Что такое социальное функционирование при шизофрении?

Способность участвовать в межличностных взаимодействиях: ведение беседы, разрешение конфликтов и ассертивность. При шизофрении часто наблюдаются дефициты этих навыков, что снижает качество жизни; поэтому тренинг социальных навыков рекомендован в клинических руководствах.

Как работают бихевиоральные программы EHS?

Систематическая тренировка социально эффективного поведения на основе теорий модификации поведения и социального научения. Цель — отработать конкретные навыки общения и реакции в повседневных межличностных ситуациях.

Насколько эффективны бихевиоральные программы EHS при шизофрении?

Метaанализы показывают умеренные или ограниченные эффекты; обзоры, включая Cochrane, отмечают неясную превосходство над обычной помощью и трудности с генерализацией результатов на повседневную жизнь.

Что включает тренировка социальной когниции (SCIT)?

Тренировка ToM, распознавания эмоций и атрибутивных стилей. Доказательная база показывает вариабельные эффекты: сильнее для распознавания эмоций, слабее для теории разума и незначительные изменения в социальном восприятии.

Что такое MOSST и чем оно отличается от традиционных EHS?

MOSST объединяет тренинг социальных навыков и метакогнитивную работу, направленную на понимание собственных и чужих ментальных состояний и развитие саморефлексии, что должно улучшать адаптивность в реальных социальных контекстах.

Какие клинические рекомендации и требования для применения MOSST?

РКИ показывают превосходство MOSST: устойчивые улучшения контактов и снижение агрессии. Протокол — 16 сессий по 90 минут в группах (5–10 чел.). При выраженных нейрокогнитивных нарушениях необходима предварительная нейрокогнитивная реабилитация.

Социальное функционирование при шизофрении

Клинический психолог и профессор нейропсихологии Фелиз Инчаусти в этой статье объясняет социальное функционирование при шизофрении и рассказывает о лечении, направленном на улучшение межличностного взаимодействия при этом психическом расстройстве.

Межличностные трудности широко описаны у лиц с расстройствами психотического спектра и, в частности, являются основной характеристикой шизофрении. Среди наиболее частых социальных дефицитов, например, отмечаются проблемы с ведением плавной беседы, разрешением конфликтов или с ассертивным поведением по отношению к родственникам, друзьям или членам сообщества. Эти ограничения, сильно снижающие жизнедеятельность, делают тренинг социальных навыков (EHS) неотъемлемой частью лечения таких пациентов, кроме того, EHS рекомендован в многочисленных клинических руководствах по шизофрении.

Лечение для улучшения межличностного функционирования при шизофрении

Современные методы лечения, направленные на улучшение межличностного функционирования при шизофрении, можно разделить на две большие группы: производные от бихевиоризма и основанные на тренировке социальной когниции.

Лечения, производные от бихевиоризма

Общая цель первой группы методов лечения — улучшить социальное функционирование пациентов посредством систематической тренировки социально эффективных видов поведения, опираясь на теории модификации поведения и социального научения.

Некоторые исследования подтверждают эффективность такого рода вмешательств для улучшения социального функционирования пациентов с шизофренией, а также в некоторых случаях для снижения психотических симптомов, числа рецидивов и госпитализаций. Тем не менее, более недавние данные указывают на то, что их эффекты и способность к генерализации гораздо более ограничены, чем считалось ранее.

Например, метаанализ Пиллинг и соавт. [1] не обнаружил значимой пользы в клинических испытаниях, использующих бихевиоральные программы EHS. Аналогично, Кёрц и Мюзер [2] показали, что эти методы имеют лишь умеренный эффект на психосоциальное функционирование (d = 0.52) и небольшой эффект на снижение рецидивов (d = 0.23). В этом же направлении недавний обзор Cochrane [3] пришел к заключению, что пока не ясно, дают ли существующие программы EHS результаты, превосходящие обычную помощь.

Лечения, основанные на тренировке социальной когниции

Вторую группу методов лечения сосредоточили на тренировке различных аспектов социальной когниции с целью улучшения межличностного функционирования пациентов с шизофренией. Понятие социальной когниции относится к различным нейрокогнитивным навыкам, лежащим в основе социальных взаимодействий. Наибольший интерес в области шизофрении вызывают навыки теории разума (ToM), распознавания эмоций и стили атрибуции.

Одно из хорошо известных лечений этого типа — Тренинг социальной когниции и взаимодействия (SCIT)[4]. Существуют данные, демонстрирующие эффективность SCIT у пациентов с шизофренией, а также других подобных программ, включающих специальные модули для улучшения распознавания лицевых эмоций, ToM или стиля атрибуции. Несмотря на это, Кёрц и Ричардсон [5] обнаружили, что такого рода программы оказывают неоднородное влияние на социальную когницию. В частности, показано, что их эффекты на распознавание лицевых эмоций варьируют от умеренных до высоких (идентификация, d = 0.71 и дискриминация, d = 1.01). Однако их влияние на ToM ниже (d = 0.46), и отсутствует эффект на социальное восприятие, стиль атрибуции и позитивные и негативные симптомы шизофрении.

Клинический уровень

На клиническом уровне также подвергалось критике использование компьютеризированных задач для межличностной тренировки в подобных программах. Логично предположить, что для эффективного улучшения ментальных навыков, придающих смысл социальным взаимодействиям, необходимо практиковать их в реальных межличностных контекстах, сходных с теми, в которых пациенты живут каждый день.

