Реабилитация геминеглекта после инсульта

Неврологи Бегония Гонсалес, Елена Муньос и Хуан Пабло Ромеро рассказывают нам о транскраниальной стимуляции постоянным током (tDCS) как методе для реабилитации геминеглекта после инсульта.

Определение геминеглекта и функциональные последствия

Геминеглект подразумевает затруднение в направлении внимания на контралатеральное полупространство (как правило, левое) относительно повреждённой области мозга и может проявляться от пропуска объектов, расположенных в левом полупространстве, до отсутствия внимания, распознавания и даже отрицания частей собственного тела. На функциональном уровне геминеглект приводит к серьёзным трудностям в самостоятельности поражённого человека, как в основных видах повседневной деятельности (гигиена, одевание, приём пищи и т. д.), так и в инструментальных (обращение с деньгами, приготовление пищи, пользование общественным транспортом или самостоятельная ходьба).

Кроме того, наличие геминеглекта было связано с более длительным временем госпитализации и реабилитации, повышенным риском падений и плохим моторным и функциональным восстановлением (Chen et al., 2015; Jehkonen et al., 2006; Wilkinson et al., 2012).

Восстановление геминеглекта

Что касается прогноза восстановления при геминеглекте, в исследованиях, проведённых через 8–12 месяцев после инсульта с наличием геминеглекта, было обнаружено, что это нарушение сохранялось в одной трети случаев (Colombo et al., 1982; Karnath et al., 2011) либо наблюдалось мало восстановление (Kalra et al., 1997; Katz et al., 1999; Luukkainen-Markkula et al., 2014; Paolucci et al., 2001).

Современные терапевтические подходы

В настоящее время доступные терапевтические подходы для реабилитации геминеглекта, такие как призматическая адаптация, визуопространственная тренировка, терапия мысленными образами или оптокинетическая стимуляция, обладают ограниченной клинической эффективностью и иногда дают недолговременный эффект (Azouvi et al., 2017; Fasotti & van Kessel, 2013) Ввиду стойкости симптоматики и её влияния на самостоятельность пациента становится крайне важно разрабатывать новые методы лечения и адекватно воздействовать на лежащие в основе мозговые дисфункции. В этом контексте вмешательства, основанные на неинвазивных методах стимуляции мозга, представляют собой многообещающее терапевтическое направление.

Улучшение геминеглекта с помощью нейромодуляции

В отделении повреждений мозга Госпиталя Beata María Ana в Мадриде проводится исследование, направленное на улучшение геминеглекта с помощью нейромодуляции посредством транскраниальной стимуляции постоянным током (tDCS), ориентированное на улучшение геминеглекта, возникшего после инсульта, с целью усиления преимуществ, которые дают обе интервенции по отдельности.

Исследование, проводимое совместно с Universitat Oberta de Catalunya и Universidad Francisco de Vitoria, со‑руководят доктор Хуан Пабло Ромеро, директор исследовательской группы по нейрореабилитации повреждений мозга, невролог Отделения повреждений мозга Госпиталя Beata María Ana и преподаватель Universidad Francisco de Vitoria, и доктор Елена Муñoz Marrón, руководитель исследовательской группы Cognitive NeuroLab, преподаватель факультета наук о здоровье UOC и директор магистерской программы по нейропсихологии. В проекте также участвуют доктор Marcos Ríos-Lago, координатор отделения повреждений мозга Госпиталя Beata María Ana, Begoña González Rodríguez и David de Noreña Martínez, нейропсихологи отделения, а также докторанты Universidad Francisco de Vitoria Francisco Sánchez, Yeray González и Aida Arroyo.

Цель

Цель этого проекта — валидировать протокол нейромодуляции, направленный на лечение геминеглекта, возникающего в результате ишемического инсульта, у пациентов, находящихся в субакутной фазе (от 3 до 12 месяцев с момента повреждения). Эта методика направлена на улучшение симптоматики за счёт снижения патологической гиперактивности неповреждённого полушария, возникающей после инсульта, локализованного в правой средней мозговой артерии, посредством применения мультисайтовой программы стимуляции tDCS.

Методы нейромодуляции

Неинвазивная стимуляция мозга относится к различным нейрофизиологическим методикам, позволяющим безопасно и неинвазивно модулировать активность мозга (Bikson et al., 2016). С помощью этих методов можно как повышать, так и снижать возбудимость коры головного мозга. В настоящее время наиболее используемыми методами неинвазивной стимуляции мозга являются транскраниальная магнитная стимуляция (TMS) и транскраниальная стимуляция постоянным током (tDCS), для которых имеется достаточная эмпирическая база, подтверждающая их потенциал модуляции мозговой активности в краткосрочной и долгосрочной перспективе (Hummel & Cohen, 2006).

