Нарушения у пациентов с деменцией при болезни Леви

Нейропсихолог Анхель Мартинес излагает визуопространственные и визуально-перцептивные нарушения, присутствующие у пациентов с деменцией при тельцах Леви.

Деменция при тельцах Леви

Деменция при тельцах Леви (ДЦЛ) является второй по частоте нейродегенеративной деменцией после болезни Альцгеймера, с оценочной распространённостью по различным исследованиям от 2% до 25% всех случаев (Vann Jones y O’Brien, 2014).

Что такое деменция при тельцах Леви?

Это нейродегенеративное заболевание характеризуется в основном накоплением телец Леви, состоящих в основном из альфа-синуклеина, в субкортикальных областях, таких как чёрное вещество, голубое пятно (locus ceruleus), базальные ядра Мейнерта и гипоталамус, а также в лобной, височной коре и затылочных долях. Тем не менее ни нейропатология, ни классификация, ни наименование нейродегенеративных деменций не являются простыми вопросами: например, наряду с отложениями альфа-синуклеина встречаются отложения p-Tau и бета-амилоида, то есть типичные находки при болезни Альцгеймера.

Классификация деменций

На изображении, заимствованном из статьи с довольно красноречивым названием «Moving from neurodegenerative dementias, to cognitive proteinopathies, replacing «where» by «what»» (Allegri, 2020), показана классификация нейродегенеративных деменций в зависимости от белков, ассоциированных с каждой из них.

Симптомы деменции при тельцах Леви

Прежде чем подробно описывать нарушения высшей обработки визуальной информации у пациентов с деменцией при тельцах Леви, и чтобы получить общее представление об их клиническом профиле, давайте поместим эти нарушения в контекст набора признаков, которые обычно в литературе считаются характерными для этой популяции. Кратко, согласно The Dementia with Lewy Bodies (DLB) Consortium (McKeith et al., 2017), это:

• Зрительные галлюцинации.
• Экстрапирамидные признаки.
• Колебания когнитивного состояния и уровня бодрствования, внешне похожие на делирий.
• Тревога, депрессия, бред и нарушения сна.
• Выраженное поражение исполнительных функций, внимания, визуально-перцептивных и визуопространственных функций и, в некоторых публикациях, также включаются дефекты визуоконструкции.

Различия между деменцией при тельцах Леви и болезнью Альцгеймера

Что касается когнитивных аспектов, большая часть доступной информации о нейропсихологическом профиле пациентов с деменцией при тельцах Леви получена из сопоставительных исследований или направлена на облегчение дифференциальной и ранней диагностики между этой формой и болезнью Альцгеймера (БА), поскольку на ранних стадиях они имеют некоторые сходные черты.

Одним из сходств, на которое обычно указывают, является нарушение эпизодической памяти, хотя, если вникнуть в детали, это сходство не столь очевидно: пациенты с ДЦЛ на лёгких или продромальных стадиях испытывают трудности при извлечении информации, их результаты улучшаются при использовании подсказок и распознавании ранее представленной информации, при этом мало случаев вторжений и ложноположительных ответов, в отличие от преимущественной проблемы при кодировании и многочисленных вторжений и ложных срабатываний, характерных для БА (Guidi et al., 2006; Petrova et al., 2016).

В любом случае нейропсихологические находки, которые лучше всего определяют и отличают деменцию при тельцах Леви на продромальных и лёгких стадиях от других деменций и нормального старения, — это дефициты внимания, исполнительных функций, визуопространственные и визуально-перцептивные нарушения, которые выделяются на фоне состояния остальных когнитивных функций (Gurnani y Gavett, 2017; Kemp et al., 2017). Фактически, в отношении визуально-перцептивных дефицитов можно сказать, что если амнезия является характерным признаком БА, то зрительные агнозии могли бы быть таковыми для ДЦЛ (Ferman et al., 2006; Collerton, et al., 2003).

Фокусируясь на визуопространственных и визуально-перцептивных дефицитах, оценивается, что примерно у 70% пациентов с деменцией при тельцах Леви, по сравнению с 40% пациентов с болезнью Альцгеймера, эти нарушения проявляются с начала заболевания (Wood et al., 2013a).