Теоретический уровень

С другой стороны, на теоретическом уровне также существует множество данных, указывающих на то, что социальные дефициты при шизофрении более последовательно связаны с трудностями в понимании и интеграции собственных и чужих ментальных состояний в межличностных ситуациях с высоким эмоциональным содержанием, а не столько с изолированными нейрокогнитивными дефицитами.

EHS, ориентированный на метакогницию

В свете этих данных Оттави и соавт. [6] разработали новую программу лечения, которая интегрирует EHS и метакогнитивную тренировку с целью повысить эффект на социальное функционирование пациентов с шизофренией: EHS, ориентированный на метакогницию, или по-английски, Metacognition-Oriented Social Skills Training (MOSST).

Социальные навыки, отрабатываемые в MOSST, похожи на навыки в других традиционных программах EHS. Однако это лечение специально направлено на продвижение метакогниции участников, а именно на то, чтобы они правильно понимали динамику и ментальные процессы, лежащие в основе социальных контекстов.

В этом смысле MOSST предлагает уникальный подход к развитию навыков саморефлексии, то есть к формированию все более сложных ментальных представлений о себе как о личности с собственными мыслями, эмоциями и желаниями, которые, в свою очередь, мотивируют собственное социальное поведение и поведение других.

Цель состоит в том, чтобы участники поняли, что их мысли, чувства или желания являются субъективным опытом, отличным от опыта других людей, и что их внутренние ожидания не обязательно прямо влияют на реальность. Более подробное описание MOSST можно найти в Inchausti et al [7] или, нажав здесь.

Недавнее клиническое испытание, опубликованное нашей командой в Schizophrenia Bulletin, ведущем научном журнале по шизофрении и близким расстройствам[8, 9] (доступно, нажав здесь), продемонстрировало превосходство такого рода вмешательств по сравнению с теми, которые основаны исключительно на систематической тренировке желательного социального поведения.

Результаты испытания

Результаты этого исследования предполагают, что включение систематической тренировки метакогнитивных навыков обеспечивает более значимые и длительные улучшения (прогресс сохраняется достоверно через 6 месяцев после окончания лечения) в количестве и качестве межличностных контактов, а также приводит к значительному снижению частоты дезадаптивных и/или агрессивных социальных проявлений у этих пациентов.

Клинические последствия

При подтверждении эти результаты имеют важные клинические последствия. Во-первых, речь идет о программе относительно короткой продолжительности (16 сессий по 90 минут с недельной частотой), в групповой форме с 5–10 участниками в группе, что делает ее достаточно рентабельной, стандартизированной и обеспечивающей устойчивые во времени улучшения в психосоциальном функционировании людей с шизофренией.

Однако из-за метакогнитивного акцента MOSST важно подчеркнуть, что участникам с выраженными нейрокогнитивными трудностями (напр., в внимании, памяти или скорости обработки) потребуется предварительная нейрокогнитивная реабилитация, например с использованием таких платформ, как NeuronUP, чтобы лечение было полностью эффективным. В этом смысле нейрокогнитивное функционирование этих пациентов является предварительно важным аспектом для того, чтобы вмешательства, такие как MOSST, были действительно полезны.

Referencias

Pilling S, Bebbington P, Kuipers E, Garety P, Geddes J, Martindale B, Orbach G, Morgan C: Psychological treatments in schizophrenia: II. Meta-analyses of randomized controlled trials of social skills training and cognitive remediation. Psychol Med 2002, 32(5):783-791.
Kurtz MM, Mueser KT: A meta-analysis of controlled research on social skills training for schizophrenia. J Consult Clin Psychol 2008, 76(3):491-504.
Almerie MQ, Okba Al Marhi M, Jawoosh M, Alsabbagh M, Matar HE, Maayan N, Bergman H: Social skills programmes for schizophrenia. Cochrane Database Syst Rev 2015(6):Cd009006.
Penn DL, Roberts DL, Combs D, Sterne A: Best practices: The development of the Social Cognition and Interaction Training program for schizophrenia spectrum disorders. Psychiatr Serv 2007, 58(4):449-451.
Kurtz MM, Richardson CL: Social cognitive training for schizophrenia: a meta-analytic investigation of controlled research. Schizophr Bull2012, 38(5):1092-1104.
Ottavi P, Pasinetti M, Popolo R, Salvatore G, Lysaker PH, Dimaggio G: Metacognition-Oriented Social Skills Training. In: Social Cognition and Metacognition in Schizophrenia. edn. Edited by Lysaker P, Dimaggio G, Brüne M. San Diego: Academic Press; 2014b: 285-300.
Inchausti F, Garcia-Poveda NV, Prado-Abril J, Ortuño-Sierra J, Gainza-Tejedor I: Entrenamiento en habilidades sociales orientado a la Metacognición (MOSST): Marco teórico, metodología de trabajo y descripción del tratamiento para pacientes con esquizofrenia. Pap Psicol2017, 38(3):204-215.
Inchausti F, García-Poveda NV, Ballesteros-Prados A, Fonseca-Pedrero E, Ortuño-Sierra J, Sánchez-Reales S, Prado-Abril J, Aldaz-Armendáriz JA, Mole J: A pilot study on feasibility, acceptance and effectiveness of metacognitive-oriented social skills training in schizophrenia. BMC Psychiatry 2017, 17:217.
Inchausti F, García-Poveda NV, Ballesteros-Prados A, Ortuño-Sierra J, Sánchez-Reales S, Prado-Abril J, Aldaz-Armendáriz JA, Mole J, Dimaggio G, Ottavi P et al: The Effects of Metacognition-Oriented Social Skills Training on Psychosocial Outcome in Schizophrenia-Spectrum Disorders: A Randomized Controlled Trial. Schizophr Bull2017, in press.