Черепно-мозговая травма и её нейропсихологическая реабилитация в исполнительных функциях

Специалист по нейропсихологии Мария Тереса в этой статье объясняет что такое черепно-мозговая травма и её нейропсихологическая реабилитация в сфере исполнительных функций.

Что такое черепно-мозговые травмы (ЧМТ)?

Оно определяется как нарушение функционирования мозга, вызванное внешней силой (Menon, Schwab, Wright y Maas, 2010).

Черепно-мозговые травмы (ЧМТ) являются критической проблемой общественного здравоохранения как из-за высокого уровня смертности, так и из-за инвалидности у пациентов, переживших травму, проявляющейся на уровне:

Когнитивной, эмоциональной, семейной, социальной и трудовой.

Которые влияют на их качество жизни (Arango-Lasprilla, Quijano y Cuervo, 2010; Corrigan, Selassie y Orman, 2010; García-Rudolph y Gibert, 2015; Park et al., 2015; Santana et al., 2015).

В нейропсихологии разработка программ реабилитации осуществляется с когнитивного подхода, поскольку считается, что улучшение умственных способностей пациентов с черепно-мозговой травмой напрямую влияет на их функциональность.

Типы черепно-мозговых травм (ЧМТ):

Открытые черепно-мозговые травмы

Открытые черепно-мозговые травмы возникают, когда происходит перелом или прободение черепного свода, приводящее к ранению мозговой ткани и обнажению или контакту мозговой массы с воздухом.

Закрытые черепно-мозговые травмы

Закрытые черепно-мозговые травмы затрагивают только мозговую ткань (León-Carrión, 1995).

Оба типа травм обычно включают как очаговые, так и диффузные повреждения в результате полученного удара. Первое соответствует повреждению, возникшему в месте мозга, подвергшемся удару. Второе — это повреждение, которое не занимает чётко определённый объём внутри внутричерепного пространства, но которое, как и очаговое, вызывает неврологические последствия (González, Pueyo y Serra, 2004).

Как правило, очаговые повреждения характеризуются нарушениями в работе лобной и височной долей, поскольку это наиболее уязвимые области при закрытых TCE; при открытых — всё будет зависеть от места повреждения черепной кости. В свою очередь диффузные повреждения часто приводят к утрате сложных когнитивных функций, таких как скорость обработки, концентрация и общая когнитивная эффективность (Kolb y Whishaw, 2014).

Тяжесть черепно-мозговой травмы

Тяжесть черепно-мозговой травмы обычно классифицируется на три уровня в зависимости от времени, в течение которого человек находится без сознания или испытывает посттравматическую амнезию:

легкая, умеренная, тяжелая.

Шкала комы Глазго (GCS)

Стандартная мера для определения уровня тяжести TCE известна как Шкала комы Глазго (GCS). Она оценивает три независимых параметра, с помощью которых определяет способность пациента к осознанному реагированию:

• Вербальная реакция
• Двигательная реакция
• Открытие глаз

Оценки

Чем выше оценка, тем лучше уровень сознания пациента (Hoffmann et al., 2012; Muñana-Rodríguez y Ramírez-Elías, 2013; Santa Cruz y Herrera, 2006; Poca, 2006):

• Оценки 14-15: соответствуют легкой черепно-мозговой травме,
• оценки 9-13: умеренная,
• оценки меньше или равные 8: тяжелая

Оценка повреждения головного мозга

Степень тяжести повреждения головного мозга необходимо оценивать как можно раньше, желательно сразу после произошедшей травмы, чтобы получить исходную линию для последующих оценок и действовать своевременно, как для медицинской стабилизации пациента, так и для начала реабилитационных процессов, если это требуется (Hoffmann et al., 2012; Muñana-Rodríguez y Ramírez-Elías, 2013; Santa Cruz y Herrera, 2006; Poca, 2006).

Вмешательство после черепно-мозговой травмы

Последующее вмешательство после черепно-мозговой травмы обычно включает физическую и когнитивную реабилитацию. Во второй целесообразно направлять усилия на высокоуровневые когнитивные функции, такие как исполнительные функции, поскольку именно они часто сильнее всего страдают как при очаговых, так и при диффузных повреждениях, вызванных TCE (García-Molina, Enseñat-Cantallops, Sánchez-Carrión, Tormos y Roig-Rovira, 2014).

