Нейропсихологическая реабилитация при легком когнитивном нарушении

В этой статье психопедагог Карина Алехандра Гарсия объясняет что такое когнитивное снижение, как его предотвратить и лечить.

Это нарушение когнитивного здоровья может отражаться на нашей повседневной деятельности. Умственные упражнения и освоение новых навыков могут служить как защитные факторы для мозга.

Что такое когнитивные функции и когнитивные расстройства?

Когнитивные функции — это процессы, посредством которых мы интерпретируем информацию, получаемую из окружающей среды через наши органы чувств, в сочетании с нашими знаниями и опытом. Они формируют различные когнитивные домены, отвечающие за анализ конкретной информации, такие как внимание, память, язык, исполнительные функции, праксии или социальное познание, среди прочих, которые позволяют нам рассуждать, говорить, писать, мечтать, взаимодействовать и всё то, что мы можем делать, думать и чувствовать, и что в итоге проявляется в нашем поведении. Это — предмет исследования когнитивной нейропсихологии (Goldstein y McNeil, 2004). 

Термин «когнитивное расстройство» относится к негативным изменениям в когнитивной деятельности человека по сравнению с ожидаемым для его возраста и уровня образования, которые затрудняют нормальное функционирование одного или нескольких когнитивных доменов. Это может быть обусловлено нарушениями сна, плохим питанием, хроническим стрессом или специфическими заболеваниями, такими как депрессия или болезнь Альцгеймера.

Эти изменения должны быть значительными и не носить преходящего характера, то есть раньше у человека была лучшая работоспособность, а теперь он испытывает трудности при выполнении повседневных задач или нуждается в поддержке для их выполнения, например, в виде записной книжки или будильника; и это нарушение должно сохраняться в течение некоторого времени или даже со временем усложняться. Когнитивные изменения вызывают функциональные, эмоциональные и поведенческие изменения, которые могут привести к проблемам в учебной траектории, социальных отношениях и на рабочем месте у страдающего ими человека.

Клинические критерии легкого когнитивного ухудшения

Жалобы на память у взрослых, которые не соответствовали критериям неврологического заболевания, стимулировали исследования клинического состояния, находящегося между нормальным старением и более продвинутой степенью когнитивного ухудшения, известной как деменции (Petersen, 2004). Эти исследования, помимо придания клинической значимости легкому когнитивному ухудшению как начальному этапу когнитивного снижения, позволили достичь ранней диагностики нейродегенеративных заболеваний и их специфического лечения. 

DSM‑V (Руководство по классификации психических расстройств) вводит новое название для этой клинической единицы в результате эволюции диагностических критериев, определяя её как легкое нейрокогнитивное расстройство (TNC). Это обеспечивает улучшение клинической практики и поощряет изучение новых немедикаментозных вмешательств.

В DSM‑V различают легкое и выраженное нейрокогнитивное расстройство (TNC). Оба характеризуются приобретенным снижением когнитивных функций в одном или нескольких доменах познания, выявляемым в жалобах самого человека, в показаниях надежного информанта и в результатах нейропсихологического обследования, а также в уровне автономии индивида в повседневном функционировании. При выраженном TNC у человека наблюдается значительная дисфункция, которая нарушает автономию, постепенно увеличивая зависимость от других людей для выполнения действий, которые раньше он мог выполнять самостоятельно. В случаях легкого TNC человек сохраняет автономию, демонстрирует тонкие сбои в выполнении задач и может требовать большего усилия и времени для их выполнения.

Оценивают, что распространенность легкого когнитивного ухудшения (легкого TNC) среди пожилых людей колеблется от 2 до 10% в возрасте 65 лет и от 5 до 25% в 85 лет; тогда как распространенность деменции (выраженного TNC) примерно 1–2% в 65 лет и до 30% в 85 лет (DSM V,  2014).  

Нейропсихологическое обследование как эффективное исследование для специфического диагноза

Точный диагноз, позволяющий отличить изменения, соответствующие возрасту, легкое когнитивное ухудшение и выраженное когнитивное снижение, требует подробного анамнеза, осмотра и медицинского обследования, нейровизуализационных исследований и нейропсихологического обследования. 

Нейропсихологическое обследование — это дополнительное, неинвазивное амбулаторное исследование мозга, которое проводит специалист‑нейропсихолог. Оно включает индивидуальный анамнез, проведение специфических тестов и наблюдение за поведением. Оно позволяет проанализировать когнитивную работоспособность для выявления сохраненных способностей и тех, которые представляют трудности в обучении и выполнении повседневных задач (функциональных, образовательных, социальных, взаимоотношений) (Wilson, 2017). Среди общих целей этого обследования — способствовать постановке диагноза, планировать лечение с учётом потребностей каждого человека, оценивать эффекты лечения, выявлять или исключать наличие последствий после хирургического вмешательства, объективно фиксировать изменения во времени, показывать, какая поддержка требуется, информировать и консультировать родственников и опекунов о ситуации, а также совместно планировать стратегии опережающего характера (Burin, Drake, Harris, 2007). 

Нейропсихологическая реабилитация как немедикаментозное лечение

Нейропсихологическая реабилитация — это немедикаментозное вмешательство, направленное на достижение хорошего качества жизни для людей с нарушениями развития, обучения или вследствие приобретённого повреждения мозга, среди прочих патологий. Мозг обладает естественной способностью к перестройке и реорганизации своей работы как процессу восстановления. После повреждения мозга возможно достижение спонтанного когнитивного и поведенческого восстановления также посредством реорганизации интактных нейронных цепей (Luria, 1963), но всегда лучше опираться на планированное и адекватное вмешательство.

Это вмешательство действует как своего рода имитация, которая приводит в действие нейронные сети, участвующие в базовых и сложных ментальных и моторных процессах, обеспечивающих когнитивную, функциональную и поведенческую работоспособность; оно позволяет тренировать и укреплять их работу, достигая во многих случаях долгосрочных улучшений. 

Нейропсихологическая реабилитация включает когнитивную реабилитацию, модификацию поведения, работу с семьёй или опекунами, а также профессиональную и трудовую реадаптацию. Общая цель нейропсихологической реабилитации — предоставить необходимые ресурсы людям, перенёсшим повреждение мозга, и их родственникам, чтобы они смогли снизить когнитивные и поведенческие нарушения, справляться с этими трудностями и уменьшить их влияние на повседневную жизнь. Это предполагает командную работу между пациентами, родственниками и терапевтами (Elena Muñoz Marrón, 2009).

Реабилитация должна иметь ясную цель ещё до начала. Это подразумевает понятия генерализации и экологической ценности, поскольку самая большая задача — добиться, чтобы улучшения, достигнутые в лечении, распространились на повседневную жизнь. Это означает, что они могли бы применяться аналогичным образом в ежедневных заданиях, оптимизируя их выполнение. Для этого необходимо совместно с пациентом и его семьёй выбрать общие цели и достижимые задачи, заранее понимать, для чего нужна реабилитация и чего хотят достичь. После установления этих целей и задач будут найдены необходимые средства и предприняты действия для их достижения.  

В случае легкого когнитивного ухудшения (легкого TNC) ранняя нейропсихологическая реабилитация направлена на улучшение когнитивной работоспособности или замедление её прогрессирования до деменции (выраженного TNC). Стимуляция когнитивных функций достигается посредством практики когнитивных упражнений, адаптированных к каждому случаю (Demey & Allegri, 2010). 

Когнитивная стимуляция как превентивный ресурс, индивидуальный и групповой

Увеличение продолжительности жизни влечёт за собой рост нейродегенеративных и других хронических заболеваний, которые могут влиять на условия старения. Поэтому крайне важно вмешиваться в области продвижения здоровья и профилактики у молодых и взрослых, чтобы они были осведомлены о здоровых привычках.  

Здоровье мозга определяется как состояние функционирования мозга, позволяющее людям развивать весь свой потенциал на протяжении жизни, независимо от наличия или отсутствия заболеваний. Его можно рассматривать как способность, которую можно тренировать и использовать в пользу качества жизни.

Знание детерминант здоровья в целом и здоровья мозга в частности и распространение этой информации в обществе может улучшить психическое и физическое здоровье и снизить распространённость неврологических расстройств, что принесёт положительный социальный и экономический эффект (ВОЗ, 2022). Наиболее признанными детерминантами здоровья являются физическая активность, питание, когнитивная активность, отдых, социальная активность, сенсорные способности, настроение и состояние окружающей среды, среди прочих.

Когнитивная стимуляция — это профилактическая деятельность, доступная каждому человеку, которую можно осуществлять с низкими затратами. В то время как нейропсихологическая реабилитация требует вмешательства специалистов. В обоих случаях можно предусмотреть индивидуальные или групповые формы вмешательства, учитывая, что, по сути, режим будет зависеть от когнитивного состояния пациента. Как правило, индивидуальное вмешательство чаще предназначается для людей с легким или выраженным когнитивным ухудшением, которые благоприятно реагируют на непосредственный контакт со специалистом, и оно может проходить как очно, так и в виртуальной среде.

Возможность дистанционной стимуляции или реабилитации будет показана только тем людям, которые уверенно владеют компьютером или могут эффективно его использовать с минимальной поддержкой и находятся в полном сознании. Тем не менее рекомендуется сопровождать дистанционные занятия очными встречами, поскольку профессиональное наблюдение незаменимо. Групповая среда приносит пользу социальной сети и обмену с равными, где используются стратегии, внедрённые на индивидуальных занятиях.  

Вклад технологий в профилактику и когнитивную реабилитацию

Технологии приносят новизну и элемент неожиданности, которые активируют систему вознаграждения мозга, вызывая приятные ощущения и, следовательно, мотивируя продолжать эти стимулы, что позволяет учиться на опыте; и доказано, что такие навыки запоминаются крепче (Ballarini, 2015). Поэтому технологии становятся важным союзником для привлечения людей к стимуляции, будь то превентивная стимуляция или нейропсихологическая реабилитация.  

Использование технологий может быть реализовано через электронные календари, приложения‑напоминалки, цифровые умственные игры или специфическое программное обеспечение для реабилитации. Включение технологий в нейропсихологическую реабилитацию подразумевает разработку приложений, соответствующих принципам нейропсихологической реабилитации. Это не просто любая деятельность, встроенная в программу, а запланированные профессионалами‑экспертами упражнения, которые тщательно подбирают стимулы, продолжительность заданий, цели, последовательность шагов для достижения цели и т. д. Главный вклад — в вопросах доступности, так как такие технологии позволяют адаптировать задания к возможностям каждого человека, от развлекательной умственной игры до голосового симулятора.  

Что делать при появлении симптомов?

Рекомендация для людей, у которых появляются симптомы, такие как невозможность сконцентрироваться, постоянное забывание недавней информации, затруднения в подборе нужных слов, слишком большое время на выполнение действия, чувство перегруженности из‑за профессиональной активности или изменения в настроении, — обратиться к врачу, чтобы удостовериться в значимости этих симптомов и получить указания по наиболее эффективным методам лечения. Врач должен надлежащим образом проинформировать, а обращающиеся должны получить ответы на все возникающие вопросы, чтобы обеспечить хорошую адаптацию к этим вмешательствам и немедленно приступить к плану лечения.

Что делать для предотвращения легкого когнитивного ухудшения?

Все люди выигрывают от включения в распорядок деятельности, представляющей для них когнитивную задачу, которые предполагают определённую сложность в решении и отличаются от повседневных обязанностей… Чем новее стимул, тем сильнее будет эффект. Это могут быть: пение в хоре, групповое бегание, бальные танцы, настольные игры, использование приложений для когнитивной тренировки и т. д.

Переживание оригинальных впечатлений для создания незабываемых воспоминаний — отличная идея, что включает в себя внедрение новизны для воссоздания себя. Речь идёт о кратких опытах, которые человек ещё не испытал, например, участие в ретрите, занятие новым видом спорта, прыжок с парашютом, посещение «слепого» ресторана, обучение само‑макияжу, курс профессионального суши‑шеф‑повара, глэмпинг или занятие на курсе по керамике, среди прочих.

Вызов носит личный характер и определяется интересами каждого человека. Простая и доступная версия — использовать встречи с друзьями или семьёй, где по очереди один из участников обучает окружающих какому‑то умению, которое он прекрасно знает, например игре на инструменте, приготовлению особого блюда, освоению коктейльного мастерства или технике изобразительного искусства. Это также укрепит эмоциональные связи, столь важные для общего благополучия и психического здоровья. 

Заключение

Лёгкое когнитивное ухудшение характеризуется незначительной потерей когнитивных функций, таких как память, которую можно выявить у молодых взрослых, прогрессирование которой можно остановить при ранней диагностике и специфическом лечении. Лечение позволяет человеку продолжать развиваться в образовательной, социальной и трудовой сферах.  

Библиография

• Ballarini, F. (2015). REC: Por qué recordamos lo que recordamos y olvidamos lo que  olvidamos. Sudamericana. 
• Demey, I., & Allegri, R. F. (2010). Intervenciones terapéuticas cognitivas en el deterioro  cognitivo leve. VERTEX REVISTA ARGENTINA DE PSIQUIATRÍA, XXI, 253–259. 
• De la Cuerda, R. C. (2018). Nuevas tecnologías en Neurorrehabilitación. Medica  panamericana. 
• Fleming, J.M., & Schmidt, J. (2015). Metacognitive Occupation-Based Training in Traumatic  Brain Injury. 
• Goldstein, L. H., & McNeil, J. E. (Eds.). (2013). Clinical neuropsychology: A practical guide  to assessment and management for clinicians (2nd ed.). Wiley-Blackwell.
• Lezak, M. et. al. (2004). Neuropsychological Assessment. Nueva York: Oxford University  Press. McKhann G, Drachman D, Folstein M, y col. (1984) Clinical diagnosis of Alzheimer’s  disease: report of the NINCDS-ADRDA work group under the auspices of the Department of  Health and Human Services Task Force on Alzheimer’s disease. Neurology, 34: 939-944. 
• Luria, A. R. (1963). Restoration of function after brain injury. Macmillan. 
• Marrón, E. M., Alisente, J. L. B., Izaguirre, N. G., & Rodríguez, B. G. (2009). Estimulación  cognitiva y rehabilitación neuropsicológica. Editorial Uoc. 
• Petersen, R. C. (2004). Mild cognitive impairment as a diagnostic entity. J Intern Med, 256(3),  183–194. 
• Sánchez Rodríguez, M. T., Collado Vázquez, S., Martín Casas, P., & Cano de la Cuerda, R.  (2018). Apps en neurorrehabilitación. Una revisión sistemática de aplicaciones móviles.  Neurologia (Barcelona, Spain), 33(5), 313–326. https://doi.org/10.1016/j.nrl.2015.10.005 
• Vidal, J. (2019). Nuevas tecnologías en Neurorrehabilitación. Rehabilitación (Madrid.  Internet), 53(2), 141. https://doi.org/10.1016/j.rh.2019.02.001 
• Wilson, B. (2017). Neuropsychological Rehabilitation: The International Handbook (B. A.  Wilson, J. Winegardner, C. M. van Heugten, & T. Ownsworth, Eds.). Routledge. 
• World Health Organization. (2022). Optimizing brain health across the life course: WHO  position paper. World Health Organization.

Если вам понравилась эта статья о нейропсихологической реабилитации при легком когнитивном ухудшении, вам наверняка будут интересны эти статьи NeuronUP:

«Эта статья была переведена. Ссылка на оригинальную статью на испанском:»
La rehabilitación neuropsicológica en el deterioro cognitivo leve