Что такое социальное функционирование при шизофрении?

Способность участвовать в межличностных взаимодействиях: ведение беседы, разрешение конфликтов и ассертивность. При шизофрении часто наблюдаются дефициты этих навыков, что снижает качество жизни; поэтому тренинг социальных навыков рекомендован в клинических руководствах.

Как работают бихевиоральные программы EHS?

Систематическая тренировка социально эффективного поведения на основе теорий модификации поведения и социального научения. Цель — отработать конкретные навыки общения и реакции в повседневных межличностных ситуациях.

Насколько эффективны бихевиоральные программы EHS при шизофрении?

Метaанализы показывают умеренные или ограниченные эффекты; обзоры, включая Cochrane, отмечают неясную превосходство над обычной помощью и трудности с генерализацией результатов на повседневную жизнь.

Что включает тренировка социальной когниции (SCIT)?

Тренировка ToM, распознавания эмоций и атрибутивных стилей. Доказательная база показывает вариабельные эффекты: сильнее для распознавания эмоций, слабее для теории разума и незначительные изменения в социальном восприятии.

Что такое MOSST и чем оно отличается от традиционных EHS?

MOSST объединяет тренинг социальных навыков и метакогнитивную работу, направленную на понимание собственных и чужих ментальных состояний и развитие саморефлексии, что должно улучшать адаптивность в реальных социальных контекстах.

Какие клинические рекомендации и требования для применения MOSST?

РКИ показывают превосходство MOSST: устойчивые улучшения контактов и снижение агрессии. Протокол — 16 сессий по 90 минут в группах (5–10 чел.). При выраженных нейрокогнитивных нарушениях необходима предварительная нейрокогнитивная реабилитация.

Социальное функционирование при шизофрении: что помогает

Клинический психолог и преподаватель нейропсихологии Фелис Инчаусти рассказывает в этой статье о социальном функционировании при шизофрении и о лечении, направленном на улучшение межличностного функционирования при этом психическом расстройстве.

Межличностные трудности широко описаны у людей с расстройствами психотического спектра и, в частности, являются одной из основных характеристик шизофрении. К наиболее частым социальным дефицитам относятся, например, проблемы с беглым поддержанием разговора, разрешением конфликтов или уверенным поведением с родственниками, друзьями или членами сообщества. Эти ограничения, сильно снижающие жизнедеятельность, делают тренинг социальных навыков (ТСН) неотъемлемой частью лечения таких людей; кроме того, ТСН рекомендуется во многих клинических руководствах по шизофрении.

Лечение, направленное на улучшение межличностного функционирования при шизофрении

Современные методы улучшения межличностного функционирования при шизофрении можно разделить на две большие группы: основанные на бихевиоризме и основанные на тренировке социального познания.

Методы, основанные на бихевиоризме

Общая цель первой группы методов — улучшить социальное функционирование пациентов с помощью систематической тренировки социально эффективного поведения в соответствии с теориями модификации поведения и социального научения.

Ряд исследований подтверждает эффективность таких вмешательств для улучшения социального функционирования пациентов с шизофренией и даже для уменьшения психотических симптомов, рецидивов и госпитализаций. Однако более поздние данные показали, что их эффект и способность к обобщению значительно ограниченнее, чем считалось.

Например, метаанализ Pilling et al. [1] не выявил значимой пользы в клинических исследованиях, использовавших поведенческие программы ТСН. Аналогично Kurtz и Mueser [2] показали, что эти методы оказывают лишь умеренное влияние на психосоциальное функционирование (d = 0.52) и небольшое — на снижение числа рецидивов (d = 0.23). В том же ключе недавний обзор Кокрейновского сотрудничества [3] пришёл к выводу, что пока неясно, дают ли современные программы ТСН лучшие результаты, чем обычная помощь.

Методы, основанные на тренировке социального познания

Вторая группа методов сосредоточена на тренировке различных областей социального познания с целью улучшить межличностное функционирование пациентов с шизофренией. Термин «социальное познание» обозначает различные нейрокогнитивные навыки, лежащие в основе социального взаимодействия. Наибольший интерес в области шизофрении вызывают теория разума (ToM), распознавание эмоций и атрибутивные стили.

Очень известный метод такого рода — тренинг социального познания и взаимодействия (Social Cognition and Interaction Training, SCIT)[4]. Имеются данные, подтверждающие эффективность SCIT у пациентов с шизофренией, а также других похожих программ со специальными модулями для улучшения распознавания эмоций по лицу, ToM или атрибутивного стиля. Тем не менее Kurtz и Richardson [5] установили, что такие программы неравномерно влияют на социальное познание. В частности, их влияние на распознавание эмоций по лицу оказалось умеренным или высоким (идентификация, d = 0.71, и различение, d = 1.01). Однако их влияние на ToM ниже (d = 0.46), а на социальное восприятие, атрибутивный стиль и позитивные и негативные симптомы шизофрении оно отсутствует.

Клинический уровень

На клиническом уровне также ставится под сомнение использование в таких программах компьютеризированных заданий для межличностной тренировки. Логично предположить, что для эффективного улучшения психических навыков, придающих смысл социальному взаимодействию, их необходимо практиковать в реальных межличностных ситуациях, похожих на те, с которыми пациенты сталкиваются в повседневной жизни.

Теоретический уровень

С другой стороны, на теоретическом уровне также есть многочисленные данные о том, что социальные дефициты при шизофрении связаны более устойчиво с трудностями понимания и интеграции собственных психических состояний и состояний других людей в межличностных ситуациях с высокой эмоциональной нагрузкой, а не столько с изолированными нейрокогнитивными дефицитами.