Исполнительные функции у человека с черепно-мозговой травмой

Понятие исполнительного функционирования относится к набору высокоуровневых когнитивных операций, таких как планирование, принятие решений, гибкость и прочие, которые контролируют и регулируют поведение, направляя его к цели, формируя цели и планируя способы их достижения.

Эти же функции также признаются основными умственными способностями для осуществления творческого и социально приемлемого поведения.

Кроме того, исполнительные функции становятся более сложными в ходе развития; некоторые из них появляются рано, что позволяет возникать и усложняться другим исполнительным функциям (Bombín-González et al., 2014; Tirapu-Ustárrez, García-Molina, Luna-Lario, Verdejo-García y Rios-Lago, 2012).

Для Tirapu-Ustárrez et al. (2017), систематический обзор факторного анализа исполнительных функций привёл к интегративному предложению процессов исполнительного контроля, таких как:

• Скорость обработки информации: количество информации, которое может быть обработано за единицу времени, или скорость выполнения когнитивных операций;
• рабочая память: способность регистрировать, кодировать, удерживать и манипулировать информацией в режиме online;
• речевая беглость: способность к доступу и извлечению информации из семантической памяти и активации для поиска слов;
• ингибирование: контроль интерференции и отвлекающих факторов или избирательное внимание,
• двойное выполнение: способность одновременно обращать внимание на несколько стимулов,
• когнитивная гибкость: переключение,
• планирование: мониторинг и контроль поведения,
• принятие решений: роль эмоций в рассуждении.

Исполнительная функция играет первостепенную роль в жизни человека, поскольку это совокупность когнитивных процессов с различными независимыми компонентами, которые тесно связаны между собой для контроля и модуляции поведения.

Когда эти функции затронуты вследствие неврологического повреждения, как при черепно-мозговой травме, исполнительные дефициты приводят к множеству когнитивных, поведенческих и эмоциональных проявлений, которые мешают адекватному функционированию человека в повседневной жизни, затрудняя восстановление нормальной и продуктивной жизни.

Нейропсихологическая реабилитация пациентов с TCE

Реабилитацию можно определить как систематическое применение терапевтических мероприятий, направленных на улучшение функциональности пациента, исходя из понимания его дефицитов (Cicerone et al. como se cita en van Heugten, Gregório y Wade, 2012).

Интервенция должна обладать экологической валидностью, чтобы оказывать реальное влияние на повседневную жизнь пациента с целью того, чтобы он мог экстраполировать и обобщать в быту то, чему научился в кабинете (Carvajal-Castrillón y Restrepo, 2013).

Индивидуализированные программы оценки и реабилитации

Предложения когнитивной реабилитации из современной нейропсихологии предполагают разработку программ оценки и реабилитации, индивидуализированных для каждой патологии, с чёткими и общими ожиданиями и целями для пациента и его семьи (Calderón, Cadavid-Ruiz y Santos, 2016; Carvajal-Castrillón y Restrepo, 2013; Ríos, Muñoz y Paúl-Lapedriza, 2007; Tate, Aird y Taylor, 2013).

Их программы реабилитации состоят из задач, организованных иерархически по уровню сложности и требующих повторного использования ухудшенных функций. Эти программы подчёркивают, что степень функционального восстановления пациента будет зависеть от количества повторений и типа выполняемых задач в ходе лечения (García-Rudolph y Gibert, 2015).

В нейропсихологии разработка программ реабилитации осуществляется с когнитивного подхода, так как считается, что улучшение умственных способностей пациентов напрямую влияет на их функциональность.

Кроме того, эти программы подчёркивают важность адаптации программ под индивидуальные потребности пациента с использованием восстановительных или компенсаторных техник. Первая относится к укреплению, усилению или восстановлению ухудшенных когнитивных процессов; вторая предоставляет способы компенсации нарушенной функции посредством внешних ресурсов для пациента, например, напоминаний или будильников, и т.д. (Barman et al., 2016; Evald, 2015; Tsaousides, D’Antonio, Varbanova y Spielman, 2014).

