Intervenções para problemas psicológicos e comportamentais em demências

A neuropsicóloga Diana Carolina Gómez Blanco mostra como as intervenções não farmacológicas podem ser uma ferramenta chave para lidar com os sintomas psicológicos e comportamentais em pessoas com demência.

“Uma pessoa com demência, vive em um presente onde as coisas desaparecem, as explicações se esquecem e as conversas perdem o sentido, onde o amor é a única alternativa”.

Nos últimos anos o aumento da população idosa no mundo tem levado a uma maior incidência na detecção de transtornos neurocognitivos como demências.

Esse incremento na incidência fomentou pesquisas tanto na prevenção quanto no tratamento, não somente dos sintomas cognitivos mas também psicológicos e comportamentais, que trazem consigo um desgaste familiar e dos sistemas de saúde, dado que agravam o declínio cognitivo e funcional, no que não só geram sofrimento no paciente e seu cuidador, mas que também aumentam o risco de institucionalização, diminuem a qualidade de vida do paciente e de seus familiares, incrementam os níveis de estresse dos cuidadores e do pessoal de enfermagem, e geram um maior custo financeiro.

O que são os sintomas psicológicos e comportamentais da demência (SPCD)

Os sintomas psicológicos e comportamentais da demência (SPCD) referem-se a um conjunto de sintomas e sinais que incluem sintomas psiquiátricos e problemas de comportamento que podem aparecer em pessoas com demência, e que podem surgir praticamente a qualquer momento da doença, com um padrão de agrupamento muito variável, sendo influenciados por fatores psicológicos e ambientais passíveis de modificação, e que oferecem oportunidades de tratamento (Olazarán-Rodríguez & Agüera-Ortiz, 2012, p 598).

Os sintomas psicológicos mais complexos e elaborados do ponto de vista mental obtêm-se através da entrevista com o paciente e sua família. É o caso, por exemplo, da depressão, da ansiedade ou da psicose. Enquanto que os sintomas comportamentais obtêm-se através da observação direta do paciente, como a agressividade, a hiperatividade motora ou a desinibição.

Os sintomas psicológicos e comportamentais da demência (SPCD) são altamente prevalentes e foram identificados diferentes fatores em sua gênese que são o resultado de uma interação complexa de fatores biológicos, psicológicos, sociais e ambientais que atuam sobre um indivíduo com predisposição biológica.

Entre esses fatores estão o dano ou disfunção frontal ou de outras áreas, a alteração nos neurotransmissores, assim como a personalidade prévia, dado que a perda das capacidades cognitivas acaba por aflorar os traços mais básicos da personalidade.

Igualmente, a presença de acontecimentos vitais estressantes ou simplesmente daqueles que o paciente não seja capaz de processar, a perda de relações ou de outros estímulos, atividades ou funções relevantes, e a não cobertura das necessidades biológicas ou psicológicas básicas, podem desencadear os sintomas.

Por outro lado, a atitude paternalista, autoritária ou infantilizante, a exasperação, ignorar o paciente, impor coisas ou lutas de poder, ou perguntar frequentemente a mesma coisa para que o paciente se lembre, são condutas que, presentes nos cuidadores, podem criar ou manter os sintomas comportamentais da demência (SPCD).

Os SPCD se classificam em sintomas psicológicos e sintomas comportamentais.

Sintomas psicológicos

Entre os sintomas psicológicos da demência estão os delírios com uma prevalência entre 10% e 73%, sendo o delírio de perseguição o mais frequente. Seguem-se as alucinações, com uma prevalência de 12% a 49%, sendo as visões as mais comuns.

Por outro lado, também ocorrem as identificações errôneas, com 16% de prevalência entre os pacientes com Alzheimer. Além disso, a depressão, a ansiedade e a apatia também são comuns. No caso concreto desta última, a apatia é um dos sintomas mais frequentes, com 50% de prevalência.

Sintomas comportamentais

Entre os sintomas comportamentais destacam-se o vagabundeio ou deambulação (um dos mais problemáticos), a agitação/agressão, a resistência aos cuidados, os comportamentos sexuais inapropriados e as reações catastróficas, como a raiva ou agressividade verbal e física. A presença de cada um desses sintomas costuma ser diferente em cada subtipo de demência, embora cada paciente possa apresentar diversos sintomas mesmo que não sejam característicos do seu tipo de demência (Pérez Romero, 2018, p.379).

