Trattamento cognitivo nella schizofrenia: programmi per migliorare la percezione sociale e il riconoscimento delle emozioni

Lo psicologo Carlos Rebolleda espone in questo articolo varie terapie per il trattamento cognitivo nella schizofrenia.

La schizofrenia richiede un trattamento perpetuo anche dopo la scomparsa dei sintomi. Negli ultimi anni sono stati numerosi i programmi destinati al trattamento dei deficit nella cognizione sociale che abitualmente si presentano nel caso della schizofrenia e che, a loro volta, sono stati scientificamente convalidati. In questo articolo correlato a questo tema, se ne vedranno alcuni.

Addestramento al riconoscimento dell’affetto

Secondo Durá e coll. (2008) l’Addestramento al Riconoscimento dell’Affetto (TAR) (Frommann e coll., 2003; Wölwer e coll., 2005) è un addestramento standardizzato e informatizzato per il riconoscimento dell’espressione facciale.  

Il programma comprende 3 blocchi con 4 sessioni per blocco, con una durata per sessione di circa 45 minuti e un totale di 12 sessioni. Si lavora a coppie di pazienti con la guida del psicoterapeuta. I compiti che vengono presentati hanno difficoltà crescente:

• Nel primo blocco i pazienti imparano a identificare e discriminare, oltre a verbalizzare i principali segni facciali delle 6 emozioni di base. La domanda che viene loro posta è “Quale affetto esprime questa persona?”.
• Nel secondo blocco si cerca di integrare questa visione dettagliata dell’affetto in una modalità di elaborazione sempre più globale, a partire dalle prime impressioni, dall’elaborazione non verbale e dall’elaborazione di espressioni facciali a bassa intensità. Il compito da svolgere è “Classificare le foto in base all’intensità dell’affettività facciale”.
• Il terzo blocco comprende, da una parte, l’elaborazione di espressioni affettive non prototipiche e ambigue, che spesso si verificano nella vita quotidiana e, dall’altra, l’integrazione di espressioni facciali nel contesto sociale, comportamentale e situazionale. Un esempio di compito richiesto qui è rispondere alla domanda “Quale di queste persone ha appena ricevuto dei fiori e sta pensando: ‘che belli sono’?”.

Nel corso del programma si utilizzano un insieme di strategie di sostituzione (ripetizione, apprendimento senza errori, feedback istantaneo) e strategie di compensazione (astrazione delle caratteristiche, verbalizzazione, autoinstruzioni). La principale strategia compensativa è la verbalizzazione dell’espressione facciale in termini di gesti elementari.

In uno studio recente Vaskinn e coll. (2019) rilevano che l’addestramento al riconoscimento dell’affetto fornisce evidenza di effetti benefici che sono generalizzabili e perdurano nel tempo, ma evidenziano anche la necessità di un trattamento aggiuntivo per lavorare la cognizione sociale nella schizofrenia e così ottenere benefici sul funzionamento psicosociale.

Addestramento alla gestione delle emozioni

Secondo Ruiz e coll. (2006) l’Emotion Management Training (EMT; Hodel e coll., 1998) è un programma che valuta i deficit nella percezione delle emozioni, così come le conseguenze di questi sull’adattamento sociale e sulla psicopatologia.

Viene somministrato in piccoli gruppi in tre fasi:

• Nella prima fase, i deficit nella percezione delle emozioni sono affrontati mediante la valutazione passo dopo passo dell’espressione di sé e degli altri.
• Nella seconda fase, il scarso adattamento sociale è trattato mediante il richiamo delle strategie di coping attualmente utilizzate.
• Infine, nella terza fase, sia l’adattamento sociale sia la bassa tolleranza allo stress vengono migliorati mediante l’acquisizione da parte della persona di strategie di coping efficaci.

I partecipanti vengono addestrati a raggiungere gli obiettivi del programma mediante l’uso di interventi comportamentali come il role-play o esercizi dal vivo

Terapia psicologica integrata

Oltre a un primo modulo denominato di Differenziazione Cognitiva, comprende anche altri quattro moduli destinati all’approccio del trattamento della cognizione sociale nella schizofrenia e al miglioramento delle competenze interpersonali.

Questi moduli consistono in quanto segue:

• Percezione Sociale: Mira al miglioramento della capacità percettiva e interpretativa del paziente in situazioni sociali e sarà spiegata più avanti in dettaglio.
• Comunicazione Verbale: Il suo obiettivo principale è stimolare lo scambio e la comunicazione sociale tra i membri del gruppo.
• Abilità Sociali: È un modulo destinato al miglioramento dell’esecuzione interpersonale dei soggetti. La sua metodologia di lavoro non differisce dalle procedure tradizionali di intervento già progettate in quest’area.
• Risoluzione dei Problemi Interpersonali: Si affrontano in modo aperto e flessibile situazioni problematiche presentate dai partecipanti. Si lavora sulla discussione e analisi di tali situazioni, incorporando la possibilità di utilizzare il role-play per modellare la risposta adeguata alla situazione.

