Trattamento cognitivo nella schizofrenia: Programmi per migliorare la percezione sociale e il riconoscimento emotivo

Lo psicologo Carlos Rebolleda espone in questo articolo varie terapie per il trattamento cognitivo nella schizofrenia.

La schizofrenia richiede un trattamento continuo anche dopo la scomparsa dei sintomi. Negli ultimi anni sono stati numerosi i programmi destinati al trattamento dei deficit di cognizione sociale che si presentano frequentemente nei casi di schizofrenia e che, a loro volta, sono stati convalidati scientificamente. In questo articolo su questo tema ne verranno presentati alcuni.

Allenamento al riconoscimento dell’affetto

Secondo Durá e coll. (2008) l’Allenamento al Riconoscimento dell’Affetto (TAR) (Frommann et al., 2003; Wölwer et al., 2005) è un training standardizzato e informatizzato per il riconoscimento dell’espressione facciale.  

Il programma comprende 3 blocchi con 4 sessioni per blocco, della durata di circa 45 minuti ciascuna e un totale di 12 sessioni. Si lavora in coppie di pazienti con la guida del psicoterapeuta. Le attività presentate hanno difficoltà crescente:

• Nel primo blocco i pazienti imparano a identificare e discriminare, nonché a verbalizzare i principali segni facciali delle 6 emozioni di base. La domanda che viene loro posta è “Che affetto esprime questa persona?”.
• Nel secondo blocco, si cerca di integrare questa visione dettagliata dell’affetto in un processo di elaborazione sempre più globale, a partire dalle prime impressioni, dal processamento non verbale e dal processamento delle espressioni facciali a bassa intensità. Il compito da svolgere è “Classificare le foto in base all’intensità dell’affettività facciale”.
• Il terzo blocco comprende, da un lato, il processamento di espressioni affettive non prototipiche e ambigue, che spesso si verificano nella vita quotidiana e, dall’altro, l’integrazione delle espressioni facciali nel contesto sociale, comportamentale e situazionale. Un esempio di compito richiesto qui è rispondere alla domanda “Quale di queste persone ha appena ricevuto dei fiori e sta pensando: che belli sono?”.

Nel corso del programma vengono utilizzate una serie di strategie di sostituzione (ripetizione, apprendimento senza errori, feedback immediato) e strategie di compensazione (astrazione delle caratteristiche, verbalizzazione, autoinstruzioni). La principale strategia compensativa è la verbalizzazione dell’espressione facciale in termini di gesti elementari.

In uno studio recente, Vaskinn et al. (2019) rilevano che l’allenamento al riconoscimento dell’affetto fornisce evidenze di effetti benefici generalizzabili e duraturi nel tempo, ma sottolineano anche la necessità di un trattamento aggiuntivo per lavorare la cognizione sociale nella schizofrenia e così ottenere benefici sul funzionamento psicosociale.

Allenamento alla gestione delle emozioni

Secondo Ruiz et al. (2006), l’Emotion Management Training (EMT; Hodel et al., 1998) è un programma che valuta i deficit nella percezione delle emozioni, nonché le conseguenze di questi sull’adattamento sociale e sulla psicopatologia.

Viene somministrato in piccoli gruppi in tre fasi:

• Nella prima fase, i deficit nella percezione delle emozioni vengono trattati mediante la valutazione passo a passo dell’espressione di sé e degli altri.
• Nella seconda fase, il povero adattamento sociale viene affrontato richiamando le strategie di coping attualmente utilizzate.
• Infine, nella terza fase, sia l’adattamento sociale sia la bassa tolleranza allo stress vengono migliorati mediante l’acquisizione da parte della persona di strategie di coping efficaci.

Si allena i partecipanti a raggiungere gli obiettivi del programma mediante l’uso di interventi comportamentali come role-play o esercizi dal vivo.

Terapia psicologica integrata

Oltre a un primo modulo denominato Differenziazione Cognitiva, comprende anche altri quattro moduli destinati all’approccio del trattamento della cognizione sociale nella schizofrenia e al miglioramento delle competenze interpersonali.

