Какие причины анозогнозии?

Основные причины — поражения мозга после черепно‑мозговой травмы, инсульта и нейродегенеративные заболевания (например, болезнь Альцгеймера). В отдельных случаях возможен психодинамический вклад, но чаще феномен имеет нейрокогнитивную основу.

Какие симптомы и проявления анозогнозии?

Проявления включают отрицание паралича, убеждённость в сохранении зрения при кортикальной слепоте, игнорирование проблем с памятью или бытовыми действиями. Симптомы могут быть избирательными или приводить к преуменьшению значимости дефектов.

Какие нейроанатомические корреляты и распространённость анозогнозии?

Часто связана с поражениями правого полушария, лобных и теменных областей, височных зон и структурами корковой средней линии. Распространённость: 10–18% при инсульте с гемипарезом, до 81% при болезни Альцгеймера, около 60% при лёгком когнитивном нарушении.

Как анозогнозия влияет на оценку и реабилитацию?

Анозогнозия снижает сотрудничество при обследовании, затрудняет проведение тестов и реабилитационных программ. Прямое противоречие пациенту обычно непродуктивно; требуется адаптация тестов, индивидуальный и мультидисциплинарный подход.

Как работать с родственниками при анозогнозии?

Необходимо информировать и обучать родственников учитывать анозогнозию, избегать конфликтов, проявлять понимание и эмпатию. Вовлечение семьи и координация с клинической командой улучшают качество жизни и эффективность помощи.

Анозогнозия: что это такое, история и нейропсихологическая реальность

Q: Что такое анозогнозия?

Нейропсихологическое состояние, при котором человек не осознаёт свои нарушения (когнитивные, поведенческие, эмоциональные или функциональные). Восприятие пострадавшего расходится с объективными тестами или оценкой других людей; может быть полным или частичным.

Нейропсихолог Eriz Badiola объясняет в этой статье что такое анозогнозия, с чем она может быть связана и какие последствия она имеет в повседневной жизни.

Анозогнозия обычно остается на втором плане, когда речь идет о нейропсихологии. Поэтому в этой статье ставится цель объяснить, что это такое, с чем может быть связано и какие последствия она имеет в повседневной жизни и в клинической практике.

Что такое анозогнозия?

Анозогнозия, неологизм, происходящий от греческих слов a (без), nosos (болезнь) и gnosis (знание), буквально означала бы нечто вроде «отсутствие осознания болезни». То есть восприятие определённых ограничений (когнитивных, поведенческих, эмоциональных или функциональных) у пострадавшего человека отличается от восприятия других людей или от результатов объективных тестов.

Это может происходить как следствие повреждений мозга, вызванных приобретённым повреждением головного мозга или нейродегенеративными заболеваниями (Mograbi y Morris, 2018).

Это затруднение в восприятии ограничений может охватывать разные аспекты: от убеждения, что человек видит, когда у него кортикальная слепота из‑за поражения затылочной доли (синдром Антона‑Бабинского), до игнорирования того, что он забывает список покупок, а также совершения действий, которые ранее не выполнялись, и, снова же, неосознавания этого.

Точно так же следует отметить, что анозогнозия может быть частичной, возможно, пациент осознаёт какое‑то одно нарушение, но игнорирует другие, или даже принижает значимость проблемы.

История анозогнозии

О открытии этого своеобразного состояния нас возвращают к 1914 году, когда франко‑польский невролог Жозеф Бабинский (вам может быть также знакомо название рефлекс Бабинского) работал с пациентами, перенёсшими инсульт в правом полушарии, вследствие чего у них развивалась левая гемиплегия. В переводе оригинального текста на английский язык Лангером и Левином (2014) отмечается, что когда одной из пациенток просили поднять обе руки, она без проблем поднимала правую, а когда нужно было поднять левую, то либо не отвечала, либо говорила, что подняла её. Очевидно, она не могла поднять её, но считала, что подняла.

Аносодиафория

В статье 1914 года наш уважаемый Жозеф ввёл неологизм анозогнозия, более того, он добавил ещё одно слово в этот контекст: аносодиафория (индифферентность). Этим словом он обозначил состояние тех пациентов, у которых гемиплегия имелась, но значимость паралича отходила на второй план. Другими словами: осознавая свою гемиплегию, им было полностью всё равно, они не испытывали никакого дискомфорта по этому поводу (Langer y Levine, 2014).

