Социальное функционирование при шизофрении

Клинический психолог и профессор нейропсихологии Фелис Инчаусти в этой статье объясняет социальное функционирование при шизофрении и рассказывает о лечении для улучшения межличностного функционирования при этом психическом расстройстве.

Межличностные трудности широко описаны у лиц с психотическим спектром расстройств и, в частности, являются одной из ключевых характеристик шизофрении. К наиболее распространенным социальным дефицитам относятся, например, проблемы с ведением непринужденных бесед, умением решать конфликты или действовать ассертивно с родственниками, друзьями или членами сообщества. Эти крайне ограничивающие способности ограничения делают тренинг социальных навыков (ТСН) важнейшей частью лечения таких пациентов, и кроме того, ТСН рекомендован во многих клинических руководствах по шизофрении.

Лечение для улучшения межличностного функционирования при шизофрении

Современные методы лечения для улучшения межличностного функционирования при шизофрении можно разделить на две большие группы: поведенческие подходы и подходы, основанные на тренировке социальной когниции.

Поведенческие методы лечения

Общая цель первой группы методов лечения — улучшить социальное функционирование пациентов посредством систематической тренировки социально эффективных поведенческих реакций, следуя теориям модификации поведения и социального научения.

Некоторые исследования подтверждают эффективность такого типа вмешательств для улучшения социального функционирования у пациентов с шизофренией, а также для снижения психотических симптомов, рецидивов и госпитализаций. Однако более поздние данные указывают на то, что их эффекты и способность к генерализации значительно более ограничены, чем считалось ранее.

Например, метаанализ Пиллинг и соавт. [1] не выявил существенных преимуществ в клинических испытаниях, использующих поведенческие программы ТСН. Аналогично, Кёрц и Мюзер [2] показали, что эти методы дают лишь умеренный эффект на психосоциальное функционирование (d = 0,52) и небольшой — на снижение рецидивов (d = 0,23). В этом направлении недавний обзор Кокрейновского сотрудничества [3] заключил, что пока не ясно, превосходят ли существующие программы ТСН стандартный уход.

Методы лечения, основанные на тренировке социальной когниции

Вторая группа методов лечения сосредоточена на тренировке различных аспектов социальной когниции с целью улучшения межличностного функционирования пациентов с шизофренией. Понятие социальной когниции относится к различным нейрокогнитивным навыкам, лежащим в основе социальных взаимодействий. Наибольший интерес в рамках исследований шизофрении вызвали навыки теории разума (ToM), распознавания эмоций и атрибуционные стили.

Одним из хорошо известных методов такого рода является Social Cognition and Interaction Training (SCIT)[4]. Имеются данные, подтверждающие эффективность SCIT у пациентов с шизофренией, а также других аналогичных программ, включающих специальные модули для улучшения распознавания эмоциональных выражений на лице, ToM или атрибуционного стиля. Тем не менее Кёрц и Ричардсон [5] обнаружили, что такие программы оказывают неравномерное влияние на социальную когницию. В частности, их эффекты на распознавание эмоций на лице варьируются от умеренных до высоких (идентификация, d = 0,71 и дискриминация, d = 1,01). Однако их воздействие на ToM менее существенно (d = 0,46), а на социальное восприятие, атрибуционный стиль и позитивные и негативные симптомы шизофрении — отсутствует.

Клинический уровень

На клиническом уровне также ставится под вопрос использование этих программ для компьютеризированных заданий по межличностному тренингу. Кажется логичным предположить, что для эффективного улучшения ментальных навыков, придающих смысл социальным взаимодействиям, необходимо практиковать их в реальных межличностных контекстах, аналогичных тем, в которых пациенты находятся ежедневно.

Теоретический уровень

С теоретической точки зрения также имеется обширная доказательная база, указывающая на то, что социальные дефициты при шизофрении более тесно связаны с трудностями понимания и интеграции собственных и чужих ментальных состояний в межличностных ситуациях с высоким эмоциональным содержанием, нежели с изолированными нейрокогнитивными дефицитами.

ТСН, ориентированный на метакогницию

Учитывая эти данные, Оттави и соавт. [6] разработали новую программу лечения, объединяющую ТСН и метакогнитивный тренинг для усиления воздействия на социальное функционирование пациентов с шизофренией: ТСН, ориентированный на метакогницию, или по-английски Metacognition-Oriented Social Skills Training (MOSST).

Социальные навыки, отрабатываемые в MOSST, схожи с навыками в других традиционных программах ТСН. Однако данное лечение специально сосредоточено на развитии метакогниции участников, а именно на том, чтобы они правильно понимали динамику и ментальные процессы, лежащие в основе социальных контекстов.

В этом смысле MOSST предлагает уникальный подход к развитию навыков самоотражения, то есть к формированию все более сложных ментальных представлений о себе как о личности со своими собственными мыслями, эмоциями и желаниями, которые, в свою очередь, мотивируют собственное социальное поведение и поведение других.