Questi moduli consistono in quanto segue:

• Percezione Sociale: Mira a migliorare la capacità percettiva e interpretativa del paziente nelle situazioni sociali e verrà spiegato più avanti in dettaglio.
• Comunicazione Verbale: Il suo obiettivo principale è stimolare lo scambio e la comunicazione sociale tra i membri del gruppo.
• Abilità Sociali: È un modulo destinato al miglioramento dell’esecuzione interpersonale dei soggetti. La sua metodologia di lavoro non differisce dalle procedure tradizionali di intervento già progettate in quest’ambito.
• Risoluzione dei Problemi Interpersonali: Affronta in modo aperto e flessibile le situazioni problematiche presentate dai partecipanti. Si lavora sulla discussione e l’analisi di tali situazioni, integrando la possibilità di utilizzare il role-play per modellare la risposta adeguata alla situazione.

Il modulo di percezione sociale

Secondo Ruiz et al. (2006), dei cinque moduli, il secondo, denominato Percezione Sociale, è il più strettamente correlato alla cognizione sociale, in quanto rappresenta uno dei suoi componenti. In esso vengono utilizzate 40 diapositive che rappresentano diverse situazioni sociali. Esse variano in termini di grado di complessità cognitiva e di carico emotivo del contenuto. All’inizio si lavorano le diapositive meno complesse che solitamente presentano un contenuto emotivamente neutro e, man mano che la terapia avanza, si passano a diapositive più complesse e con un maggiore carico emotivo.

Il modulo è diviso in tre fasi:

• Nella prima fase, denominata raccolta delle informazioni dalla diapositiva, si chiede ai partecipanti di descrivere gli elementi presenti nell’immagine proiettata. Alcuni dei compiti consistono in: focalizzare, trattare i contenuti rilevanti dell’immagine, richiamare l’attenzione su ciò che è stato dimenticato e riassumere.
• Nella seconda fase, denominata interpretazione e discussione della diapositiva, i partecipanti offrono una spiegazione sui contenuti della diapositiva. Ogni opinione deve essere giustificata facendo riferimento alle informazioni visive raccolte nella prima fase. Successivamente si discute su quale interpretazione sembri la più adeguata o la più probabile. I compiti, pertanto, consistono in: interpretare, motivare l’interpretazione e dibattere in gruppo.
• Infine, nella terza fase denominata assegnazione di un titolo, ogni partecipante indica un breve titolo che riassuma ciò che è più importante della situazione descritta nell’immagine e, successivamente, si avvia un nuovo dibattito su quale titolo sembri più adatto.

Negli ultimi anni sono stati numerosi i programmi destinati al trattamento dei deficit di cognizione sociale che si presentano frequentemente nei casi di schizofrenia e che, a loro volta, sono stati convalidati scientificamente.

Terapia Neurocognitiva Integrata per Pazienti con Schizofrenia

Secondo Durá et al. (2008), la Terapia Neurocognitiva Integrata per Pazienti con Schizofrenia (INT) (Roder et al., 2007) funziona in modo simile alla Integrated Psychological Therapy (IPT) (Roder et al., 1996). Presenta due grandi moduli, uno di neurocognizione e uno di cognizione sociale. Si selezionano le interventi da applicare di ciascun modulo in base alla valutazione individuale effettuata. Difficoltà e carico emotivo aumentano man mano che si procede nel programma, mentre progressivamente si assiste a una diminuzione della strutturazione. Inoltre, come caratteristica distintiva rispetto alla IPT, il grado di importanza dell’attivazione emotiva e del riferimento a sé aumenta progressivamente, considerando l’insight come un altro componente della cognizione sociale.

Numerosi studi recenti hanno verificato l’efficacia di questa terapia (ad esempio, De Mare et al., 2018; Mueller et al., 2017; Mueller, Schmidt e Roder, 2015).

Terapia di potenziamento cognitivo

Comprende una seconda parte, Cognitive Enhancement Therapy (CET) (Hogarty e Flesher, 1999; Hogarty et al., 2004), nella quale si interviene su diversi aspetti della cognizione sociale. In questo secondo momento dell’intervento, gli esercizi si svolgono in un formato di gruppo strutturato di un’ora e mezza a settimana, per un periodo di tempo di cinquantacinque a sessanta settimane a cui si devono aggiungere sei settimane aggiuntive in cui la struttura del programma si va progressivamente affievolendo per favorire la conclusione graduale.

