Клиническая нейропсихология в оценке и подготовке к нейрохирургии у бодрствующего пациента

В этой публикации психолог Кристиан Франсиско Лиебанас Вега рассказывает нам о технике интраоперационного картирования мозга и ее вкладе в диагностику заболеваний.

Интраоперационное картирование мозга — это специализированная методика, используемая во время операций на головном мозге для оптимизации баланса между удалением опухоли и сохранением важных мозговых функций. Эта техника применяется преимущественно у пациентов с опухолями или поражениями, расположенными рядом с функционально значимыми областями мозга, такими как речь, движение, зрение и эмоции. Основная цель интраоперационного картирования мозга — выявить и избежать критически важных мозговых зон во время удаления опухоли.

Как проводится исследование картирования мозга?

Исследование интраоперационного картирования мозга проводится с использованием электродов для стимуляции различных участков мозга, пока пациент находится в сознании. Во время процедуры выполняются разнообразные задания на речь, движение, поля зрения и выражение эмоций, разработанные нейропсихологами индивидуально для каждого пациента.

Эти задания позволяют нейрохирургам и клиническим нейропсихологам оценивать реакции пациента и создавать персонализированную карту областей мозга, функции которых необходимо сохранить. Эта функциональная карта сопоставляется с анатомической картой опухоли, полученной с помощью интраоперационного УЗИ и нейронавигации, что дает более полное представление о функционировании высших мозговых функций и позволяет проводить более радикальные резекции с меньшим риском неврологического повреждения.

Заболевания, выявляемые с помощью картирования мозга

Помимо опухолей головного мозга, картирование мозга также может применяться в диагностике и лечении других неврологических заболеваний, таких как эпилепсия и двигательные расстройства. Интраоперационное картирование мозга может предоставить важную информацию об областях мозга, ответственных за приступы у пациентов с эпилепсией, что позволяет планировать точное хирургическое удаление пораженной зоны.

Роль нейропсихолога в картировании мозга

Нейропсихолог играет ключевую роль в исследовании интраоперационного картирования мозга. Он отвечает за разработку и проведение специфических нейропсихологических заданий для оценки мозговых функций пациента во время процедуры.

Нейропсихолог тесно сотрудничает с хирургом и медицинской командой для определения критических областей мозга и создания персонализированной карты функций, которые необходимо сохранить в ходе операции. Кроме того, нейропсихолог может проводить доведение до и послеоперационные оценки для отслеживания возможных изменений мозговых функций после операции.

Вклад картирования мозга в диагностику заболеваний

Интраоперационное картирование мозга показало свою ценность как инструмент в диагностике неврологических заболеваний.

Помимо определения анатомических и функциональных границ опухолей, как мы уже рассмотрели, картирование мозга также может использоваться в диагностике и лечении других неврологических заболеваний, например, при эпилепсии, помогая выявлять области, ответственные за приступы, и направляя планирование операции по удалению пораженных зон.

Клиническая психологическая и нейропсихологическая оценка

У пациентов, кандидатура которых рассматривается для нейрохирургии с бодрствующим пациентом, выявление изменений настроения, когнитивных функций, поведения и личности является сложной задачей, и только исчерпывающий и очень полный процесс оценки может определить, вызваны ли они опухолью или являются психологической реакцией на вторичный стресс, диагноз или лечение (Madhusoodanan, Ting,Farah, & Ugur, 2015). В этой связи литература подчеркивает тщательный и индивидуализированный отбор пациента посредством тщательной и объективной предоперационной нейропсихологической оценки, что позволяет снизить риски и повысить вероятность верного диагноза.

Нейропсихологические предикторы высокого хирургического риска

1. Личные факторы

Важно учитывать все те личные факторы, которые могут положительно или отрицательно влиять на хирургическую переносимость пациента. Личные ресурсы включают тип личности, эмоциональную зрелость, стратегии совладания и предыдущий опыт. Наличие предыдущего опыта, связанного с онкологией, или смерть родственника от опухолевого заболевания связаны с большей эмоциональной нагрузкой для пациента в начале процесса, тогда как наличие социальных и семейных ресурсов рассматривается как фактор защиты при развитии болезни.