Оставалось много вопросов, и на этом основе разгорелся дебат, длившийся в прошлом веке: действительно ли существует анозогнозия или пациент это симулирует? Он отрицает это?

Дебаты: анозогнозия или отрицание дефицита

Наш герой верил в существование анозогнозии, хотя не знал, как это доказать. По его мнению было нелогично, что пациент в течение месяцев и месяцев притворялся, будто его рука работает прекрасно.

С другой стороны, некоторые авторы утверждают, что отрицание дефицита объяснимо психодинамической парадигмой, связывая отсутствие осознания с сопротивлениями или защитными механизмами (Ramachandran, 1995; Sims, 2014). Тем не менее, современные нейронаучные подходы подчёркивают, что использование защитных механизмов следует рассматривать в контексте пациентов, чья анозогнозия не обусловлена нейрокогнитивными нарушениями (Mograbi y Morris, 2018).

В настоящее время мы знаем, что анозогнозия — это реальность во многом нейропсихологического характера и что определённые повреждения мозга могут привести к развитию этого состояния. Более того, существуют нейроанатомические корреляты, которые помогают нам понять его.

Нейроанатомические основы анозогнозии и распространённость

Бабинский указывал, что анозогнозия может быть связана с поражениями в правом полушарии и что сенсорные нарушения могли бы влиять на её наличие (на самом деле пациенты не реагировали на внешние стимулы в соответствующих конечностях).

Сегодня было бы ошибкой утверждать, что одно конкретное повреждение в определённом месте непременно вызывает определённые нейропсихологические нарушения. Однако мы можем говорить о том, что поражения в некоторых структурах могут способствовать появлению таких нарушений, или что поражения в различных областях потенциально связаны с ними.

Как уже упоминалось ранее, этиология анозогнозии разнообразна: встречаемость составляет от 10 до 18% у пациентов, перенёсших инсульт и имеющих гемипарез, тогда как считается, что до 81% людей с диагнозом болезнь Альцгеймера испытывают какой‑либо тип анозогнозии, и 60% тех, у кого наблюдается лёгкое когнитивное нарушение, также испытают её (Acharya y Sánchez-Manso, 2018).

В случае анозогнозии при гемиплегии, хотя она чаще встречается при поражениях с правой стороны в одностороннем варианте или при двусторонних поражениях, частота появления анозогнозии схожа у людей с поражениями (субкортикальными и/или кортикальными) височных, теменных или лобных областей. Тем не менее вероятность наличия анозогнозии выше у тех пациентов, у которых есть поражения и в лобной, и в теменной областях, по сравнению с поражениями в других регионах мозга (Pia, Neppi-Modona, Ricci y Berti, 2004).

Анозогнозия при лёгком когнитивном нарушении

В недавнем систематическом обзоре (Mondragón, Maurits y De Deyn, 2019) отмечается, что у пациентов с лёгким когнитивным нарушением часто наблюдается связь между анозогнозией и снижением перфузии, а также активности в лобной доле и в структурах корковой средней линии.

Анозогнозия при болезни Альцгеймера

Кроме того, в отношении анозогнозии при болезни Альцгеймера в проанализированных исследованиях обнаруживаются более низкая перфузия, активация и метаболизм в структурах корковой средней линии, причём тот же феномен фиксируется в парието‑височных структурах на более поздних стадиях заболевания.

Последствия для нейропсихологической оценки и реабилитации

Во‑первых, при нейропсихологическом обследовании может случиться так, что из‑за анозогнозии пациент будет сомневаться в процедуре. «Зачем ты задаёшь мне столько вопросов?» — так говорила одна пациентка, пришедшая на обследование для начала нейропсихологической реабилитации после инсульта. Отсутствие сотрудничества во время оценки может затруднить саму процедуру, и противоречить пациенту не всегда будет решением (хотя это и кажется очевидным, позже я объясню почему). Поэтому, учитывая разнообразие проявлений анозогнозии, при проведении нейропсихологической оценки тесты следует адаптировать к индивидуальной и уникальной ситуации пациента. Следовательно, решение о том, как подходить к ситуации, остаётся на усмотрение специалиста в зависимости от его опыта и приобретённых навыков.