Нарушения визуально-перцептивной сферы

В случае визуально-перцептивных дефицитов было отмечено, что пациенты с ДЦЛ испытывают трудности как в простых задачах по дискриминации размеров, форм и цвета, то есть в трудностях, которые можно было бы отнести к псевдозрительной агнозии согласно классической модели Уоррингтона и Раджа (Warrington y Rudge, 1995), так и в сложных задачах, требующих более глубокой интеграции и анализа визуальной информации — например, задания на распознавание объектов как в канонической позиции, так и в перспективе, идентификацию перекрывающихся фигур, распознавание объектов по фрагменту, распознавание фрагментированных букв, различение реальных объектов и нерычил, или идентификацию объектов по их силуэту (Yokoi et al., 2014), то есть апперцептивная интегративная агнозия и, в меньшей мере, агнозия пространственной трансформации, согласно модели Хамфриса и Риддока (Humphreys y Riddoch, 2013).

Кроме того, также зафиксированы трудности при копировании как простых, так и сложных фигур, то есть возможные визуоконструктивные нарушения (Kemp et al., 2017). Тем не менее в последнем случае следует провести тщательное нейропсихологическое исследование по процессам, чтобы уточнить синдромальный дифференциальный диагноз и выяснить, обусловлены ли трудности копирования фигур конструктивной апраксией, или, напротив, вызваны характерными для пациентов с деменцией при тельцах Леви визуально-перцептивными, визуопространственными и/или исполнительными трудностями.

Нарушения визуопространственной сферы

Что касается визуопространственных дефицитов, у пациентов с ДЦЛ описаны трудности в деятельности, требующей определения пространственных отношений между различными визуальными стимулами, дискриминации угла между линиями, выполнения сканирования или визуального поиска, подсчёта стимулов, восприятия движения, подгонки фигур или деталей в 2D, а также ментальной ротации объектов в 3 измерениях.

Фактически существует довольно широкое согласие в описании визуально-перцептивных и визуопространственных трудностей, наблюдаемых у пациентов с деменцией при тельцах Леви, поскольку большинство публикаций по этой теме используют признаки, исследуемые или оценённые с помощью Батареи восприятия пространства и визуального восприятия объектов (VOSP), заданий на перекрывающиеся фигуры и Теста визуальной организации Хупера (Tröster, 2008; Oda et al., 2009; Li et al., 2014, Mitolo et al., 2016). Это можно рассматривать как показатель крайне ограниченного разнообразия нейропсихологических тестов, доступных для оценки дефицитов высшей обработки визуальной информации.

Выявление деменции при тельцах Леви

К внутренней ценности ранего выявления, характеристики и количественной оценки когнитивного снижения у пациентов с деменцией при тельцах Леви следует добавить ещё одно существенное значение. Дефициты в высшей обработке визуальной информации могут играть важную роль в качестве индикаторов прогноза дальнейшего развития состояния пациентов с ДЦЛ. Например, пациенты, классифицированные как страдающие лёгким немнезическим мультидоменным когнитивным нарушением, включающим визуально-перцептивные и визуопространственные дефициты, имеют более высокий риск прогрессирования до деменции при тельцах Леви, чем те, кто классифицирован как имеющий лёгкое амнезическое когнитивное нарушение, которые с большей вероятностью прогрессируют до болезни Альцгеймера (Donaghy y McKeith, 2014).

Кроме того, пациенты, у которых рано проявляются визуопространственные дефициты, склонны демонстрировать более быстрый спад как в способности выполнять базовые и инструментальные повседневные действия, так и в общем когнитивном состоянии (Hamilton et al., 2008; Wood et al., 2013b).

И, наконец, следует подчеркнуть связь между визуально-перцептивными дефицитами и зрительными галлюцинациями, поскольку чем более выражены первые как признак поражения областей зрительной ассоциации, тем выше риск последующего возникновения зрительных галлюцинаций. И это очень важно, поскольку зрительные галлюцинации являются одним из ключевых признаков для дифференциальной диагностики ДЦЛ и БА, поэтому раннее выявление зрительных агнозий может предупредить о том, что может произойти в дальнейшем (Auning et al., 2011).