Такие переменные, как чрезмерное употребление алкоголя или наркотиков и нарушения хронической боли, являются известными факторами риска неудачи седации (Chui, 2015). Кроме того, уровень стресса, ожидания пациента и способ, которым он справляется со пугающими ситуациями, учитываются в различных исследованиях и считаются важными переменными.

2. Способность к принятию решений

Оценка способности понимать лечение является необходимой частью процесса ухода. В соответствии с Palmer & Harmell (2016) и Lutters & Broekman (2019) формальная оценка способности к принятию решений является не только этической и юридической обязанностью ответственной команды, но и правом на автономию пациента. Palmer & Harmell (2016) утверждают, что способность пациента к принятию решений должна определяться на основе четырех измерений:

• Понимание: относится к способности принять и понять болезнь, предоставленную информацию, риски, выгоды и возможные методы лечения.
• Оценка: описывается как умение применить предоставленную информацию к себе и собственной ситуации.
• Рассуждение: относится к свидетельствам того, что решения отражают наличие процесса сравнения и обработки информации.
• Выражение решения: понимается как способность ясно и последовательно сообщить о принятом решении.

В этом отношении следует учитывать, что в ходе заболевания способность к выбору усложняется, поэтому часто и пациент, и семья испытывают трудности с принятием решений относительно собственного здоровья (Mattavelli, Casarotti, Forgiarini, Riva, Bello, & Papagno, 2012). В дополнение к этому, пациенты с опухолью мозга часто демонстрируют когнитивное ухудшение, что в некоторых случаях связано с серьезными нарушениями навыков принятия повседневных решений (Ouerchefani, Ouerchefani, Allain, Rejeb, & Le Gall, 2017, Lutters & Broekman, 2019).

Вследствие самого заболевания многие пациенты имеют лишь ограниченное осознание своих симптомов и склонны преуменьшать их влияние на свою жизнь. Отсутствие самосознания, являющееся результатом самой опухоли или какого-либо психологического защитного механизма, влечет за собой трудности при принятии информированных решений относительно их состояния здоровья, что отмечается как ограничение участия пациента в такого рода процедуре (Boele et al., 2015).

3. Эмоциональные и психиатрические расстройства

Согласно литературе, сильно тревожный пациент, как правило, будет совершать больше ошибок и потеряет уровень внимания-концентрации и памяти, поэтому ни результаты базовой линии, ни результаты в реальном времени не будут надежными и повлияют как на план действий, так и на границы резекции (Ruis et al., 2017 y Huget et al, 2019). При нейрохирургии с бодрствующим пациентом чрезвычайно важно, чтобы пациент умел управлять своей тревогой и собственными движениями, что гарантировало бы наличие у него навыков самоконтроля. Самоконтроль понимается как способность пациента сознательно регулировать свое поведение во время процедуры (Rughani, Rintel, Desai, Cushing & Florman, 2011; Howie at al., 2016).

4. Нейрокогнитивные расстройства

Нейропсихологическая оценка является основополагающей процедурой, которая позволяет не только создать исходную линию когнитивного функционирования, но и выявить значимые нейропсихологические дефициты, препятствующие выполнению пациентом задач, требуемых во время картирования мозга (Ruis, Wajer, Robe, & van Zandvoort, 2014).

По данным Hervey-Jumper & Berger (2016), тяжелое предоперационное ухудшение когнитивного функционирования, наличие афазий, выраженных неврологических нарушений и невозможность провести обследование из-за проблем с вниманием и сознанием считаются факторами исключения, поскольку они затрудняют сотрудничество пациента в операционной.

С другой стороны, Becker (2016) указывает на некоторые базовые когнитивные функции, которые человек должен сохранять, чтобы принимать активную роль во время нейрохирургии с бодрствующим пациентом:

• достаточно беглая речь, чтобы выражать себя и быть в состоянии сообщать о когнитивных и физических нарушениях и дискомфорте в процессе;
• вербальное понимание для сотрудничества и выполнения инструкций;
• память для обеспечения хранения информации и инструкций, касающихся операции;
• внимание для выполнения интраоперационных задач;
• и зрительные навыки в случае, если потребуется называние изображений.