Ещё одна ситуация, которая может возникнуть в ходе сеансов реабилитации, — это когда пациент с проблемами памяти (например, люди с болезнью Альцгеймера) игнорирует наличие мнемических дефицитов, причём вероятность анозогнозии может увеличиваться по мере прогрессирования заболевания (Hanseew et al., 2019). В случае анозогнозии, связанной с нарушениями памяти (особенно эпизодической), какое бы ни было противоречие пациенту относительно существования таких трудностей, оно не будет продуктивным, поскольку пациент почувствует себя хуже и, вероятно, не вспомнит произошедшее к следующему сеансу. В этом плане я рекомендую просмотр «¿Cuándo y cómo abordar la anosognosia?», видео, в котором различается подход для людей с болезнью Альцгеймера и для тех, кто перенёс ЧМТ (Ruiz-Sánchez de León, 2020).

Поэтому не следует забывать информировать и обучать родственников и опекунов, чтобы они учитывали анозогнозию, поскольку она может быть источником конфликтов, в результате которых и пациент, и член семьи могут чувствовать себя плохо. В этом контексте двумя важными столпами при работе с этой проблемой являются: понимание и эмпатия. Как со стороны родственников, так и со стороны клинического нейропсихолога.

Вкратце, анозогнозия — верный спутник приобретённого повреждения мозга и нейродегенеративных заболеваний, о котором следует помнить как при оценке, так и при нейропсихологической реабилитации. Подход должен быть адаптирован к пациенту и рассматриваться с мультидисциплинарной точки зрения. Также необходимо привлекать родственников и вовлекать их в процесс улучшения качества жизни людей, которым мы хотим помочь.

Библиография

Acharya, A. B., и Sánchez-Manso, J. C. (2018). Anosognosia. StatPearls Publishing: Treasure Island (Florida).
Hanseeuw, B. J., Scott, M. R., Sikkes, S. A., Properzi, M., Gatchel, J. R., Salmon, E., … y Alzheimer’s Disease Neuroimaging Initiative. (2020). Evolution of anosognosia in alzheimer’s disease and its relationship to amyloid. Annals of neurology, 87(2), 267-280.
Langer, K. G., y Levine, D. N. (2014). Babinski, J. (1914). Contribution to the study of the mental disorders in hemiplegia of organic cerebral origin (anosognosia). Traducido por K.G. Langer & D.N. Levine. Traducido del original Contribution à l’Étude des Troubles Mentaux dans l’Hémiplégie Organique Cérébrale (Anosognosie). Cortex; a journal devoted to the study of the nervous system and behavior, 61, 5–8.
Mondragón, J. D., Maurits, N. M., y De Deyn, P. P. (2019). Functional neural correlates of anosognosia in mild cognitive impairment and alzheimer’s disease: a systematic review. Neuropsychology review, 29(2), 139-165.
Mograbi, D. C., y Morris, R. G. (2018). Anosognosia. Cortex; a journal devoted to the study of the nervous system and behavior, 103, 385-386.
Pia, L., Neppi-Modona, M., Ricci, R., & Berti, A. (2004). The anatomy of anosognosia for hemiplegia: a meta-analysis. Cortex, 40(2), 367-377.
Ruiz-Sánchez de León, J.M. [LOGICORTEX Neuropsicología]. (2020, 2 de septiembre). ¿Cuándo y cómo abordar la anosognosia? [Archivo de vídeo]. Recuperado de https://www.youtube.com/watch?v=uJi7_v_CluM
Ramachandran, V. S. (1995). Anosognosia in parietal lobe syndrome. Consciousness and cognition, 4(1), 22-51.
Sims, A. (2014). Anosognosia and the very idea of psychodynamic neuroscience (No. Ph. D.). Deakin University.

Дополнительная рекомендуемая литература

Orfei, M. D., Caltagirone, C., y Spalletta, G. (2009). The evaluation of anosognosia in stroke patients. Cerebrovascular diseases, 27(3), 280-289.
Starkstein, S. E. (2014). Anosognosia in Alzheimer’s disease: diagnosis, frequency, mechanism and clinical correlates. Cortex, 61, 64-73.