Нейроанатомические особенности

Параллельно изучению нейропсихологического профиля пациентов с деменцией при тельцах Леви на лёгкой или продромальной стадии накопились знания о нейроанатомических особенностях этого заболевания.

Среди его отличительных признаков отмечают раннюю атрофию задней поясной коры и в супериорных темпоро-окципитальных и орбитофронтальных регионах, а также функциональные нарушения в областях мозга, необходимых для обработки визуальной информации, таких как затылочная кора и окципито-париетальные зоны зрительной ассоциации (Donaghy y McKeith, 2014; Mak et al., 2014; Yousaf et al., 2019). Наряду с этим следует учитывать деградацию холинергических и дофаминергических путей вследствие воздействия телец Леви, формирующихся в стволе мозга. Следовательно, именно эти структурные и функциональные изменения лежат в основе наблюдаемого у пациентов с ДЦЛ паттерна функциональной дисконнекции мозга, который затрагивает целостность вентрального окципито-височного и дорсального окципито-париетального путей, ключевых для поддержания визуально-перцептивных и визуопространственных функций (Schumacher et al., 2018).

Заключение

В контексте нейропсихологического обследования визуально-перцептивные и визуопространственные нарушения — это те клинические признаки, которые, если вы способны их выявить и классифицировать, проливают значительный свет на ваши рабочие гипотезы. В моём случае я отношусь к ним как к находке сокровища, хотя должен признать, что эти клинические признаки особенно интересуют меня.

С другой стороны, я не открываю ничего нового, когда говорю, что визуально-перцептивные и визуопространственные функции не занимают первые строчки в списке популярности когнитивных функций, составленном нейропсихологами, с вытекающей проблемой того, что не исследуется, не выявляется и не признаётся то, чему не уделяют внимания. Да-да, согласны, потеря памяти тяжела, спорить не будем, но потеря способности узнавать и интерпретировать мир перед нашими глазами, учитывая, что мы — вид, в котором доминирует визуальное исследование мира, — тоже неприятна.

Библиография

• Allegri, R. F. (2020). Moving from neurodegenerative dementias, to cognitive proteinopathies, replacing “where” by “what”…. Dementia & Neuropsychologia, 14(3), 237-242.
• Auning, E., Rongve, A., Fladby, T., Booij, J., Hortobágyi, T., Siepel, F. J., … & Aarsland, D. (2011). Early and presenting symptoms of demen-tia with lewy bodies. Dementia and geriatric cognitive disorders, 32(3), 202-208.
• Collerton, D., Burn, D., McKeith, I., & O’Brien, J. (2003). Systematic review and meta-analysis show that dementia with Lewy bodies is a visual-perceptual and attentional-executive dementia. Dementia and geriatric cognitive disorders, 16(4), 229–237.
• Donaghy, P. C., & McKeith, I. G. (2014). The clinical characteristics of dementia with Lewy bodies and a consideration of prodromal diagnosis. Alzheimer’s research & therapy, 6(4), 46.
• Ferman, T. J., Smith, G. E., Boeve, B. F., Graff-Radford, N. R., Lucas, J. A., Knopman, D. S., Petersen, R. C., Ivnik, R. J., Wszolek, Z., Uitti, R., & Dickson, D. W. (2006). Neuropsychological differentiation of dementia with Lewy bodies from normal aging and Alzheimer’s disease. The Clinical neuropsychologist, 20(4), 623–636.
• Guidi, M., Paciaroni, L., Paolini, S., De Padova, S., & Scarpino, O. (2006). Differences and similarities in the neuropsychological profile of dementia with Lewy bodies and Alzheimer’s disease in the early stage. Journal of the Neurological Sciences, 248(1-2), 120-123.
• Gurnani, A. S., & Gavett, B. E. (2017). The differential effects of Alz-heimer’s disease and Lewy Body pathology on cognitive performance: A meta-analysis. Neuropsychology review, 27(1), 1-17.

• Hamilton, J. M., Salmon, D. P., Galasko, D., Raman, R., Emond, J., Hansen, L. A., … & Thal, L. J. (2008). Visuospatial deficits predict rate of cognitive decline in autopsy-verified dementia with Lewy bodies. Neuropsychology, 22(6), 729.
• Humphreys, G. W., & Riddoch, M. J. (2013). To see but not to see: A case study of visual agnosia. Psychology Press
• Kemp, J., Philippi, N., Phillipps, C., Demuynck, C., Albasser, T., Mar-tin-Hunyadi, C., … & Blanc, F. (2017). Cognitive profile in prodromal dementia with Lewy bodies. Alzheimer’s research & therapy, 9(1), 19.
• McKeith, I. G., Boeve, B. F., Dickson, D. W., Halliday, G., Taylor, J. P., Weintraub, D., … & Kosaka, K. (2017). Diagnosis and management of dementia with Lewy bodies: Fourth consensus report of the DLB Consortium. Neurology, 89(1), 88-100.
• Mak, E., Su, L., Williams, G. B., & T O’Brien, J. (2014). Neuroimaging characteristics of dementia with Lewy bodies. Alzheimer’s research & therapy, 6(2), 18.
• Mitolo, M., Hamilton, J. M., Landy, K. M., Hansen, L. A., Galasko, D., Pazzaglia, F., & Salmon, D. P. (2016). Visual perceptual organization ability in autopsy-verified dementia with Lewy bodies and Alzheimer’s disease. Journal of the International Neuropsychological Society, 22(6), 609-619.
• Petrova, M., Pavlova, R., Zhelev, Y., Mehrabian, S., Raycheva, M., & Traykov, L. (2016). Investigation of neuropsychological characteristics of very mild and mild dementia with Lewy bodies. Journal of clinical and experimental neuropsychology, 38(3), 354-360.
• Schumacher, J., Peraza, L. R., Firbank, M., Thomas, A. J., Kaiser, M., Gallagher, P., … & Taylor, J. P. (2018). Functional connectivity in de-mentia with Lewy bodies: A within‐and between‐network analysis. Hu-man brain mapping, 39(3), 1118-1129.
• Tröster, A. I. (2008). Neuropsychological characteristics of dementia with Lewy bodies and Parkinson’s disease with dementia: differentia-tion, early detection, and implications for “mild cognitive impairment” and biomarkers. Neuropsychology review, 18(1), 103-119.

• Oda, H., Yamamoto, Y., & Maeda, K. (2009). Neuropsychological pro-file of dementia with Lewy bodies. Psychogeriatrics, 9(2), 85-90.
• Vann Jones, S. A., & O’Brien, J. T. (2014). The prevalence and incidence of dementia with Lewy bodies: a systematic review of population and clinical studies. Psychological medicine, 44(4), 673–683.
• Warrington, E. K., & Rudge, P. (1995). A comment on apperceptive agnosia. Brain and cognition, 28(2), 173–179.
• Wood, J. S., Firbank, M. J., Mosimann, U. P., Watson, R., Barber, R., Blamire, A. M., & O’Brien, J. T. (2013a). Testing visual perception in dementia with Lewy bodies and Alzheimer disease. The American Jour-nal of Geriatric Psychiatry, 21(6), 501-508.
• Wood, J. S., Watson, R., Firbank, M. J., Mosimann, U. P., Barber, R., Blamire, A. M., & O’brien, J. T. (2013b). Longitudinal testing of visual perception in dementia with Lewy bodies and Alzheimer’s disease. Inter-national journal of geriatric psychiatry, 28(6), 567-572.
• Yokoi, K., Nishio, Y., Uchiyama, M., Shimomura, T., Iizuka, O., & Mori, E. (2014). Hallucinators find meaning in noises: pareidolic illusions in dementia with Lewy bodies. Neuropsychologia, 56, 245–254.
• Yousaf, T., Dervenoulas, G., Valkimadi, P. E., & Politis, M. (2019). Neuroimaging in Lewy body dementia. Journal of neurology, 266(1), 1–26.

Если вам понравился этот пост о нарушениях у пациентов с деменцией при тельцах Леви, вам могут быть интересны эти статьи NeuronUP.

«Эта статья была переведена. Ссылка на оригинальную статью на испанском:»
Alteraciones en pacientes con demencia por cuerpos de Lewy