5. Соображения для предоперационной подготовки

Помимо прохождения фильтров клинической психологической и нейропсихологической оценки, необходимо, чтобы пациент соответствовал требованиям предоперационной подготовки, чтобы соответствовать требованиям операции (Rughani et al., 2011). Опыт, накопленный в HM, позволил команде выявить, что такая подготовка должна вовлекать семейную или социальную сеть и должна включать два основных аспекта, которые будут описаны далее:

A. Информация о хирургии

Этот тип операции требует координированного участия каждого члена команды. Пациент, выступая в роли активного агента, должен детально знать свои функции, процедуры, которые будут выполняться во время операции, и чего ожидать на каждом этапе. Более того, помимо знания этой информации, он должен ее понимать.

Авторы, такие как Beez et al. (2013) и Ruis et al. (2014), считают, что если пациент проявляет нежелание или отказывается получать подробности о операции, его нельзя оперировать в этом режиме, поскольку пациент должен понимать преимущества и необходимость оставаться в сознании в ключевые моменты операции.

Тем не менее в клинической практике отмечается, что форма предоставления информации должна соответствовать типу копинг-стратегии пациента, и некоторым пациентам требуются одни подробности, а другим — другие.

Необходимо объяснить, что произойдет в операционной, включая процедуру, возможные осложнения, желаемый уровень сотрудничества и задачи, которые предстоит выполнять (Carbone et al., 2019). Для этого психообразование и подготовительные сессии как с пациентом, так и с семьей являются фундаментальными для достижения этой цели.

Психологическая подготовка к операции также требует сенсорной адаптации к операционной среде и ощущениям в собственном теле. Предварительный визит в операционную или демонстрация визуальных и аудиосигналов, которые привыкают человека к процедуре, к физическому пространству и инструментам, является хорошим инструментом и помогает демистифицировать ошибочные представления, которые пациент может иметь о процедуре (Ortega, 2013; Ortiz, 2014; Quesada, 2015; Molinari, 2015; Acuña, 2017). Возможность в той или иной мере предвидеть, что произойдет или какие ощущения он испытает, даст ощущение контроля во время процедуры.

B. Налаживание связи с нейропсихологом и хирургической командой

Один из наиболее важных аспектов, отличающих операцию с бодрствующим пациентом от других видов хирургических вмешательств, — это значимость того, чтобы пациент сумел установить доверительные отношения с нейропсихологом.

Из-за высокой требовательности процедуры исследования показали, что пациенты нуждаются в наличии знакомого человека, который был бы доступен для эмоциональной поддержки на протяжении всей операции (Ruis et al., 2014).

Действия, такие как объяснение до и во время операции того, что происходит, тренировка на моменты дискомфорта или тревоги, слова мотивации и взятие за руку во время операции, воспринимаются пациентами как очень ценные (Molinari, 2015; Acuña, 2017; Ruis et al., 2014).

Чтобы такого рода взаимодействие между пациентом и клиницистом было возможным, необходимо инвестировать время в подготовку и иметь готовность пациента работать в сотрудничестве (Ruis et al., 2014). В рамках подготовки специалист по нейропсихологии может попытаться распространить доверительные отношения на всю хирургическую команду, что было бы идеальной ситуацией в операционной.

