Anosognosia: o que é, história e realidade neuropsicológica

O neuropsicólogo Eriz Badiola explica neste artigo o que é a anosognosia, com o que pode estar associada e que implicações tem no dia a dia.

A anosognosia costuma ser um aspecto que fica em segundo plano quando se fala de neuropsicologia. Portanto, por meio do presente artigo pretende-se explicar o que é, com o que pode estar associada e que implicações tem no dia a dia e na clínica.

O que é a anosognosia?

A anosognosia, neologismo proveniente das palavras gregas a (sem), nosos (doença) e gnosis (conhecimento), literalmente seria algo como “falta de conhecimento da doença”. Ou seja, a perspectiva sobre determinadas limitações (cognitivas, comportamentais, emocionais ou funcionais) da pessoa afetada difere da de outras pessoas ou dos resultados de testes objetivos.

Isto pode ocorrer como consequência de lesões cerebrais decorrentes de lesão cerebral adquirida ou doenças neurodegenerativas (Mograbi e Morris, 2018).

Esta dificuldade ao perceber limitações pode abranger vários aspectos: desde acreditar que pode ver quando sofre de cegueira cortical por danos no lobo occipital (síndrome de Antón-Babinski), até ignorar que se esquece da lista de compras, passando por realizar condutas que previamente não realizava e, mais uma vez, não ter consciência disso.

Da mesma forma, cabe indicar que a anosognosia pode ser parcial, sendo possível que o paciente esteja consciente de alguma alteração determinada, mas ignore as demais, ou que até minimize a relevância do problema.

História sobre a anosognosia

O descobrimento desta condição peculiar remonta a 1914, quando o neurologista franco-polaco Joseph Babinski (pode soar-vos também pelo sinal de Babinski, o reflexo plantar) estava a trabalhar com pacientes que tinham sofrido AVC no hemisfério direito e, em consequência disso, padeciam de uma hemiplegia esquerda. Na tradução do texto original para inglês de Langer e Levine (2014) comenta-se que quando a uma das pacientes se pedia que levantasse ambos os braços, ela levantava o braço direito sem problema e quando lhe tocava levantar o esquerdo ou não respondia ou dizia que o tinha levantado. Evidentemente, não o podia levantar, mas ela acreditava que o tinha feito.

Anosodiaforia

No artigo de 1914, o nosso querido Joseph cunhou o neologismo anosognosia, e além disso acrescentou outra palavra a este contexto: anosodiaforia (indiferença). Esta palavra foi usada para se referir à condição daqueles pacientes em que a hemiplegia estava presente, mas onde a importância da paralisia passava para segundo plano. Em outras palavras: após tomarem consciência da sua hemiplegia, dava-lhes completamente igual, não referiam qualquer mal-estar a esse respeito (Langer e Levine, 2014).

Ficavam muitos aspetos no ar e a partir daí surge um debate que se prolongou durante o século passado: a anosognosia realmente existe ou o paciente finge? Nega-a?

O debate entre anosognosia e negação do défice

O nosso protagonista acreditava na existência da anosognosia, embora não soubesse como prová-la. Para ele não fazia muito sentido que um paciente fingisse durante meses e meses que o seu braço funcionava perfeitamente.

Por outro lado, alguns autores propõem que a negação do défice é explicável pelo paradigma psicodinâmico, relacionando a falta de consciência com resistências ou mecanismos de defesa (Ramachandran, 1995; Sims, 2014). No entanto, as perspetivas neurocientíficas atuais colocam sobre a mesa o facto de que o uso de mecanismos de defesa deveria ser contextualizado em pacientes cuja anosognosia não depende de alterações neurocognitivas (Mograbi e Morris, 2018).

Atualmente, sabemos que a anosognosia é uma realidade em grande parte neuropsicológica e que determinadas lesões cerebrais podem conduzir a sofrer desta condição. Mais ainda, existem correlatos neuroanatómicos que nos aproximam da sua compreensão.

Bases neuroanatómicas da anosognosia e prevalência

Babinski aludia que a anosognosia poderia dever-se a lesões no hemisfério direito e que as alterações sensoriais poderiam influir na sua existência (de facto, os pacientes não reagiam a estímulos externos nessas extremidades).

Hoje em dia seria um erro determinar que uma lesão específica num local preciso pode ocasionar obrigatoriamente alterações neuropsicológicas concretas. No entanto, podemos falar que lesões em determinadas estruturas podem promover o aparecimento dessas alterações ou que lesões em diversas regiões estejam potencialmente associadas às mesmas.

Como referi anteriormente, a etiologia da anosognosia é variada, existindo uma incidência entre 10 e 18% em pacientes que sofreram acidentes cerebrovasculares e que cursam com hemiparesia, enquanto que se considera que até 81% das pessoas diagnosticadas com Alzheimer sofrem algum tipo de anosognosia e que 60% daquelas que cursam com comprometimento cognitivo leve também a experimentarão (Acharya e Sánchez-Manso, 2018).

No caso da anosognosia para hemiplegia, apesar de ser mais frequente em lesões unilaterais direitas ou bilaterais, a frequência de aparecimento da anosognosia é similar em pessoas com lesões (subcorticais e/ou corticais) temporais, parietais ou frontais. Contudo, a probabilidade de existência de anosognosia é maior naquelas pessoas que sofrem lesões tanto a nível frontal como parietal, em comparação com lesões noutras regiões cerebrais (Pia, Neppi-Modona, Ricci e Berti, 2004).