Суть в том, чтобы участники поняли, что их мысли, чувства или желания — это субъективные переживания, отличные от переживаний других, и что их внутренние ожидания не обязательно напрямую влияют на реальность. Подробное описание MOSST можно найти в статье Инчаусти и соавт. [7] или, перейдя по ссылке здесь.

Недавнее клиническое исследование, опубликованное нашей командой в Schizophrenia Bulletin, ведущем научном журнале по шизофрении и сопутствующим расстройствам [8, 9] (доступно по ссылке здесь), продемонстрировало превосходство этого типа вмешательств по сравнению с теми, что основаны исключительно на систематическом обучении желаемым социальным действиям.

Результаты исследования

Результаты этого исследования показывают, что включение систематического тренинга метакогнитивных навыков обеспечивает более выраженные и продолжительные улучшения (достижения сохраняются в значительной степени через 6 месяцев после завершения лечения) в числе и качестве межличностных контактов, а также значительное снижение частоты дезорганизующих и/или агрессивных социальных проявлений у этих пациентов.

Клинические последствия

При подтверждении эти результаты имеют важные клинические последствия. Во-первых, программа относительно короткая (16 сеансов по 90 минут раз в неделю) в групповой форме с 5–10 участниками в группе, что делает ее достаточно экономичной, стандартизированной и обеспечивающей длительные улучшения психосоциального функционирования лиц с шизофренией.

Однако из-за метакогнитивного акцента MOSST важно подчеркнуть, что участники с более выраженными нейрокогнитивными затруднениями (например, во внимании, памяти или скорости обработки) требуют предварительной нейрокогнитивной реабилитации, например, с такими платформами, как NeuronUP, чтобы лечение было полностью эффективным. В этом смысле нейрокогнитивное функционирование таких пациентов является ключевым предварительным условием, чтобы вмешательства, подобные MOSST, были действительно полезными.

Ссылки

• Pilling S, Bebbington P, Kuipers E, Garety P, Geddes J, Martindale B, Orbach G, Morgan C: Psychological treatments in schizophrenia: II. Meta-analyses of randomized controlled trials of social skills training and cognitive remediation. Psychol Med 2002, 32(5):783-791.
• Kurtz MM, Mueser KT: A meta-analysis of controlled research on social skills training for schizophrenia. J Consult Clin Psychol 2008, 76(3):491-504.
• Almerie MQ, Okba Al Marhi M, Jawoosh M, Alsabbagh M, Matar HE, Maayan N, Bergman H: Social skills programmes for schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev 2015(6):Cd009006.
• Penn DL, Roberts DL, Combs D, Sterne A: Best practices: The development of the Social Cognition and Interaction Training program for schizophrenia spectrum disorders. Psychiatr Serv 2007, 58(4):449-451.
• Kurtz MM, Richardson CL: Social cognitive training for schizophrenia: a meta-analytic investigation of controlled research. Schizophr Bull2012, 38(5):1092-1104.
• Ottavi P, Pasinetti M, Popolo R, Salvatore G, Lysaker PH, Dimaggio G: Metacognition-Oriented Social Skills Training. In: Social Cognition and Metacognition in Schizophrenia. edn. Edited by Lysaker P, Dimaggio G, Brüne M. San Diego: Academic Press; 2014b: 285-300.
• Inchausti F, Garcia-Poveda NV, Prado-Abril J, Ortuño-Sierra J, Gainza-Tejedor I: Entrenamiento en habilidades sociales orientado a la Metacognición (MOSST): Marco teórico, metodología de trabajo y descripción del tratamiento para pacientes con esquizofrenia. Pap Psicol2017, 38(3):204-215.
• Inchausti F, García-Poveda NV, Ballesteros-Prados A, Fonseca-Pedrero E, Ortuño-Sierra J, Sánchez-Reales S, Prado-Abril J, Aldaz-Armendáriz JA, Mole J: A pilot study on feasibility, acceptance and effectiveness of metacognitive-oriented social skills training in schizophrenia. BMC Psychiatry 2017, 17:217.
• Inchausti F, García-Poveda NV, Ballesteros-Prados A, Ortuño-Sierra J, Sánchez-Reales S, Prado-Abril J, Aldaz-Armendáriz JA, Mole J, Dimaggio G, Ottavi P et al: The Effects of Metacognition-Oriented Social Skills Training on Psychosocial Outcome in Schizophrenia-Spectrum Disorders: A Randomized Controlled Trial. Schizophr Bull2017, in press.

Если вам понравилась эта статья о социальном функционировании при шизофрении, возможно, вас заинтересуют следующие материалы:

Эта статья была переведена, ссылка на оригинальную статью на испанском:
El funcionamiento social en la esquizofrenia