Следует отметить, что когнитивная реабилитация должна учитывать, что черепно-мозговая травма — это медицинское состояние, затрагивающее различные области здравоохранения; она требует:

• Неврологического ведения для модуляции и контроля повреждения мозговой ткани,
• нейропсихологического вмешательства для восстановления максимально возможного уровня функциональности пациента,
• социальной поддержки для обеспечения функциональности пациента в повседневных контекстах, в которых он может функционировать.

Результаты исследований

Результаты исследований по реабилитации пациентов с черепно-мозговой травмой показывают, что лучшие результаты достигаются, когда программы вмешательства направлены на комплексное и междисциплинарное ведение медицинского и психосоциального состояния пациента, что включает вмешательство в его когнитивную, эмоциональную, семейную и социальную сферы.

Эти инициативы должны стремиться не только к реабилитации пациентов с TCE, но и к продвижению их здоровья, что предполагает внедрение мер по обеспечению здорового образа жизни.

Ссылки

Arango-Lasprilla, J.C., Quijano, M.C. y Cuervo, M.T. (2010). Когнитивные, эмоциональные и поведенческие нарушения у пациентов с черепно-мозговой травмой в Кали, Колумбия. Revista Colombiana de Psiquiatría, 39 (4), 716-731.

Barman, A., Chatterjee, A. y Bhide, R. (2016). Когнитивные нарушения и стратегии реабилитации после черепно-мозговой травмы. Indian Journal of Psychological Medicine, 38 (3), 172-81. doi:10.4103/0253-7176.183086.

Bombín-González, I., Cifuentes-Rodríguez, A., Climent-Martínez, G., Luna-Lario, P., Cardas-Ibáñez, J., Tirapu-Ustárroz, J. y Díaz-Orueta, U. (2014). Экологическая валидность и мультизадачная среда при оценке исполнительных функций. Revista Neurología, 59(2), 77-87.

Calderón, A., Cadavid-Ruiz, N. y Santos, O. (2016). Практический подход к реабилитации внимания. Revista Neuropsicología, Neuropsiquiatría y Neurociencias, 16 (1), 69-89.

Carvajal-Castrillón, J., Henao, E., Uribe, C., Giraldo, M. y Lopera, F. (2009). Когнитивная реабилитация в случае нейропсихологических и функциональных нарушений вследствие тяжелой черепно-мозговой травмы. Revista Chilena de Neuropsicología, 4 (1), 52-63.

Corrigan, J.D, Selassie, A.W. y Orman, J.A. (2010). The epidemiology of traumatic brain injury. Journal of Head Trauma Rehabilitation, 25 (2), 72–80. doi: 10.1097/HTR.0b013e3181ccc8b4.

Evald, L. (2015). Реабилитация проспективной памяти с использованием смартфонов у пациентов с ЧМТ: что сообщают участники? Neuropsychological Rehabilitation, 25 (2), 283–297. doi:10.1080/09602011.2014.970557.

García-Molina, A., Enseñat-Cantallops, R., Sánchez-Carrión, R., Tormos, J.M. y Roig-Rovira, T. (2014). Реабилитация исполнительных функций при черепно-мозговой травме: раскрывая чёрный ящик. Revista Neuropsicología, Neuropsiquiatría y Neurociencias, 14 (3), 61-76.

García-Rudolpht, A. y Giber, K. (2015). Подход Data Mining для визуальной и аналитической идентификации диапазонов нейрореабилитации в когнитивной реабилитации при черепно-мозговой травме. Abstract and Applied Analysis, 1-14.doi:10.1155/2015/823562.

González, M., Pueyo, R. y Serra, J. (2004). Нейропсихологические последствия черепно-мозговых травм. Anales de Psicología, 20, 303-316.