Anosognosia em comprometimento cognitivo leve

Numa revisão sistemática atual (Mondragón, Maurits e De Deyn, 2019) comenta-se que em pacientes com comprometimento cognitivo leve é habitual a associação entre a anosognosia e a redução da perfusão, além da atividade no lobo frontal e em estruturas da linha média.

Anosognosia na doença de Alzheimer

Além disso, no que respeita à anosognosia na doença de Alzheimer, nos estudos revistos observa-se menor perfusão, ativação e metabolismo nas estruturas da linha média cortical, detectando-se o mesmo fenómeno em estruturas parietotemporais, em estádios mais avançados da doença.

Implicações na avaliação e reabilitação neuropsicológica

Primeiro, na avaliação neuropsicológica é possível que, dada a anosognosia, o paciente questione o procedimento. “Para que me fazes tantas perguntas?” disse-me uma paciente que veio ser avaliada para iniciar reabilitação neuropsicológica após um ACV. A não colaboração durante a avaliação poderia dificultá-la e confrontar nem sempre seria uma solução (apesar de ser evidente, mais adiante explicarei o porquê). Por isso, e dado que a aparição da anosognosia é muito diversa, na hora de realizar a avaliação neuropsicológica devem adaptar-se os testes a administrar à situação individual e única do paciente. Portanto, ficaria ao critério do profissional como abordar a situação com as habilidades que for adquirindo na sua experiência.

Outra situação que pode ocorrer durante as sessões de reabilitação é que o paciente com problemas de memória (por exemplo, pessoas com Alzheimer) ignorem a existência de défices mnésticos, podendo haver maior probabilidade de anosognosia quanto mais avançado for o progresso da doença (Hanseew et al., 2019). O que acontece com a anosognosia associada aos problemas de memória nas pessoas que a sofrem (sobretudo da memória episódica) é que por mais que se confronte o paciente sobre a existência dessas dificuldades, isso não é produtivo, porque eles se sentirão pior e provavelmente na próxima sessão não se lembrarão do sucedido. Nesse sentido, recomendo a visualização de “¿Cuándo y cómo abordar la anosognosia?”, um vídeo onde se diferencia a abordagem para as pessoas com Alzheimer e para aquelas que sofrem DCA (Ruiz-Sánchez de León, 2020).

Por tudo isto, não devemos esquecer de informar e educar os familiares e cuidadores, para que tenham em conta a anosognosia, pois ela pode ser fonte de conflitos onde tanto o paciente como o familiar podem sentir-se mal. Neste contexto, dois pilares consideráveis para abordar esta situação são: compreensão e empatia. Tanto por parte dos familiares, como do neuropsicólogo clínico.

Em resumo, a anosognosia é uma fiel companheira da lesão cerebral adquirida e das doenças neurodegenerativas, que devemos ter em conta tanto na avaliação como na reabilitação neuropsicológica. O abordagem deve ser adaptada ao paciente e colocada a partir de uma perspetiva multidisciplinar. Ademais, deve incluir-se os próprios familiares e torná-los participantes no caminho para a melhoria da qualidade de vida das pessoas que queremos ajudar.

Bibliografia

• Acharya, A. B., e Sánchez-Manso, J. C. (2018). Anosognosia. StatPearls Publishing: Treasure Island (Florida).
• Hanseeuw, B. J., Scott, M. R., Sikkes, S. A., Properzi, M., Gatchel, J. R., Salmon, E., … e Alzheimer’s Disease Neuroimaging Initiative. (2020). Evolution of anosognosia in alzheimer’s disease and its relationship to amyloid. Annals of neurology, 87(2), 267-280.
• Langer, K. G., e Levine, D. N. (2014). Babinski, J. (1914). Contribution to the study of the mental disorders in hemiplegia of organic cerebral origin (anosognosia). Traduzido por K.G. Langer & D.N. Levine. Traduzido do original Contribution à l’Étude des Troubles Mentaux dans l’Hémiplégie Organique Cérébrale (Anosognosie). Cortex; a journal devoted to the study of the nervous system and behavior, 61, 5–8.
• Mondragón, J. D., Maurits, N. M., e De Deyn, P. P. (2019). Functional neural correlates of anosognosia in mild cognitive impairment and alzheimer’s disease: a systematic review. Neuropsychology review, 29(2), 139-165.
• Mograbi, D. C., e Morris, R. G. (2018). Anosognosia. Cortex; a journal devoted to the study of the nervous system and behavior, 103, 385-386.
• Pia, L., Neppi-Modona, M., Ricci, R., & Berti, A. (2004). The anatomy of anosognosia for hemiplegia: a meta-analysis. Cortex, 40(2), 367-377.
• Ruiz-Sánchez de León, J.M. [LOGICORTEX Neuropsicología]. (2020, 2 de setembro). Quando e como abordar a anosognosia? [Arquivo de vídeo]. Recuperado de https://www.youtube.com/watch?v=uJi7_v_CluM
• Ramachandran, V. S. (1995). Anosognosia in parietal lobe syndrome. Consciousness and cognition, 4(1), 22-51.
• Sims, A. (2014). Anosognosia and the very idea of psychodynamic neuroscience (No. Ph. D.). Deakin University.

Mais Bibliografia Recomendada

• Orfei, M. D., Caltagirone, C., e Spalletta, G. (2009). The evaluation of anosognosia in stroke patients. Cerebrovascular diseases, 27(3), 280-289.
• Starkstein, S. E. (2014). Anosognosia in Alzheimer’s disease: diagnosis, frequency, mechanism and clinical correlates. Cortex, 61, 64-73.

Se você gostou deste artigo sobre a anosognosia, talvez também se interesse por estas outras postagens: