioração cognitiva proeminente das funções executivas, da atenção, das funções visuoperceptivas e visuoespaciais e, em algumas publicações, também se incluem déficits visuoconstrutivos.

Diferenças entre a demência por corpos de Lewy e a Doença de Alzheimer

Quanto aos aspectos cognitivos, grande parte da informação disponível sobre o perfil neuropsicológico dos pacientes com demência por corpos de Lewy provém de estudos comparativos ou dirigidos a facilitar o diagnóstico diferencial e precoce entre esta e a Doença de Alzheimer (EA), já que compartilham algumas semelhanças na sua fase inicial.

Uma das semelhanças frequentemente citadas é o comprometimento da memória episódica, embora, se formos ao detalhe, essa semelhança não o seja tanto, já que os pacientes com CCL em estágios leves ou prodrômicos mostram dificuldades no momento da recuperação da informação, melhorando seu desempenho mediante o uso de pistas e o reconhecimento da informação previamente apresentada, com escassa presença de intrusões e falsos positivos, em contraste com o défice predominante no processo de codificação e a ocorrência de numerosas intrusões e falsos positivos que caracterizam a EA (Guidi et al., 2006; Petrova et al., 2016).

Em qualquer caso, os achados neuropsicológicos que melhor definem e diferenciam a demência por corpos de Lewy nas suas fases prodrômica e leve, em relação a outras demências e ao envelhecimento normal, são os déficits atencionais, executivos, visuoespaciais e visuoperceptivos, que se destacam em relação ao estado das restantes funções cognitivas (Gurnani y Gavett, 2017; Kemp et al., 2017). De facto, relativamente aos défices visuoperceptivos, poderia dizer-se que, se a amnésia é o sinal característico da EA, as agnosias visuais poderiam sê-lo da CCL (Ferman et al., 2006; Collerton, et al., 2003).

Focalizando nos déficits visuoespaciais e visuoperceptivos, estima-se que cerca de 70% dos pacientes com demência por corpos de Lewy, em comparação com 40% dos com Alzheimer, os apresentam desde o início da doença (Wood et al., 2013a).

Alterações visuoperceptivas

No caso dos défices visuoperceptivos, observou-se que os pacientes com CCL apresentam dificuldades tanto em tarefas simples de discriminação de tamanhos, formas e cor — ou seja, dificuldades que se poderiam catalogar como pseudoagnosia visual segundo o modelo clássico de Warrington e Rudge (1995) —, assim como em tarefas complexas que implicam uma integração e uma análise mais profunda da informação visual, por exemplo, tarefas de reconhecimento de objetos tanto em posição canónica como em escorço, identificação de figuras sobrepostas, reconhecimento de objetos a partir de um fragmento do mesmo, reconhecimento de letras fragmentadas, discriminação de objetos reais de não-objetos, ou identificação de objetos a partir da sua silhueta (Yokoi et al., 2014); isto é, agnosia aperceptiva de integração e, em menor medida, agnosia de transformação espacial, segundo o modelo de Humphreys e Riddoch (2013).

Além disso, também foram documentadas dificuldades na cópia tanto de figuras simples como complexas, ou seja, possíveis alterações visuoconstrutivas (Kemp et al., 2017). No entanto, neste último caso, seria necessário realizar uma meticulosa exploração neuropsicológica por processos para afinar num diagnóstico sindrómico diferencial que esclareça se as dificuldades na cópia de figuras se devem a uma apraxia construtiva ou, pelo contrário, são causadas pelas dificuldades visuoperceptivas, visuoespaciais e/ou executivas características dos pacientes com demência por corpos de Lewy.

Alterações visuoespaciais

Quanto aos déficits visuoespaciais, em pacientes com CCL foram descritas dificuldades em atividades que requerem identificar a relação espacial entre diversos estímulos visuais, a discriminação do ângulo entre linhas, realizar varredura ou busca visual, fazer uma contagem de estímulos, a percepção do movimento, encaixar figuras ou peças em 2D, ou rotacionar mentalmente objetos em 3 dimensões.

