Intervenções para problemas psicológicos e comportamentais em demências

A neuropsicóloga Diana Carolina Gómez Blanco mostra como as intervenções não farmacológicas podem ser uma ferramenta-chave para lidar com os sintomas psicológicos e comportamentais em pessoas com demência.

“Una persona con demencia, vive en un presente donde las cosas desaparecen, las explicaciones se olvidan y las conversaciones carecen de sentido, donde el amor es la única alternativa”.

Nos últimos anos o aumento da população idosa no mundo tem acarretado uma maior incidência na detecção de transtornos neurocognitivos como as demências.

Esse aumento na incidência fomentou pesquisas tanto na prevenção quanto no tratamento, não somente dos sintomas cognitivos mas também dos psicológicos e comportamentais, que acarretam desgaste familiar e dos sistemas de saúde, pois agravam a deterioração cognitiva e funcional, na qual não apenas geram sofrimento no paciente e em seu cuidador, mas também aumentam o risco de institucionalização, diminuem a qualidade de vida do paciente e de seus familiares, elevam os níveis de estresse dos cuidadores e do pessoal de enfermagem, e geram um maior custo financeiro.

Qué son los síntomas psicológicos y conductuales de la demencia (SPCD)

Os sintomas psicológicos e comportamentais da demência (SPCD) referem-se a um conjunto de sintomas e sinais que incluem sintomas psiquiátricos e problemas de comportamento que podem surgir em pessoas com demência, e que podem aparecer praticamente em qualquer momento da doença, com um padrão de agrupamento muito variável, sendo influenciados por fatores psicológicos e ambientais passíveis de modificação, e que oferecem oportunidades de tratamento (Olazarán-Rodríguez & Agüera-Ortiz, 2012, p 598).

Os sintomas psicológicos mais complexos e elaborados do ponto de vista mental são obtidos por meio da entrevista com o paciente e sua família. É o caso, por exemplo, da depressão, da ansiedade ou da psicose. Já os sintomas comportamentais são obtidos por meio da observação direta do paciente, como agressividade, hiperatividade motora ou desinibição.

Os sintomas psicológicos e comportamentais da demência (SPCD) são altamente prevalentes e foram identificados diferentes fatores em sua gênese que são o resultado de uma interação complexa de fatores biológicos, psicológicos, sociais e ambientais que atuam sobre um indivíduo com predisposição biológica.

Entre esses fatores estão o dano ou disfunção frontal ou de outras áreas, a alteração nos neurotransmissores, assim como a personalidade prévia, dado que a perda das capacidades cognitivas acaba por evidenciar os traços mais básicos da personalidade.

Da mesma forma, a presença de eventos vitais estressantes ou simplesmente daqueles que o paciente não consegue processar, a perda de relacionamentos ou de outros estímulos, atividades ou funções relevantes, e a não cobertura das necessidades biológicas ou psicológicas básicas, podem desencadear os sintomas.

Por outro lado, a atitude paternalista, autoritária ou infantilizante, a exasperação, ignorar o paciente, impor coisas ou lutas de poder, ou perguntar com frequência a mesma coisa para que o paciente se lembre, são condutas que, presentes nos cuidadores, podem criar ou manter os sintomas comportamentais da demência (SPCD).

Os SPCD são classificados em sintomas psicológicos e sintomas comportamentais.

Síntomas psicológicos

Entre os sintomas psicológicos da demência estão os delírios com uma prevalência entre 10% e 73%, sendo o delírio de perseguição o mais frequente. Seguem-se as alucinações, com prevalência de 12% a 49%, sendo as visões as mais comuns.

Por outro lado, também estão as identificações errôneas, com 16% de prevalência entre pacientes com Alzheimer. Além disso, a depressão, a ansiedade e a apatia também são comuns. No caso desta última, a apatia é um dos sintomas mais frequentes, com 50% de prevalência.

Síntomas conductuales

Entre os sintomas comportamentais destacam-se o vagabundagem ou deambulação (um dos mais problemáticos), a agitação/agressão, a resistência aos cuidados, os comportamentos sexuais inadequados e as reações catastróficas, como a raiva ou agressividade verbal e física. A presença de cada um desses sintomas costuma ser diferente em cada subtipo de demência, embora cada paciente possa apresentar diversos sintomas apesar de não serem característicos do seu tipo de demência (Pérez Romero, 2018, p.379).

