Нейропсихолог Эриз Бадиола объясняет в этой статье что такое анозогнозия, с чем она может быть связана и какие последствия она имеет в повседневной жизни.
Анозогнозия обычно остаётся на втором плане при обсуждении нейропсихологии. Поэтому в этой статье ставится цель объяснить, что это такое, с чем может быть связано и какие последствия она имеет в повседневной жизни и в клинической практике.
Что такое анозогнозия?
Анозогнозия, неологизм, происходящий от греческих слов a (без), nosos (болезнь) и gnosis (знание), буквально означает «отсутствие осознания болезни». То есть восприятие определённых ограничений (когнитивных, поведенческих, эмоциональных или функциональных) у больного отличается от восприятия других людей или от результатов объективных тестов.
Это может происходить как последствие повреждений мозга, вызванных приобретённым повреждением мозга или нейродегенеративными заболеваниями (Mograbi и Morris, 2018).
Эта трудность восприятия ограничений может проявляться в разных формах: от веры в способность видеть при корковой слепоте из-за повреждений затылочной доли (синдром Антона-Бабинского) до игнорирования факта забывания списка покупок, а также совершения ранее невыполняемых действий и, ещё раз, отсутствия их осознания.
Точно так же следует отметить, что анозогнозия может быть частичной: пациент может осознавать одну конкретную проблему, но игнорировать другие или даже преуменьшать значимость проблемы.
История анозогнозии
Открытие этой необычной патологии относится к 1914 году, когда франко-польский невролог Жозеф Бабинский (вам, возможно, знаком по признаку Бабинского, подошвенному рефлексу) работал с пациентами, перенёсшими инсульт в правом полушарии и вследствие этого страдавшими от левой гемиплегии. В переводе оригинального текста на английский язык Лангером и Левиным (2014) отмечается, что когда одну из пациенток просили поднять обе руки, она без проблем поднимала правую, а когда надо было поднять левую, либо молчала, либо утверждала, что подняла её. Разумеется, она не могла её поднять, но была уверена, что сделала это.
Анозодиафория
В статье 1914 года наш уважаемый Бабинский ввёл неологизм анозогнозия и даже дополнил его новым термином: анозодиафория (безразличие). Этим словом он обозначил состояние тех пациентов, у которых гемиплегия сохранялась, но значимость паралича отходила на второй план. Иными словами: осознавая свою гемиплегию, они оставались к ней совершенно безразличны и не испытывали дискомфорта (Langer и Levine, 2014).
Оставалось много нерешённых вопросов, и на их основе в прошлом веке разгорелся спор: действительно ли анозогнозия существует или пациент её симулирует? Отрицает?
Спор между анозогнозией и отрицанием дефицита
Наш герой верил в существование анозогнозии, но не знал, как это доказать. Ведь для него было неясно, почему пациент должен месяцами притворяться, что его рука функционирует нормально.
С другой стороны, некоторые авторы считают, что отрицание дефицита объясняется психодинамической парадигмой, связывая отсутствие осознания с сопротивлениями или защитными механизмами (Ramachandran, 1995; Sims, 2014). Однако современные нейронаучные взгляды подчёркивают, что применение защитных механизмов следует рассматривать у пациентов, у которых анозогнозия не обусловлена нейрокогнитивными нарушениями (Mograbi и Morris, 2018).
В настоящее время мы знаем, что анозогнозия во многом является нейропсихологическим феноменом, и что определённые повреждения мозга могут приводить к этому состоянию. Более того, существуют нейроанатомические корреляты, способствующие её пониманию.
Нейроанатомические основы анозогнозии и распространённость
Бабинский указывал, что анозогнозия может быть связана с повреждениями правого полушария и что сенсорные нарушения могут влиять на её проявление (фактически пациенты не реагировали на внешние раздражители в соответствующих конечностях).
Сегодня было бы ошибкой утверждать, что одно конкретное повреждение в точном месте непременно вызывает определённые нейропсихологические нарушения. Однако можно говорить о том, что поражения в некоторых структурах могут способствовать появлению таких нарушений, а также что повреждения в различных областях могут потенциально быть с ними связаны.
Как уже упоминалось, этиология анозогнозии разнообразна; её частота составляет от 10 до 18% среди пациентов, перенёсших инсульт с гемипарезом, в то время как до 81% людей с диагнозом болезнь Альцгеймера испытывают различные проявления анозогнозии, а у 60% страдающих слабовыраженным когнитивным нарушением она также наблюдается (Acharya и Sánchez-Manso, 2018).
В случае анозогнозии при гемиплегии, несмотря на то что она чаще встречается при правосторонних или двусторонних поражениях, частота её появления схожа у пациентов с (суб)кортикальными поражениями в височных, теменных или лобных областях. Однако вероятность анозогнозии выше у тех, у кого есть повреждения и во фронтальной, и в теменной областях по сравнению с поражениями других регионов мозга (Pia, Neppi-Modona, Ricci и Berti, 2004).
Анозогнозия при лёгких когнитивных нарушениях
В недавнем систематическом обзоре (Mondragón, Maurits и De Deyn, 2019) отмечается, что у пациентов с лёгкими когнитивными нарушениями часто обнаруживается связь между анозогнозией и снижением перфузии, а также активности лобной доли и структур средней линии.