É importante ter em conta que esses sintomas devem receber tratamento. A seguir mencionam-se alguns dos mais frequentes (Fundación Alzheimer Catalunya, 2022):

Alterações do humor

• Depressão: Sentimentos persistentes de tristeza, falta de esperança, sensação de ser um peso. Pode causar alterações na alimentação, cansaço, e outros sintomas psicológicos e comportamentais da demência (SPCD) como apatia ou perdas de funcionalidade.
• Apatia: Desconexão com o ambiente. Não demonstra interesse pela realização de atividades e apresenta pouca ou nenhuma expressão emocional.
• Ansiedade: Angústia habitualmente causada pela sensação de perda de controle nas situações cotidianas.
• Agressividade: Verbal ou física, a qual causa desconforto às pessoas do entorno. Resistência não justificada a receber ajuda.
• Desinibição: Perda de pudor ou vergonha ao se expressar tanto a nível verbal quanto corporal. Pode derivar em comportamentos sexuais considerados inapropriados.

Alterações vegetativas

• Sono: Alterações do ciclo do sono. Dormir durante o dia e acordar à noite, insônia, sono fragmentado, etc.
• Alimentação: Aumento ou diminuição do apetite.

Alterações da percepção

• Delírios: Crenças ou pensamentos que não correspondem à realidade.
• Alucinações: Experimentar sensações e vivências que não são reais, sem poder discernir entre o que é real e o que não é.

Alterações na atividade motora

• Hiperatividade motora. Mover-se sem explicação aparente, o que pode levar a deambulações.

Indicações para o manejo dos sintomas psicológicos e comportamentais da demência (SPCD)

Manejo inicial dos sintomas psicológicos e comportamentais da demência (SPCD)

Todos esses sintomas representam um claro desafio na hora de intervir e fornecer as orientações necessárias à família, por isso o manejo inicial dos sintomas psicológicos e comportamentais da demência (SPCD) deve basear-se na compreensão do processo biológico subjacente, na assunção da perspectiva pessoal do paciente, na busca e modificação dos fatores desencadeantes e numa atitude que permita recuperar a confiança e a sensação de controle.

Igualmente é importante explicar às famílias a origem dos mesmos, bem como advertir que sua eliminação completa nem sempre é possível. Em ocasiões, basta conformar-se com reduzir a frequência ou a intensidade dos sintomas, sempre dando prioridade ao bem-estar do paciente. 

Assim como é importante o que deve ser feito, também é valioso aquilo que deve ser evitado. Muitas vezes os SPCD não constituem um risco ou perigo iminente para a pessoa ou sua família, e podem constituir uma forma de compensar a doença, como são as perguntas repetitivas. Em outras ocasiões são reações pessoais que devem ser respeitadas, pelo que acompanhar ou respeitar a solidão pode ser a melhor atitude em algumas situações.

Indicações gerais para o manejo dos sintomas psicológicos e comportamentais da demência (SPCD)

Antes de expor os tratamentos possíveis para os SPCD, é importante mencionar algumas indicações gerais a ter em conta para o manejo desses sintomas:

• Alteração do pensamento: Ambiente familiar; evitar os desencadeantes; orientar ou distrair para outros temas; não discutir, zombar, reforçar nem aumentar o conteúdo do pensamento alterado.
• Ilusões e alucinações: Semelhante ao anterior.
• Agressividade: Respeitar os gostos premórbidos, promover a autonomia e a privacidade, aproximar-se de frente, utilizar linguagem não verbal, avisar, explicar, negociar e reforçar a colaboração; evitar que o paciente sinta diminuída a sua dignidade (por exemplo: troca de fraldas sem tato, deixar a porta do banheiro aberta, falar na sua presença como se não existisse….). Diante de problemas concretos, aprofundar na história pessoal e fazer uma análise minuciosa dos desencadeantes (por exemplo: se no banho for o jato que produz a irritação, resolveríamos interpondo a mão para suavizar o contato da água com a pele).
• Depressão: Identificar o possível desencadeante (internação em residência, morte do cônjuge, etc.) e modificá-lo na medida do possível (por exemplo: mudança de ala se o grande declínio de outros residentes causa a depressão); luz um pouco mais intensa do habitual, espaços abertos e agradáveis, interação social, conversa, atividades prazerosas (passeios, jogos, etc.), recordação de fatos passados agradáveis ou bem sucedidos.
• Ansiedade: Redução de estímulos; explicações contínuas sobre o que está a ocorrer; evitar situações novas; distrações; oferecer segurança de forma verbal e não verbal; em demência leve, reestruturação cognitiva (por exemplo: aprender a confiar no cuidador).
• Euforia: Não imitar nem reforçar o paciente, não trivializar; tentar colocá-lo no lugar dos outros; corrigir ou oferecer afeto de forma respeitosa.
• Apatia: Solicitação verbal ou física; imitação (atividades em grupo), modelagem; estímulos com movimento e componente afetivo (música, animais, etc.); propor ou persuadir para atividades de máximo prazer, sem possibilidade de erro; ajudar o cuidador a entender e aceitar o sintoma.
• Desinibição: Estudar possíveis desencadeantes (tirar a roupa pode dever-se ao calor ou a uma etiqueta que irrita o pescoço); atividade física, atividades lúdicas, contacto social; respeito, humor, flexibilidade; não julgar, reforçar nem frivolizar; compreender o comportamento no contexto da doença; ensinar os outros a conviver com os sintomas; limitar a contenção à prevenção de perdas de dignidade de todos os implicados.
• Irritabilidade: Reestruturação cognitiva em demência leve (aceitar as limitações, atividades alternativas e realistas, etc.); estudo e modificação ambiental (ruídos, entorno social, trato do cuidador, etc.).
• Hiperatividade motora: Calçado e espaços seguros, vigilância constante; caminhar ao lado e guiar; permitir a atividade, oferecer objetos para manipular; não tentar detê-lo.
• Vocalizações repetidas: Verificar as necessidades básicas com especial atenção ao isolamento social, à falta ou excesso de estímulos (p.ex., ruído) e à dor; reforçar os momentos de calma (tocá-lo, dar-lhe a mão, falar sobre questões intrascendentes, etc.).
• Alteração do sono: Atividades, iluminação, dieta, sesta reduzida, atrasar a hora de deitar, evitar ruídos ou outros estímulos noturnos.
• Aumento do apetite: Reduzir ou evitar a exposição a alimentos ou substâncias.
• Diminuição do apetite: Alimentos e ambiente segundo o gosto premórbido; reforçar culinariamente aromas, sabores e apresentação dos alimentos; higiene e revisão dentária, limpeza de tártaro lingual; ajuda gradual (começar com solicitação verbal); conversa durante a refeição.

Tratamento dos sintomas psicológicos e comportamentais da demência (SPCD)

Nesse sentido, é importante ter claro como as famílias e os profissionais podem tratar esses sintomas.

Tratamento farmacológico dos SPDC

No caso dos tratamentos farmacológicos, às vezes são priorizados por pressão dos familiares ou dos cuidadores profissionais diante do estresse que geram os problemas psicológicos e comportamentais da demência. Por isso, tende-se a oferecer algum fármaco como solução imediata para os mesmos.

No entanto, esse tratamento deve estar enquadrado em uma série de considerações e princípios fundamentais. Em primeiro lugar, deve-se verificar que não exista contraindicação ou intolerância por parte do paciente e levar em conta os efeitos secundários. Da mesma forma, é importante lembrar que certos sintomas psicológicos e comportamentais da demência (SPCD) têm um curso limitado por isso, com o tempo, podem desaparecer. Por esse motivo, é de vital importância:

• Pesar os riscos e benefícios; revisar regularmente a necessidade de sua administração, reduzindo as doses progressivamente até verificar se continuam sendo úteis;
• assim como personalizar o tratamento para cada paciente em particular e às próprias características de sua comorbidade física, tratamentos concomitantes e o perfil de efeitos adversos.

Os tratamentos farmacológicos não devem ser considerados como primeira opção ou como única resposta no tratamento dos SPCD, mas primeiro devem ser esgotadas as estratégias gerais de intervenção ou o uso de terapias não farmacológicas para sua redução, proporcionando uma melhor qualidade de vida ao paciente.