Транскраниальная стимуляция постоянным током (tDCS)

tDCS позволяет модулировать корковую активность посредством подачи электрического тока низкой интенсивности (обычно между 1 мА и 2 мА) путем размещения двух или более электродов на коже головы пациента. Таким образом электрический ток течёт между электродами от анода к катоду, повышая кортикальную возбудимость под анодом и снижая её под катодом. Кроме того, мультисайтовая или высокоточная tDCS позволяет выполнять более точечную и локализованную стимуляцию выбранной области мозга.

Кроме того, tDCS доказала свою эффективность как дополнительный терапевтический подход к более традиционным методам в постинсультной реабилитации (Edwards & Fregni, 2008), показывая обнадёживающие результаты в реабилитации визуопространственного геминеглекта (например, Bang & Bong, 2015; Ladavas et al., 2015; Yi et al., 2016).

Опираясь на модель межполушарного соперничества Кинсборна (Kinsbourne, 1977) и в зависимости от параметров стимуляции, можно предложить различные подходы, такие как увеличение активности поражённого полушария, подавление патологической гиперактивности здорового полушария или комбинацию обоих подходов (Zebhauser et al., 2019).

Проект реабилитации с помощью tDCS

В этом проекте мы применяем протокол tDCS длительностью 20 минут в день в течение 10 последовательных дней (с понедельника по пятницу) с интенсивностью 2 мА. Стимуляция проводится с катодом, расположенным в P3 (в соответствии с международной системой 10/20 для размещения электродов ЭЭГ), при этом возвратные электроды распределены в C3, CP5, CP1, Pz, PO3, PO7, P7. Цель этой конфигурации — снизить патологическую гиперактивность париетальной коры здорового полушария (P3), чтобы поражённое (правое) полушарие увеличило уровень активации и участие в направлении внимания в левое полупространство, так как снижение гиперактивности контралатерального здорового полушария освобождает повреждённое полушарие от тормозящего влияния со стороны здорового.

Интервенции на основе неинвазивной стимуляции мозга, такие как tDCS, представляют собой многообещающий терапевтический подход с минимальными побочными эффектами и обнадёживающими результатами, описанными в различных обзорах и метаанализах (Fan et al., 2018; Kashiwagi et al., 2018; Salazar et al., 2018; Zebhauser et al., 2019).

NeuronUP: платформа нейрореабилитации

Программа нейропсихологической реабилитации, направленная на реабилитацию геминеглекта, основана на использовании платформы NeuronUP, платформы, предназначенной для реабилитации и стимуляции когнитивных функций.

Мы выбрали эту платформу, потому что она располагает обширной библиотекой упражнений, которые можно выполнять как интерактивно, так и с помощью бумаги и карандаша. Простота использования и большая адаптивность к характеристикам каждого пользователя позволяют легко и точно разрабатывать персонализированные программы вмешательства для каждого человека.

Были отобраны и комбинированы девять специфических упражнений, направленных на стимуляцию и реабилитацию геминеглекта, в течение 10 сессий вмешательства (4 задания в каждой сессии), продолжительностью по 30 минут каждая. Конфигурация платформы позволяет программировать сессии с целью постепенного увеличения сложности задач в зависимости от достижений участника. Таким образом, в каждой сессии сложность активностей настраивается в соответствии с результатами предыдущего дня.

Лёгкость программирования, запись результатов пользователей в каждой задаче и обширная и инновационная библиотека упражнений, разработанных специально для работы с определёнными когнитивными функциями, позволяют проводить сессии вмешательства систематически и без ошибок в дизайне, что гарантирует однородность применения лечения для всех участников.

Проект tDCS-Neglect

Для участия в исследовании участники должны соответствовать ряду критериев; среди них можно назвать:

• Перенести геморрагический или ишемический инсульт в правом полушарии.
• Время с момента повреждения от 3 до 12 месяцев.
• Возраст старше 18 лет.
• Наличие проведённого исследования нейровизуализации.
• Отсутствие предыдущих инсультов.
• Функциональная способность, позволяющая оставаться сидящим и активным в течение одного часа.
• Праворукость.
• Наличие геминеглекта при объективных тестах оценки.
• Подписание информированного согласия самим пациентом или его законным опекуном.