Na realidade, existe um acordo bastante generalizado na descrição das dificuldades visuoperceptivas e visuoespaciais observadas em pacientes com demência por corpos de Lewy, já que a grande maioria das publicações disponíveis sobre este assunto nas quais estes sinais foram explorados ou avaliados recorreram à Bateria de Percepção Espacial e Visual de Objetos (VOSP), tarefas de figuras sobrepostas e ao Teste de Organização Visual de Hooper (Tröster, 2008; Oda et al., 2009; Li et al., 2014, Mitolo et al., 2016). Fato que pode ser tomado como mostra da limitadíssima variedade de testes neuropsicológicos disponíveis para a avaliação dos déficits no processamento superior da informação visual.

Detecção da demência por corpos de Lewy

Ao valor intrínseco da detecção, caracterização e quantificação precoce do declínio cognitivo em pacientes com demência por corpos de Lewy devemos somar um valor adicional nada desprezível. Os déficits no processamento superior da informação visual podem desempenhar um papel importante como indicadores do prognóstico de evolução dos pacientes com CCL. Por exemplo, aqueles pacientes classificados com comprometimento cognitivo leve não amnésico multidomínio que inclui déficits visuoperceptivos e visuoespaciais têm maior risco de progredir para demência por corpos de Lewy do que aqueles classificados com comprometimento cognitivo leve amnésico, que progredirão para a Doença de Alzheimer com maior probabilidade (Donaghy y McKeith, 2014).

Além disso, aqueles pacientes que apresentam de forma precoce déficits visuoespaciais tendem a mostrar um declínio mais rápido tanto da sua capacidade para realizar atividades da vida diária básicas e instrumentais, como do seu estado cognitivo global (Hamilton et al., 2008; Wood et al., 2013b).

E, finalmente, deve-se destacar a relação entre os déficits visuoperceptivos e as alucinações visuais, pois, quanto maior a severidade daqueles como sinal de deterioro das áreas de associação visual, maior é o risco de que posteriormente surjam alucinações visuais. E isto é muito importante, porque as alucinações visuais são um dos sinais-chave para o diagnóstico diferencial da CCL em relação à EA, pelo que a detecção precoce das agnosias visuais pode-nos alertar sobre o que pode acontecer mais adiante (Auning et al., 2011).

Características neuroanatômicas

Paralelamente ao estudo do perfil neuropsicológico de pacientes com demência por corpos de Lewy em fase leve ou prodômica, têm-se acumulado conhecimentos sobre as características neuroanatômicas desta doença.

Entre seus aspectos diferenciadores incluem-se sinais de atrofia precoce no córtex cingulado posterior e em regiões temporo-occipitais superiores e orbitofrontais, junto a alterações funcionais em regiões cerebrais necessárias para o processamento da informação visual, como o córtex occipital e as áreas de associação visual occipito-parietais (Donaghy y McKeith, 2014; Mak et al., 2014; Yousaf et al., 2019). Junto ao anterior, também devemos incluir o comprometimento das vias colinérgicas e dopaminérgicas pela ação dos corpos de Lewy que se formam no tronco encefálico. Portanto, seriam essas alterações estruturais e funcionais as que estabeleceriam a base do padrão de desconexão cerebral funcional observado em pacientes com CCL, e que afetariam a integridade das vias ventral occipito-temporal e dorsal occipito-parietal, chaves no suporte das funções visuoperceptivas e visuoespaciais (Schumacher et al., 2018).

Conclusão

No contexto de uma avaliação neuropsicológica, as alterações visuoperceptivas e visuoespaciais são daqueles sinais clínicos que, se você for capaz de detectar e classificar, lançarão bastante luz sobre suas hipóteses de trabalho. No meu caso, encaro-os como quem encontra um tesouro, embora deva reconhecer que esses sinais clínicos me são especialmente interessantes.

Por outro lado, não descubro nada de novo ao dizer que as funções visuoperceptivas e visuoespaciais não ocupam os primeiros lugares na lista de popularidade das funções cognitivas elaborada pelos neuropsicólogos, com o consequente problema de que não se investiga, nem se detecta nem se reconhece aquilo a que não se presta atenção. Sei, sei, estamos de acordo, perder a memória é duro, não vamos discutir isso aqui, mas perder a faculdade de reconhecer e interpretar o mundo que temos diante dos olhos, sendo nós uma espécie animal em que predomina a exploração do mundo pela via visual, também não é algo agradável.

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