Tratamento não farmacológico dos SPDC

As terapias não farmacológicas são definidas como uma intervenção não química, teoricamente fundamentada, focalizada e replicável, realizada sobre o paciente ou o cuidador e potencialmente capaz de obter um benefício relevante. Representam um variado conjunto de estratégias e intervenções orientadas a estimular as capacidades cognitivas e funcionais, mas que além disso também ajudam a reduzir os SPCD.

Entre as terapias não farmacológicas mais frequentes encontram-se:

• La estimulação cognitiva,
• atividades da vida diária,
• gerontoginástica,
• arteterapia,
• musicoterapia,
• intervenção comportamental,
• treinamento do cuidador profissional da pessoa com demência,
• educação do cuidador,
• terapia de validação,
• risoterapia,
• terapia com bonecos,
• estimulação sensorial Snoezelen.

Embora existam muitas mais e certamente se desenvolverão outras no futuro. Olazarán et al. apontam, após uma revisão sistemática da bibliografia disponível sobre as terapias não farmacológicas (TNFs) que “as TNFs podem contribuir de forma realista e acessível para a melhoria e gestão dos cuidados na EATR (tanto dos doentes como dos cuidadores). Ao contrário do que acontece com os fármacos, as intervenções não farmacológicas costumam ter baixo custo, concentrando a despesa em recursos humanos, e não no uso de tecnologias ou fármacos caros” (Olazarán et al, 2010, p.171).

As terapias não farmacológicas (TNFs) podem ser orientadas ao paciente, ao cuidador e ao cuidador profissional. “As terapias complementares baseadas em Atividade Física e reabilitação, estimulação cognitiva e terapia ocupacional com música, animais e arte, aplicadas e mantidas ao longo do tempo, são uma alternativa, que bem combinadas ou de forma isolada, são eficazes para prevenir, frear e retardar os sintomas da doença de Alzheimer, sobretudo na fase inicial”” (Ruiz-Hernández et al, 2023, p.18).

Conclusão

Dessa forma, embora este artigo seja curto para expor todas as bondades das terapias não farmacológicas (TNF) na intervenção dos sintomas psicológicos e comportamentais da demência (SPCD), é possível afirmar que a satisfação das necessidades básicas do paciente, a adaptação do ambiente, a formação do cuidador, o aconselhamento e o apoio contínuo ao paciente são ferramentas poderosíssimas para prevenir sua aparição.

Uma vez que apareçam, a primeira resposta não deve ser farmacológica, mas sim, pelo contrário, identificar os sintomas primários ou desestabilizadores e intervir neles.

Desse modo, na vida real o manejo dos sintomas psicológicos e comportamentais da demência depende em grande medida da capacidade e vontade do cuidador e das instituições para colaborar com essas medidas ambientais, implementar programas de estimulação e o uso de terapias não farmacológicas, fazendo uso dos fármacos dentro de um plano de cuidados desenhado, avaliado e personalizado por uma equipe multidisciplinar; assim se evitarão complicações indesejadas e, sobretudo, isso conduz a uma melhor qualidade de vida do paciente.

Bibliografia

• Fundación Alzheimer Catalunya. (2022, 4 de julho). O que são os sintomas psicológicos e comportamentais das demências? Alzheimer Catalunya. Acesso em 15 de outubro de 2024, de https://alzheimercatalunya.org/es/que-son-los-sintomas-psicologicos-y-conductuales-de-las-demencias/
• Olazarán, J. (2010). Eficácia das terapias não farmacológicas na doença de Alzheimer: una revisión sistemática. Dement Geriatr Cogn Disord, 30(1), 161-178. DOI: 10.1159/000321458
• Olazarán-Rodríguez, J., & Agüera-Ortiz, L. F. (2012). Síntomas psicológicos y conductuales de la demencia: prevención, diagnóstico y tratamiento. Revista de neurología, 55(10), 598-608. https://mariawolff.org/wp-content/uploads/documentos/olazaran.pdf
• Pérez Romero, A. (2018). A importância dos sintomas psicológicos e comportamentais (SPCD) na doença de Alzheimer. Revista Neurología, 33(6), 378-384. Elsevier. DOI: 10.1016/j.nrl.2016.02.024
• Ruíz-Hernández M, Mur-Gomar R, Montejano-Lozoya R. Efectividad de las terapias no farmacológicas en personas con alzheimer: una revisión sistemática. Rev Esp Salud Pública. 2023; 97: 18 de outubro e202310086

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