L’obiettivo di base è lo sviluppo delle abilità cognitive e metacognitive necessarie per una corretta comprensione e gestione delle situazioni sociali, così come dei problemi derivanti dalla vita quotidiana. Negli esercizi vengono incluse situazioni tratte dalla vita reale dei pazienti e presentate come problematiche dagli stessi. Ogni attività prevede diversi livelli di partecipazione, dal livello di osservatore fino a diventare soggetto centrale, e molteplici obiettivi cognitivi che vanno dal mantenimento dell’attenzione fino allo sviluppo di una prospettiva di pensiero adeguata in situazioni sociali. In questa fase dell’allenamento si richiede la partecipazione attiva del paziente attraverso l’assegnazione di compiti a casa, la cui revisione e discussione di solito occupa la prima parte della seduta.

Differenze tra IPD e CET

Secondo Ruiz et al. (2006), alcune differenze tra IPT e CET risiedono negli effetti del trattamento della cognizione sociale nella schizofrenia. Nell’IPT gli effetti del trattamento si suppone avvengano in modo graduale. Innanzitutto si esercitano i processi cognitivi molecolari, in modo che questi possano successivamente favorire l’acquisizione di abilità molari. Pertanto il processo riabilitativo progredisce dall’allenamento dei processi cognitivi di base fino alle abilità sociali più convenzionali e alla risoluzione dei problemi interpersonali. La CET, invece, è meno lineare e graduata. In studi controllati, sia IPT che CET hanno dimostrato di essere efficaci nel miglioramento del funzionamento sociale (Hogarty e Flesher, 1999; Spaulding et al., 1999).

Infine, va sottolineato che diversi studi recenti confermano l’efficacia della CET (ad esempio, Eack et al., 2015, 2016; Keshavan et al., 2017).

Allenamento in cognizione sociale e interazione

Secondo Durá et al. (2008), l’Allenamento in Cognizione Sociale e Interazione (SCIT) (Penn et al., 2005) è uno dei programmi più recenti, insieme alla Terapia Neurocognitiva Integrata (INT), per lavorare sulla cognizione sociale, risultando i due più completi fino ad oggi.

Lo SCIT si divide in tre parti, ognuna con una serie di sessioni e concetti su cui lavorare. In tutto l’allenamento vengono svolti numerosi esercizi durante le sessioni e vengono proposti compiti da svolgere al di fuori delle stesse al fine di ottenere la generalizzazione. Queste parti sono le seguenti:

• La prima parte si chiama comprensione delle emozioni ed è composta da 6 sessioni. In queste sessioni viene spiegato il funzionamento del programma, cosa sia la cognizione sociale, si stabilisce l’alleanza nel gruppo e si esamina il ruolo delle emozioni nelle situazioni sociali.
• La seconda parte, denominata stile di cognizione sociale, va dalla sessione 7 alla 13, e mira ad allenare a non saltare a conclusioni affrettate, lo stile attribuzionale, la tolleranza all’ambiguità, la distinzione tra fatti e supposizioni e la raccolta di dati per migliorare questa distinzione.
• La terza parte, chiamata integrazione, va dalla sessione 14 alla 18 e mira a consolidare le abilità e a generalizzarle ai problemi della vita quotidiana tramite esercizi.

Differenze tra SCIT, IPT e CET

Secondo Ruiz et al. (2006), esistono differenze tra SCIT, IPT e CET, poiché il primo programma è incentrato sulla cognizione sociale, mentre IPT e CET sono più ampi, in quanto lavorano anche alla riabilitazione di altre aree cognitive quali attenzione e memoria. Da ciò deriva che siano anche programmi più lunghi nel tempo.

Da sottolineare che sono numerosi gli studi recenti in cui l’efficacia di questa intervento viene ulteriormente confermata (ad esempio, Gordon et al., 2018; Hasson-Ohayon et al., 2019; Voutilainen et al., 2016).

Infine, è opportuno segnalare che questo programma è stato adattato alla popolazione spagnola da Lahera et al. (2013).

Programmi destinati al trattamento dei deficit di cognizione sociale

Vedremo i programmi destinati al trattamento dei deficit di cognizione sociale che si presentano frequentemente nei casi di schizofrenia.