Нейропсихологическая оценка и ЭЭГ

Всем участникам в начале исследования проводится нейропсихологическая оценка и электроэнцефалограмма (ЭЭГ). Нейропсихологическая оценка направлена на выявление наличия геминеглекта и степени выраженности симптоматики, а также оценку функционального влияния данного нарушения на повседневную жизнь и нарушение или сохранность других когнитивных функций, таких как внимание и рабочая память. Нейропсихологическая оценка и ЭЭГ будут проведены за три дня до начала интервенции с tDCS и NeuronUP. Тот же протокол оценки будет повторён через три дня после окончания вмешательства с целью анализа возможных когнитивных улучшений, изменений физиологических показателей (ЭЭГ) и корреляции между этими двумя измерениями.

Содержание

Участники распределяются в одну из двух групп вмешательства; программа вмешательства состоит из 10 сессий нейропсихологической реабилитации с помощью NeuronUP в течение двух недель (с понедельника по пятницу). Одна из групп (активная группа) получает нейропсихологическую реабилитацию в течение 30 мин в сочетании с активной tDCS в течение 20 минут (начиная через 5 минут после старта NeuronUP). Другая группа (плацебо) выполняет ту же программу нейропсихологической реабилитации, но в сочетании с плацебо tDCS (так называемой sham tDCS) в течение того же времени. Во всех случаях участники, оценщики и нейропсихологи, ответственные за проведение программы вмешательства, не осведомлены об экспериментальных условиях, то есть не знают, в какую группу был отнесён каждый участник.

Новизна этого исследования заключается в комбинации двух инструментов, направленных на стимуляцию и улучшение нарушения с высокой распространённостью и серьёзными последствиями для функциональной независимости человека, такого как геминеглект. Комбинация двух терапевтических подходов позволит усилить улучшение симптоматики геминеглекта, так что преимущества будут превышать те, которые достигаются каждой техникой по отдельности.

Участие

В настоящее время исследование открыто для любого человека, пострадавшего от инсульта и имеющего симптомы геминеглекта, соответствующего указанным критериям включения и желающего добровольно участвовать в исследовании. Заинтересованные лица или центры могут связаться с ведущими исследователями проекта:

Д-р Juan Pablo Romero

Электронная почта: [email protected]

Д-р Elena Muñoz Marrón

Электронная почта: [email protected]

Эта статья подготовлена Begoña González, Elena Muñoz и Juan Pablo Romero. Вы можете ознакомиться с другими проектами вовлечённых исследовательских групп по адресу: https://www.ufv.es/neurorrehabilitacion-dano-cerebral/

Библиография

• Azouvi, P., Jacquin-Courtois, S., & Luauté, J. (2017). Rehabilitation of unilateral neglect: Evidence-based medicine. Annals of Physical and Rehabilitation Medicine, 60(3), 191-197. https://doi.org/10.1016/j.rehab.2016.10.006
• Bang, D.-H., & Bong, S.-Y. (2015). Effect of a combination of transcranial direct current stimulation and feedback training on visuospatial neglect in patients with subacute stroke: A pilot randomized controlled trial. Journal of physical therapy science, 27(9), 2759‐2761.
• Bikson, M., Grossman, P., Thomas, C., Zannou, A. L., Jiang, J., Adnan, T., Mourdoukoutas, A. P., Kronberg, G., Truong, D., Boggio, P., Brunoni, A. R., Charvet, L., Fregni, F., Fritsch, B., Gillick, B., Hamilton, R. H., Hampstead, B. M., Jankord, R., Kirton, A., … Woods, A. J. (2016). Safety of Transcranial Direct Current Stimulation: Evidence Based Update 2016. Brain Stimulation, 9(5), 641-661. https://doi.org/10.1016/j.brs.2016.06.004
• Chen, P., Hreha, K., Kong, Y., & Barrett, A. M. (2015). Impact of spatial neglect on stroke rehabilitation: Evidence from the setting of an inpatient rehabilitation facility. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 96(8), 1458-1466. https://doi.org/10.1016/j.apmr.2015.03.019
• Colombo, A., De Renzi, E., & Gentilini, M. (1982). The time course of visual hemi-inattention. Archiv Für Psychiatrie Und Nervenkrankheiten, 231(6), 539-546. https://doi.org/10.1007/BF00343997
• Edwards, D., & Fregni, F. (2008). Modulating the healthy and affected motor cortex with repetitive transcranial magnetic stimulation in stroke: Development of new strategies for neurorehabilitation. NeuroRehabilitation, 23(1), 3-14.
• Fan, J., Li, Y., Yang, Y., Qu, Y., & Li, S. (2018). Efficacy of Noninvasive Brain Stimulation on Unilateral Neglect After Stroke: A Systematic Review and Meta-analysis. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation, 97(4), 261-269. https://doi.org/10.1097/PHM.0000000000000834