ТСН, ориентированный на метакогницию

В свете этих данных Ottavi et al. [6] разработали новую программу лечения, объединяющую ТСН и метакогнитивную тренировку для усиления влияния на социальное функционирование пациентов с шизофренией: тренинг социальных навыков, ориентированный на метакогницию, или по-английски Metacognition-Oriented Social Skills Training (MOSST).

Социальные навыки, тренируемые в MOSST, похожи на навыки других традиционных программ ТСН. Однако этот метод специально направлен на развитие метакогниции участников, а именно на правильное понимание ими динамики и психических процессов, лежащих в основе социальных ситуаций.

В этом смысле MOSST предлагает уникальный подход к развитию навыков саморефлексии, то есть к формированию всё более сложных мысленных представлений о себе как о личности с собственными мыслями, эмоциями и желаниями, которые, в свою очередь, мотивируют собственное социальное поведение и поведение других.

Цель — чтобы участники поняли, что их мысли, чувства или желания являются субъективными переживаниями, отличными от переживаний других, и что их внутренние ожидания не обязательно напрямую влияют на реальность. Более подробное описание MOSST можно найти в Inchausti et al [7] или по ссылке здесь.

Недавнее клиническое исследование, опубликованное нашей командой в Schizophrenia Bulletin, ведущем научном журнале по шизофрении и связанным с ней расстройствам [8, 9] (доступно по ссылке здесь), продемонстрировало превосходство таких вмешательств над методами, основанными только на систематической тренировке желательного социального поведения.

Результаты исследования

Результаты исследования говорят о том, что включение систематической тренировки метакогнитивных навыков даёт более выраженные и устойчивые улучшения (прогресс значимо сохраняется через 6 месяцев после окончания лечения) в количестве и качестве межличностных контактов, а также значимое снижение частоты деструктивного и/или агрессивного социального поведения у этих пациентов.

Клиническое значение

При условии воспроизведения эти результаты имеют важное клиническое значение. Во-первых, программа относительно короткая (16 еженедельных занятий по 90 минут), проводится в групповом формате с 5–10 участниками в группе, что делает её достаточно экономически эффективной, стандартизированной по руководству и дающей устойчивые во времени улучшения психосоциального функционирования людей с шизофренией.

Однако из-за метакогнитивной направленности MOSST важно подчеркнуть, что участникам с наибольшими нейрокогнитивными трудностями (например, с вниманием, памятью или скоростью обработки информации) потребуется предварительная нейрокогнитивная реабилитация, например с помощью таких платформ, как NeuronUP, чтобы лечение было полностью эффективным. В этом смысле нейрокогнитивное функционирование таких пациентов — важнейшее предварительное условие для того, чтобы вмешательства вроде MOSST были действительно полезными.

Литература

Pilling S, Bebbington P, Kuipers E, Garety P, Geddes J, Martindale B, Orbach G, Morgan C: Psychological treatments in schizophrenia: II. Meta-analyses of randomized controlled trials of social skills training and cognitive remediation. Psychol Med 2002, 32(5):783-791.
Kurtz MM, Mueser KT: A meta-analysis of controlled research on social skills training for schizophrenia. J Consult Clin Psychol 2008, 76(3):491-504.
Almerie MQ, Okba Al Marhi M, Jawoosh M, Alsabbagh M, Matar HE, Maayan N, Bergman H: Social skills programmes for schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev 2015(6):Cd009006.
Penn DL, Roberts DL, Combs D, Sterne A: Best practices: The development of the Social Cognition and Interaction Training program for schizophrenia spectrum disorders. Psychiatr Serv 2007, 58(4):449-451.
Kurtz MM, Richardson CL: Social cognitive training for schizophrenia: a meta-analytic investigation of controlled research. Schizophr Bull2012, 38(5):1092-1104.
Ottavi P, Pasinetti M, Popolo R, Salvatore G, Lysaker PH, Dimaggio G: Metacognition-Oriented Social Skills Training. In: Social Cognition and Metacognition in Schizophrenia. edn. Edited by Lysaker P, Dimaggio G, Brüne M. San Diego: Academic Press; 2014b: 285-300.
Inchausti F, Garcia-Poveda NV, Prado-Abril J, Ortuño-Sierra J, Gainza-Tejedor I: Entrenamiento en habilidades sociales orientado a la Metacognición (MOSST): Marco teórico, metodología de trabajo y descripción del tratamiento para pacientes con esquizofrenia. Pap Psicol2017, 38(3):204-215.
Inchausti F, García-Poveda NV, Ballesteros-Prados A, Fonseca-Pedrero E, Ortuño-Sierra J, Sánchez-Reales S, Prado-Abril J, Aldaz-Armendáriz JA, Mole J: A pilot study on feasibility, acceptance and effectiveness of metacognitive-oriented social skills training in schizophrenia. BMC Psychiatry 2017, 17:217.
Inchausti F, García-Poveda NV, Ballesteros-Prados A, Ortuño-Sierra J, Sánchez-Reales S, Prado-Abril J, Aldaz-Armendáriz JA, Mole J, Dimaggio G, Ottavi P et al: The Effects of Metacognition-Oriented Social Skills Training on Psychosocial Outcome in Schizophrenia-Spectrum Disorders: A Randomized Controlled Trial. Schizophr Bull2017, in press.