Programma di riabilitazione cognitiva nella psicosi

Come segnalano Ojeda et al. (2012), il programma REHACOP (riabilitazione neuropsicologica nella psicosi) consta anche di quattro moduli destinati all’intervento su alcuni dei componenti della cognizione sociale. Tali moduli si chiamano percezione emotiva, conoscenza sociale, teoria della mente e dilemmi morali.

Inoltre, in ricerche recenti sono stati rilevati miglioramenti significativi prodotti da questo programma nel trattamento della cognizione sociale nella schizofrenia (Peña et al., 2015, 2016).

Programma di allenamento emotivo

A questo programma si accede dal sito web www.e-motionaltraining.com e si svolge interamente su supporto informatico.

Le prime 4 sessioni (1 ora ciascuna) sono dedicate al riconoscimento delle emozioni facciali. Questa sezione include un test pre e post, tutorial e minigiochi di scala che iniziano con occhi e bocca e infine micro-allenamenti all’espressione.

Le successive 8 sessioni (1 ora ciascuna) prevedono la visione di un cortometraggio animato in cui una coppia invita i propri amici a casa per una festa. Man mano che la storia si sviluppa, si verifica una mancanza di comunicazione tra gli attori, provocando diverse emozioni e stati mentali come rabbia, affetto, apprezzamento e gelosia. Dopo ogni scena, viene chiesto all’utente cosa è successo, con domande su teoria della mente (interpretazione dell’ironia, insinuazioni, faux pas, credenze false di secondo ordine, ecc.), percezione sociale (interpretazione e analisi della situazione sociale attraverso il contenuto visivo di ogni scena) e stile attribuzionale, nonché domande di controllo. In caso di errori, il gioco mostra un collegamento ipertestuale con informazioni e strategie metacognitive, il cui obiettivo è aiutare gli utenti a comprendere la scena che hanno appena visto.

Programma di allenamento in cognizione sociale

Come il programma precedente, anche questo intervento viene applicato interamente al computer, essendo possibile accedervi dalla pagina web www.proyectoscores.es.

È composto da quattro moduli che si concentrano sull’allenamento al riconoscimento delle emozioni, teoria della mente e stile attribuzionale, percezione sociale e personalizzazione dei contenuti. I primi tre moduli includono contenuti teorici ed esercizi che rafforzano quanto trattato nella teoria. Il programma comprende un totale di ventotto sessioni.

I quattro moduli focalizzati sul trattamento della cognizione sociale nella schizofrenia

Il modulo 1 è destinato a lavorare sul processamento delle emozioni. È composto da nove sessioni che si concentrano sul riconoscimento dei tratti del viso che costituiscono ciascuna delle sei emozioni di base, sull’analisi dell’influenza dei pensieri e degli stimoli esterni su ciascuna emozione, nonché sulle reazioni suscitate dalle emozioni. Viene inoltre posta particolare enfasi sull’apprendimento di come affrontare le reazioni negative e si cerca di favorire l’emergere di emozioni positive attraverso la realizzazione di attività piacevoli.

Il modulo 2 si concentra su teoria della mente e stile attribuzionale. È composto da dieci sessioni dedicate a descrivere il concetto di teoria della mente, a comprendere il linguaggio a doppio senso e a cercare di utilizzare adeguatamente le informazioni, evitando errori come, ad esempio, saltare rapidamente alle conclusioni. Oltre all’attribuzione esterna e interna, gli stili attribuzionali vengono descritti e collegati a possibili idee deliranti o distorte, cercando di seguire l’approccio proposto dalla terapia cognitiva per la gestione dei sintomi.

Il modulo 3 si concentra sulla percezione sociale. È composto da quattro sessioni e durante lo stesso vengono introdotti i concetti di norme e ruoli sociali. Inoltre, si pone particolare enfasi sull’importanza del contesto per una corretta interpretazione delle situazioni sociali e, generalmente, si distingue tra due contesti: formale e informale.

Infine, il modulo 4, denominato “personalizzazione”, è composto da cinque sessioni e in esso si invita i pazienti ad applicare tutti i contenuti trattati a esperienze personali. Per il suo sviluppo vengono utilizzati dieci esempi o casi ipotetici.

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