• Fasotti, L., & van Kessel, M. (2013). Novel insights in the rehabilitation of neglect. Frontiers in Human Neuroscience, 7, 780. https://doi.org/10.3389/fnhum.2013.00780
• Hummel, F. C., & Cohen, L. G. (2006). Non-invasive brain stimulation: A new strategy to improve neurorehabilitation after stroke? The Lancet Neurology, 5(8), 708-712. https://doi.org/10.1016/S1474-4422(06)70525-7
• Jehkonen, M., Laihosalo, M., & Kettunen, J. E. (2006). Impact of neglect on functional outcome after stroke: A review of methodological issues and recent research findings. Restorative Neurology and Neuroscience, 24(4-6), 209-215.
• Kalra, L., Perez, I., Gupta, S., & Wittink, M. (1997). The influence of visual neglect on stroke rehabilitation. Stroke, 28(7), 1386-1391.
• Karnath, H.-O., Rennig, J., Johannsen, L., & Rorden, C. (2011). The anatomy underlying acute versus chronic spatial neglect: A longitudinal study. Brain: A Journal of Neurology, 134(Pt 3), 903-912. https://doi.org/10.1093/brain/awq355
• Kashiwagi, F. T., El Dib, R., Gomaa, H., Gawish, N., Suzumura, E. A., da Silva, T. R., Winckler, F. C., de Souza, J. T., Conforto, A. B., Luvizutto, G. J., & Bazan, R. (2018). Noninvasive Brain Stimulations for Unilateral Spatial Neglect after Stroke: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized and Nonrandomized Controlled Trials. Neural Plasticity, 2018. https://doi.org/10.1155/2018/1638763
• Katz, N., Hartman-Maeir, A., Ring, H., & Soroker, N. (1999). Functional disability and rehabilitation outcome in right hemisphere damaged patients with and without unilateral spatial neglect. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 80(4), 379-384.
• Ladavas, E., Giulietti, S., Avenanti, A., Bertini, C., Lorenzini, E., Quinquinio, C., & Serino, A. (2015). A-tDCS on the ipsilesional parietal cortex boosts the effects of prism adaptation treatment in neglect. Restorative neurology and neuroscience, 33(5), 647‐662. https://doi.org/10.3233/RNN-140464

• Kinsbourne, M. (1977). Hemi-neglect and hemisphere rivalry. Advances in neurology, 18, 41-49.
• Luukkainen-Markkula, R., Eng, N., & Tarkka, I. (2014). Recovery from neglect after right hemisphere stroke. International journal of neurorehabilitation, 1. https://doi.org/10.4172/ijn.1000103
• Paolucci, S., Antonucci, G., Grasso, M. G., & Pizzamiglio, L. (2001). The role of unilateral spatial neglect in rehabilitation of right brain-damaged ischemic stroke patients: A matched comparison. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 82(6), 743-749.
• Salazar, A. P. S., Vaz, P. G., Marchese, R. R., Stein, C., Pinto, C., & Pagnussat, A. S. (2018). Noninvasive Brain Stimulation Improves Hemispatial Neglect After Stroke: A Systematic Review and Meta-Analysis. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 99(2), 355-366.e1. https://doi.org/10.1016/j.apmr.2017.07.009
• Wilkinson, D., Sakel, M., Camp, S.-J., & Hammond, L. (2012). Patients with hemispatial neglect are more prone to limb spasticity, but this does not prolong their hospital stay. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 93(7), 1191-1195. https://doi.org/10.1016/j.apmr.2012.01.010
• Yi, Y. G., Chun, M. H., Do, K. H., Sung, E. J., Kwon, Y. G., & Kim, D. Y. (2016). The Effect of Transcranial Direct Current Stimulation on Neglect Syndrome in Stroke Patients. Annals of Rehabilitation Medicine-Arm, 40(2), 223-229. https://doi.org/10.5535/arm.2016.40.2.223
• Zebhauser, P. T., Vernet, M., Unterburger, E., & Brem, A.-K. (2019). Visuospatial Neglect-a Theory-Informed Overview of Current and Emerging Strategies and a Systematic Review on the Therapeutic Use of Non-invasive Brain Stimulation. Neuropsychology Review, 29(4), 397-420. https://doi.org/10.1007/s11065-019-09417-4

Если вам понравился этот пост о реабилитации геминеглекта после инсульта, возможно, вас заинтересуют эти статьи NeuronUP.

«Эта статья была переведена. Ссылка на оригинальную статью на испанском:»
La rehabilitación de la heminegligencia tras el ictus