Библиография

• Duffau, H. (2017). Картирование коннектома при операциях на бодрствующем пациенте при глиомах: обновление. Journal of neurosurgical sciences, 61(6), 612-630.
• Feigl, G. C., Luerding, R., & Milian, M. (2015). Пробужденные краниотомии: бремя или польза для пациента? In Handbook of Neuroethics (pp. 949-962). Springer Netherlands. 
• Freyschlag, C. F., & Duffau, H. (2014). Awake brain mapping of cortex and subcortical pathways in brain tumor surgery. Journal of neurosurgical sciences, 58(4), 199-213.
• Howie, E., Bambrough, J., Karabatsou, K., & Fox, J. R. (2016). Patient experiences of awake craniotomy: An Interpretative Phenomenological Analysis. Journal of health psychology, 21(11), 2612-2623.
• Kelm, A., Sollmann, N., Ille, S., Meyer, B., Ringel, F., & Krieg, S. M. (2017). Resection of Gliomas with and without Neuropsychological Support during Awake Craniotomy—Effects on Surgery and Clinical Outcome. Frontiers in Oncology, 7, 176.
• Klimek, M., van der Horst, P. H., Hoeks, S. E., & Stolker, R. J. (2018). Quality and Quantity of Memories in Patients Who Underg Awake Brain Tumor Resection. World neurosurgery, 109, e258-e264.
• Khu, K. J., Doglietto, F., Radovanovic, I., Taleb, F., Mendelsohn, D., Zadeh, G., & Bernstein, M. (2010). Patients’ perceptions of awake and outpatient craniotomy for brain tumor: a qualitative study. Journal of neurosurgery, 112(5), 1056-1060.
• Leal, R. T. M., da Fonseca, C. O., & Landeiro, J. A. (2017). Patients’ perspective on awake craniotomy for brain tumors—single center experience in Brazil. Acta neurochirurgica, 159(4), 725-731.
• Lutters, B., & Broekman, M. L. (2019). Evaluating Awake Craniotomies in Glioma Patients: Meeting the Challenge. In Ethics of Innovation in Neurosurgery (pp. 113-118). Springer, Cham.
• Madhusoodanan, S., Ting, M. B., Farah, T., & Ugur, U. (2015). Psychiatric aspects of brain tumors: A review. World journal of psychiatry, 5(3), 273.
• Mattavelli, G., Casarotti, A., Forgiarini, M., Riva, M., Bello, L., & Papagno, C. (2012). Decision-making abilities in patients with frontal low-grade glioma. Journal of neuro-oncology, 110(1), 59-67.
• Ouerchefani, R., Ouerchefani, N., Allain, P., Rejeb, M. R. B., & Le Gall, D. (2017). Contribution of different regions of the prefrontal cortex and lesion laterality to deficit of decision-making on the Iowa Gambling Task. Brain and cognition, 111, 73-85.
• Palese, A., Skrap, M., Fachin, M., Visioli, S. y Zannini, L. (2008). Опыт пациентов, подвергшихся краниотомии в сознании: собственными словами пациентов. Качественное исследование. Enfermería noncológica, 31 (2), 166-172.
• Palmer, B. W., & Harmell, A. L. (2016). Assessment of healthcare decision making capacity. Archives of Clinical Neuropsychology, 31(6), 530-540.
• Pichierri, A., Bradley, M., & Iyer, V. (2019). Intraoperative Magnetic Resonance Imaging–Guided Glioma Resections in Awake or Asleep Settings and Feasibility in the Context of a Public Health System. World neurosurgery: X, 3, 100022.
• ughani, A. I., Rintel, T., Desai, R., Cushing, D. A., & Florman, J. E. (2011). Development of a safe and pragmatic awake craniotomy program at Maine Medical Center. Journal of neurosurgical anesthesiology, 23(1), 18-24.
• Ruis, C., Wajer, I., Robe, P., & van Zandvoort, M. (2014). Awake craniotomy and coaching. Open Journal of Medical Psychology, 3(5), 382-389.
• Ruis, C., Wajer, I. H., Robe, P., & van Zandvoort, M. (2017). Anxiety in the preoperative phase of awake brain tumor surgery. Clinical Neurology and Neurosurgery, 157, 7-10.
• Salazar Villanea, M., Ortega Araya, L. E., Ortiz Álvarez, J., Esquivel Miranda, M. A., Vindas Montoya, R., & Montero Vega, P. (2016). Calidad de vida en pacientes costarricenses con tumores cerebrales: aportes de la neuropsicología. Actualidades en Psicología, 30(121), 49-66.
• Santini, B., Talacchi, A., Casagrande, F., Casartelli, M., Savazzi, S., Procaccio, F., & Gerosa, M. (2012). Eligibility criteria and psychological profiles in patient candidates for awake craniotomy: a pilot study. Journal of neurosurgical anesthesiology, 24(3), 209-216.
• Vitón Martín, R. (2010). Drogadicción y anestesia. Revista Cubana de Anestesiología y Reanimación, 9(1), 39-47.
• Wrede, K. H., Stieglitz, L. H., Fiferna, A., Karst, M., Gerganov, V. M., Samii, M., … & Lüdemann, W. O. (2011). Patient acceptance of awake craniotomy. Clinical neurology and neurosurgery, 113(10), 880-884

Если вам понравилась эта статья о клинической нейропсихологии при оценке и подготовке к нейрохирургии с бодрствующим пациентом, вас наверняка заинтересуют эти статьи NeuronUP:

«Эта статья была переведена. Ссылка на оригинальную статью на испанском:»
Neuropsicología clínica en la evaluación y preparación en neurocirugía con paciente despierto