É importante ter em conta que esses sintomas devem receber tratamento. A seguir mencionam-se alguns dos mais frequentes (Fundação Alzheimer Catalunya, 2022):

Alteraciones del humor

• Depressão: Sentimentos persistentes de tristeza, falta de esperança, sensação de ser um peso. Pode causar mudanças na alimentação, cansaço, e outros sintomas psicológicos e comportamentais da demência (SPCD) como apatia ou perda de funcionalidade.
• Apatia: Desconexão com o ambiente. Não demonstra interesse pela realização de atividades e apresenta pouca ou nenhuma expressão emocional.
• Ansiedade: Angústia habitualmente causada pela sensação de perda de controle em situações cotidianas.
• Agressividade: Verbal ou física, a qual causa desconforto às pessoas do entorno. Resistência injustificada em receber ajuda.
• Desinibição: Perda de pudor ou vergonha ao se expressar tanto verbalmente quanto corporalmente. Pode resultar em comportamentos sexuais considerados inadequados.

Alteraciones vegetativas

• Sono: Alterações do ciclo do sono. Dormir durante o dia e acordar à noite, insônia, sono fragmentado, etc.
• Alimentação: Aumento ou diminuição do apetite.

Alteraciones de la percepción

• Delírios: Crenças ou pensamentos que não correspondem à realidade.
• Alucinações: Experimentar sensações e vivências que não são reais, sem conseguir discernir entre o que é e o que não é.

Alteraciones en la actividad motora

• Hiperatividade motora. Mover-se sem explicação aparente, o que pode derivar em deambulações.

Indicaciones para el manejo de los síntomas psicológicos y conductuales de la demencia (SPCD)

Manejo inicial de los síntomas psicológicos y conductuales de la demencia (SPCD)

Todos esses sintomas geram um claro desafio na hora de intervir e oferecer as orientações necessárias à família, por isso o manejo inicial dos sintomas psicológicos e comportamentais da demência (SPCD) deve se basear na compreensão do processo biológico subjacente, na assunção da perspectiva pessoal do paciente, na busca e modificação dos fatores desencadeantes e numa atitude que permita recuperar a confiança e a sensação de controle.

Também é importante explicar às famílias a origem dos mesmos, bem como advertir que sua eliminação completa nem sempre é possível. Em ocasiões, basta conformar-se com reduzir a frequência ou a intensidade dos sintomas, sempre dando prioridade ao bem-estar do paciente. 

Além disso, assim como é importante o que deve ser feito, também é valioso aquilo que deve ser evitado. Frequentemente os SPCD não constituem um risco ou perigo iminente para a pessoa ou sua família, e podem constituir uma forma de compensar a doença, como são as perguntas repetitivas. Em outras ocasiões são reações pessoais que devem ser respeitadas, por isso acompanhar ou respeitar a solidão pode ser a melhor atitude em certas ocasiões.

Indicaciones generales para el manejo de los síntomas psicológicos y conductuales de la demencia (SPCD)

Antes de expor os possíveis tratamentos para os SPCD, é importante mencionar algumas indicações gerais a ter em conta para o manejo desses sintomas:

• Alteração do pensamento: Ambiente familiar; evitar os desencadeantes; orientar ou distrair para outros temas; não discutir, brincar, reforçar nem aumentar o conteúdo do pensamento alterado.
• Ilusões e alucinações: Similar ao anterior.
• Agressividade: Respeitar os gostos pré-mórbidos, promover a autonomia e a privacidade, aproximar-se de frente, utilizar linguagem não verbal, avisar, explicar, negociar e reforçar a colaboração; evitar que o paciente se sinta com a dignidade diminuída (por exemplo: troca de fraldas sem tato, deixar a porta do banheiro aberta, falar na sua presença como se não existisse….). Diante de problemas concretos, aprofundar na história pessoal e fazer uma minuciosa análise dos desencadeantes (por exemplo: se no banho fosse o jato que provoca a irritação, resolveríamos interpondo a mão para suavizar o contato da água com a pele).
• Depressão: Identificar o possível desencadeante (internação em residência, morte do cônjuge, etc.) e modificá-lo na medida do possível (por exemplo: mudança de ala se o grande deterioro de outros residentes causa a depressão); luz um pouco mais intensa do que o habitual, espaços abertos e agradáveis, interação social, conversa, atividades prazerosas (passeios, jogos, etc.), lembrança de fatos passados prazerosos ou bem-sucedidos.
• Ansiedade: Redução de estímulos; explicações contínuas sobre o que ocorre; evitar situações novas; distrações; oferecer segurança de forma verbal e não verbal; em demência leve, reestruturação cognitiva (por exemplo: aprender a confiar no cuidador).
• Euforia: Não imitar nem reforçar o paciente, não trivializar; tentar colocá-lo no lugar dos outros; corrigir ou oferecer afeto de forma respeitosa.
• Apatia: Solicitação verbal ou física; imitação (atividades em grupo), modelagem; estímulos com movimento e componente afetivo (música, animais, etc.); propor ou persuadir para atividades de máximo prazer, sem possibilidade de erro; ajudar o cuidador a entender e aceitar o sintoma.
• Desinibição: Estudar possíveis desencadeantes (tirar a roupa pode dever-se ao calor ou a uma etiqueta que irrita o pescoço); atividade física, atividades lúdicas, contato social; respeito, humor, flexibilidade; não julgar, reforçar nem frivolizar; compreender a conduta no contexto da doença; ensinar aos outros a conviver com os sintomas; limitar a contenção à evitação de perdas de dignidade de todos os envolvidos.
• Irritabilidade: Reestruturação cognitiva em demência leve (aceitar as limitações, atividades alternativas e realistas, etc.); estudo e modificação ambiental (ruídos, entorno social, trato do cuidador, etc.).
• Hiperatividade motora: Calçado e espaços seguros, vigilância constante; caminhar ao seu lado e guiar; permitir a atividade, oferecer objetos para manipular; não tentar detê-lo.
• Vocalizações repetidas: Verificar as necessidades básicas com especial atenção ao isolamento social, à falta ou ao excesso de estímulos (p. ex., ruído) e à dor; reforçar os momentos de calma (tocá-lo, dar-lhe a mão, conversar sobre questões banais, etc.).
• Alteração do sono: Atividades, iluminação, dieta, sesta reduzida, atrasar a hora de deitar, evitar ruídos ou outros estímulos noturnos.
• Aumento do apetite: Reduzir ou evitar a exposição a alimentos ou substâncias.
• Diminuição do apetite: Alimentos e ambiente segundo o gosto pré-mórbido; reforçar culinarmente aromas, sabores e apresentação dos alimentos; higiene e revisão dentária, limpeza do tártaro lingual; ajuda gradual (começar com solicitação verbal); conversa durante a refeição.

Tratamento dos sintomas psicológicos e comportamentais da demência (SPCD)

Nesse sentido é importante ter claro como as famílias e os profissionais podem tratar esses sintomas.

Tratamento farmacológico dos SPDC

No caso dos tratamentos farmacológicos, às vezes eles são priorizados pela pressão dos familiares ou dos cuidadores profissionais diante do estresse gerado pelos problemas psicológicos e comportamentais da demência. Por isso, tende-se a oferecer algum fármaco como uma solução imediata para os mesmos.

Entretanto, esse tratamento deve estar enquadrado em uma série de considerações e princípios fundamentais. Em primeiro lugar, deve-se verificar que não exista contraindicação ou intolerância por parte do paciente e levar em conta os efeitos colaterais. Da mesma forma, é importante lembrar que certos sintomas psicológicos e comportamentais da demência (SPCD) têm um curso limitado, de modo que, com o tempo, podem desaparecer. Por esse motivo, é de vital importância:

• Pesar os riscos e benefícios; revisar regularmente la necesidad de su administración reduciendo las dosis progresivamente hasta verificar si siguen siendo útiles;
• así como personalizar el tratamiento a cada paciente en particular y las propias características de su comorbilidad física, tratamiento concomitantes y el perfil de efectos adversos.

Os tratamentos farmacológicos não devem ser considerados como primeira opção ou como única resposta no tratamento dos SPCD, sendo que primeiro devem ser esgotadas as estratégias gerais de intervenção ou o uso de terapias não farmacológicas para sua redução, proporcionando uma melhor qualidade de vida ao paciente.

Tratamento não farmacológico dos SPDC

As terapias não farmacológicas são definidas como uma intervenção não química, teoricamente sustentada, focalizada e replicável, realizada sobre o paciente ou o cuidador e potencialmente capaz de obter um benefício relevante. Representa um variado conjunto de estratégias e intervenções orientadas a estimular as capacidades cognitivas e funcionais, que além disso também ajudam a reduzir os SPCD.