Анозогнозия при болезни Альцгеймера
Что касается анозогнозии при болезни Альцгеймера, в рассмотренных исследованиях наблюдается снижение перфузии, активации и метаболизма в структурах кортикальной средней линии, аналогичное явление фиксируется и в париеотемпоральных зонах на более поздних стадиях заболевания.
Последствия для нейропсихологической оценки и реабилитации
Во-первых, при нейропсихологическом обследовании из-за анозогнозии пациент может поставить под сомнение процедуру. «Зачем вы мне задаёте столько вопросов?» — говорила мне пациентка, пришедшая на обследование перед началом нейропсихологической реабилитации после инсульта. Отсутствие сотрудничества во время оценки может затруднить её проведение, и конфронтация не всегда является решением (хотя это может казаться очевидным, позже я объясню, почему). Поэтому, учитывая разнообразие проявлений анозогнозии, при нейропсихологическом обследовании следует адаптировать тесты к индивидуальной ситуации конкретного пациента. Таким образом, решение о том, как подойти к ситуации, остаётся за специалистом и зависит от его опыта и навыков.
Ещё одна ситуация в реабилитационных сессиях заключается в том, что пациент с нарушениями памяти (например, больные Альцгеймером) игнорирует наличие мнезических дефектов, причём вероятность анозогнозии может увеличиваться с прогрессированием заболевания (Hanseew et al., 2019). Что касается анозогнозии, связанной с проблемами памяти, особенно эпизодической, то какой бы ни была конфронтация с пациентом по поводу этих трудностей, она не приносит пользы, поскольку пациент почувствует себя хуже и, скорее всего, на следующей сессии не вспомнит, что произошло. В этом отношении я рекомендую посмотреть видео «Когда и как подходить к анозогнозии?», где описываются разные подходы для больных Альцгеймером и для тех, кто перенёс приобретённое повреждение головного мозга (Ruiz-Sánchez de León, 2020).
Поэтому нельзя забывать информировать и обучать родственников и опекунов, чтобы они учитывали анозогнозию, так как она может стать источником конфликтов, заставив пациентов и их близких чувствовать себя плохо. В этом контексте двумя важными столпами подхода являются понимание и эмпатия, как со стороны родственников, так и со стороны клинического нейропсихолога.
Подводя итог, анозогнозия — надёжный спутник приобретённого повреждения мозга и нейродегенеративных заболеваний, который необходимо учитывать как при оценке, так и при нейропсихологической реабилитации. Подход должен адаптироваться к каждому пациенту и базироваться на мультидисциплинарной перспективе. Также следует привлекать самих родственников и опекунов, делая их участниками процесса улучшения качества жизни людей, которым мы стремимся помочь.
Библиография
- Acharya, A. B., y Sánchez-Manso, J. C. (2018). Anosognosia. StatPearls Publishing: Treasure Island (Florida).
- Hanseeuw, B. J., Scott, M. R., Sikkes, S. A., Properzi, M., Gatchel, J. R., Salmon, E., … y Alzheimer’s Disease Neuroimaging Initiative. (2020). Evolution of anosognosia in alzheimer’s disease and its relationship to amyloid. Annals of neurology, 87(2), 267-280.
- Langer, K. G., y Levine, D. N. (2014). Babinski, J. (1914). Contribution to the study of the mental disorders in hemiplegia of organic cerebral origin (anosognosia). Traducido por K.G. Langer & D.N. Levine. Traducido del original Contribution à l’Étude des Troubles Mentaux dans l’Hémiplégie Organique Cérébrale (Anosognosie). Cortex; a journal devoted to the study of the nervous system and behavior, 61, 5–8.
- Mondragón, J. D., Maurits, N. M., y De Deyn, P. P. (2019). Functional neural correlates of anosognosia in mild cognitive impairment and alzheimer’s disease: a systematic review. Neuropsychology review, 29(2), 139-165.
- Mograbi, D. C., y Morris, R. G. (2018). Anosognosia. Cortex; a journal devoted to the study of the nervous system and behavior, 103, 385-386.
- Pia, L., Neppi-Modona, M., Ricci, R., & Berti, A. (2004). The anatomy of anosognosia for hemiplegia: a meta-analysis. Cortex, 40(2), 367-377.
- Ruiz-Sánchez de León, J.M. [LOGICORTEX Neuropsicología]. (2020, 2 de septiembre). ¿Cuándo y cómo abordar la anosognosia? [Archivo de vídeo]. Recuperado de https://www.youtube.com/watch?v=uJi7_v_CluM
- Ramachandran, V. S. (1995). Anosognosia in parietal lobe syndrome. Consciousness and cognition, 4(1), 22-51.
- Sims, A. (2014). Anosognosia and the very idea of psychodynamic neuroscience (No. Ph. D.). Deakin University.
Дополнительная рекомендуемая литература
- Orfei, M. D., Caltagirone, C., y Spalletta, G. (2009). The evaluation of anosognosia in stroke patients. Cerebrovascular diseases, 27(3), 280-289.
- Starkstein, S. E. (2014). Anosognosia in Alzheimer’s disease: diagnosis, frequency, mechanism and clinical correlates. Cortex, 61, 64-73.
Если вам понравилась эта статья об анозогнозии, вам могут быть интересны и другие материалы:
Эта статья была переведена, ссылка на оригинальную статью на испанском:
Anosognosia: qué es, historia y realidad neuropsicológica
Описание для работы с визуальными гнозисами у детей: Полуукрытые объекты
Добавить комментарий