Hoffmann, M., Lefering, R., Rueger, J.M., Kolb, J.P., Izbicki, J.R., Ruecker, A.H., …Lehmann, W. (2012). Оценка зрачка в дополнение к компонентам Шкалы комы Глазго при прогнозировании черепно-мозговой травмы и смертности. British Journal of Surgery, 99, 122-130. doi:10.1002/bjs.7707.

Kolb, B. y Whishaw, L.Q. (2014). An introduction to brain and behavior.New York, N.Y.: Worth Publishers.

León-Carrión, J. (1995). Manual de Neuropsicología Humana. Madrid: Siglo XXI de España Editores.

Menon, D.K., Schwab, K., Wright, D.W. y Maas, A. (2010). Position statement: definition of traumatic brain injury.Archives of physical medicine and rehabilitation, 91(11), 1637-40. doi: 10.1016/j.apmr.2010.05.017.

Muñana-Rodríguez, J. E. y Ramírez-Elías, A. (2013). Шкала комы Глазго: происхождение, анализ и правильное использование. Enfermería Universitaria, 11(1), 24-35. doi:10.1016/S1665-7063.

Больше ссылок

Park, HY., Maitra, K. y Martínez, K.M. (2015). Влияние трудоориентированной когнитивной реабилитации при черепно-мозговой травме: мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований. OccupationalTherapy International, 22, 104-116. doi:10.1002/oti.1389.

Poca, M. (2006). Обновления по патофизиологии, диагностике и лечению черепно-мозговых травм. Получено из http://www.academia.cat/societats/dolor/arxius/tce.PDF.

Ríos, M., Muñoz, J. y Paúl-Lapedriza, N. (2007). Нарушения внимания после травматического повреждения мозга: оценка и реабилитация. Revista de Neurología, 44, 291-297.

Santacruz, L.F. y Herrera, A.M (2006). Trauma Craneoencefálico. Получено с http://salamandra.edu.co/CongresoPHTLS2014/Trauma%20Craneoencef%E1lico.pdf

Santana, L., Yukie, C., Alves, S., Costa, A.L., Pérez, J., Moura, L., … Silva, W. (2015). Рутинная повторяющаяся транс краниальная магнитная стимуляция (rTMS) для когнитивной реабилитации жертв черепно-мозговой травмы (TBI): протокол исследования для рандомизированного контролируемого испытания. BioMed Central, 16 (440), 1-7. doi:10.1186/s13063-015-0944-2.

Tate, R.L., Aird, V., y Taylor, C. (2013). Внедрение методологии одиночного случая в клинике для улучшения практик, основанных на доказательствах. Brain Impairment,13 (3), 347–359. doi:10.1017/BrImp.2012.32.

Tirapu-Ustárroz, J., Cordero-Andrés, P., Luna-Lario, P. y Hernáez-Goñi, P. (2017). Предложение модели исполнительных функций, основанной на факторном анализе. Revista de Neurología, 64 (2), 75-84.

Tirapu-Ustárroz, J., García-Molina, A., Luna-Lario, P., Verdejo-García, A. y Rios-Lago, M. (2012). Префронтальная кора, исполнительные функции и регуляция поведения. В J. Tirapu-Ustárroz, A.G. Molina, M. Ríos-Lago y A.A. Ardila (Eds.), Neuropsicología de la corteza prefrontal y las funciones ejecutivas (pp. 87-120). Barcelona: Viguera.

Tsaousides, T., D’Antonio, E., Varbanova, V. y Spielman, L. (2014). Проведение групповой терапии по видеоконференции для людей с черепно-мозговой травмой: исследование применимости. Neuropsychological Rehabilitation, 24 (5), 784–803. doi:10.1080/09602011.2014.907186.

VanHeugten, C., Gregório, G.W. y Wade, D. (2012). Основанная на доказательствах когнитивная реабилитация после приобретенного поражения мозга: систематический обзор содержания лечения. Neuropsychological Rehabilitation, 22 (5), 653–673. doi:10.1080/09602011.2012.680891.

Если вам понравился этот пост, возможно, вам также будет интересно:

«Эта статья была переведена. Ссылка на оригинальную статью на испанском:»
Traumatismo craneoencefálico y su rehabilitación neuropsicológica en funciones ejecutivas