Entre as terapias não farmacológicas mais frequentes estão:

• A estimulação cognitiva,
• atividades da vida diária,
• gerontoginástica,
• arteterapia,
• musicoterapia,
• intervenção comportamental,
• treinamento do cuidador profissional da pessoa com demência,
• educação do cuidador,
• terapia de validação,
• risoterapia,
• terapia com bonecos,
• estimulação sensorial Snoezelen.

Aunque existen muchas más y ciertamente se desarrollaran otras a futuro. Olazarán et al señalan, tras una revisión sistemática de la bibliografía disponible sobre las terapias no farmacológicas (TNFs) que “las TNFs pueden contribuir de forma realista y asequible a la mejora y administración de cuidados en la EATR (tanto de los enfermos como de los cuidadores). Al contrario de lo que sucede con los fármacos, las intervenciones no farmacológicas suelen ser de bajo coste, centrándose el gasto en recursos humanos, y no en el empleo de costosas tecnologías o fármacos” (Olazarán et al, 2010, p.171).

Las terapias no farmacológicas (TNFs) pueden estar orientadas al paciente, orientadas al cuidador y al cuidador profesional. “Las terapias complementarias basadas en Actividad Física y rehabilitación, estimulación cognitiva y la terapia ocupacional con música, animales y arte, aplicadas y mantenidas en el tiempo, son una alternativa, que bien combinadas o de forma aislada, son eficaces para prevenir, frenar y ralentizar los síntomas la enfermedad de Alzheimer, sobre todo en la fase inicial”” (Ruiz-Hernández et al, 2023, p.18).

Conclusão

Dessa forma, embora este artigo fique curto para manifestar todas as bondades das terapias não farmacológicas (TNF) na intervenção dos sintomas psicológicos e comportamentais da demência (SPCD), é possível afirmar que a satisfação das necessidades básicas do paciente, a adaptação do ambiente, a formação do cuidador, o aconselhamento e o apoio contínuo ao paciente são ferramentas poderosíssimas para prevenir seu aparecimento.

Uma vez que estes apareçam, a primeira resposta não deve ser a farmacológica, mas sim, ao contrário, identificar os sintomas primários ou desestabilizadores e intervir sobre eles.

Dessa forma, na vida real, o manejo dos sintomas psicológicos e comportamentais da demência depende em grande medida da capacidade e da vontade do cuidador e das instituições para colaborar com essas medidas ambientais, implementar programas de estimulação e empregar terapias não farmacológicas, fazendo uso dos fármacos dentro de um plano de cuidados desenhado, avaliado e personalizado por uma equipe multidisciplinar, assim se evitarão complicações indesejadas e, sobretudo, isso conduz a uma melhor qualidade de vida do paciente.

Bibliografia

• Fundación Alzheimer Catalunya. (2022, July 4). ¿Qué son los síntomas psicológicos y conductuales de las demencias? Alzheimer Catalunya. Acessado em 15 de outubro de 2024, de https://alzheimercatalunya.org/es/que-son-los-sintomas-psicologicos-y-conductuales-de-las-demencias/
• Olazarán, J. (2010). Eficacia de las terapias no farmacológicas en la enfermedad de Alzheimer: una revisión sistemática. Dement Geriatr Cogn Disord, 30(1), 161-178. DOI: 10.1159/000321458
• Olazarán-Rodríguez, J., & Agüera-Ortiz, L. F. (2012). Síntomas psicológicos y conductuales de la demencia: prevención, diagnóstico y tratamiento. Revista de neurología, 55(10), 598-608. https://mariawolff.org/wp-content/uploads/documentos/olazaran.pdf
• Pérez Romero, A. (2018). La importancia de los síntomas psicológicos y conductuales (SPCD) en la enfermedad de Alzheimer. Revista Neurología, 33(6), 378-384. Elsevier. DOI: 10.1016/j.nrl.2016.02.024
• Ruíz-Hernández M, Mur-Gomar R, Montejano-Lozoya R. Efectividad de las terapias no farmacológicas en personas con alzheimer: una revisión sistemática. Rev Esp Salud Pública. 2023; 97: 18 de octubre e202310086

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