Il modulo di percezione sociale

Secondo Ruiz e coll. (2006) dei cinque moduli, il secondo, denominato Percezione Sociale, è il più strettamente correlato alla cognizione sociale, poiché è uno dei suoi componenti. In esso si impiegano 40 diapositive che rappresentano diverse situazioni sociali. Variano in termini di grado di complessità cognitiva e di carico emotivo del contenuto. All’inizio si lavorano le diapositive meno complesse che abitualmente presentano un contenuto emotivamente neutro e,  man mano che procede la terapia, si affrontano diapositive più complesse e con maggior carica emotiva.

Il modulo è diviso in tre fasi:

• Nella prima fase, denominata raccolta delle informazioni dalla diapositiva, si chiede ai partecipanti di descrivere gli elementi presenti nell’immagine proiettata. Alcuni dei compiti consistono in: focalizzare, trattare i contenuti rilevanti dell’immagine, richiamare l’attenzione su ciò che è stato dimenticato e riassumere.
• Nella seconda fase denominata interpretazione e discussione della diapositiva, i partecipanti offrono una spiegazione sui contenuti della diapositiva. Ogni opinione deve essere giustificata prendendo come riferimento le informazioni visive raccolte nella prima fase. Successivamente si dibatte su quale interpretazione sembri la più adeguata o la più probabile. I compiti, pertanto, consistono in: interpretare, fondare l’interpretazione e discutere in gruppo.
• Infine, nella terza fase denominata assegnazione di un titolo, ogni partecipante indica un titolo breve che riassuma il contenuto più importante della situazione descritta nell’immagine e, a seguire, si avvia un nuovo dibattito su quale titolo sembri più appropriato.

Negli ultimi anni sono stati numerosi i programmi destinati al trattamento dei deficit nella cognizione sociale che abitualmente si presentano nel caso della schizofrenia e che, a loro volta, sono stati scientificamente convalidati.

Terapia Neurocognitiva Integrata per Pazienti con Schizofrenia

Secondo Durá e coll. (2008) la Terapia Neurocognitiva Integrata per Pazienti con Schizofrenia (INT) (Roder e coll., 2007) funziona in modo simile alla Integrated Psychological Therapy (IPT) (Roder e coll., 1996). Ha due grandi moduli, uno di neurocognizione e l’altro di cognizione sociale. Si selezionano le interventi che verranno applicate di ciascun modulo in funzione della valutazione individuale effettuata. Aumenta la difficoltà e il carico emotivo man mano che si avanza nel programma, mentre progressivamente si assiste a una diminuzione della strutturazione. E inoltre, come elemento differenziale rispetto all’IPT, il grado di importanza dell’attivazione emotiva e del riferimento a se stessi aumenta progressivamente, considerando l’insight come un altro componente della cognizione sociale.

Diversi studi recenti hanno testato l’efficacia di questa terapia (per esempio, De Mare e coll., 2018; Mueller e coll., 2017; Mueller, Schmidt e Roder, 2015)

Terapia di miglioramento cognitivo

Comprende una seconda parte, Cognitive Enhancement Therapy (CET) (Hogarty e Flesher, 1999; Hogarty e coll., 2004), in cui si interviene su diversi aspetti della cognizione sociale. In questo secondo momento dell’intervento, gli esercizi si svolgono in un formato di gruppo strutturato di un’ora e mezza alla settimana, per un periodo di tempo da cinquantacinque a sessanta settimane, a cui vanno aggiunte sei settimane aggiuntive in cui la struttura del piano si dissolve per favorire la conclusione graduale.

L’obiettivo di base è lo Sviluppo delle abilità cognitive e metacognitive necessarie per una adeguata comprensione e gestione delle situazioni sociali, così come dei problemi derivanti dalla vita quotidiana. Negli esercizi sono incluse situazioni tratte dalla vita reale dei pazienti che vengono proposte come problematiche da questi. Ogni attività ha vari livelli di partecipazione, dal livello di osservatore fino a essere soggetto centrale, nonché molteplici obiettivi cognitivi che vanno dal mantenimento dell’attenzione fino allo sviluppo di una adeguata prospettiva di pensiero in situazioni sociali. In questa fase dell’addestramento si richiede la partecipazione attiva del paziente tramite l’assegnazione di compiti a casa, la cui revisione e discussione occupa solitamente la prima parte della sessione.

Differenze tra IPT e CET

Secondo Ruiz e cols (2006), alcune differenze tra IPT e  CET risiedono negli effetti del trattamento della cognizione sociale nella schizofrenia. Nella IPT si suppone che gli effetti del trattamento avvengano in modo graduale. Prima si esercitano i processi cognitivi molecolari, in modo che questi processi molecolari possano poi aumentare l’acquisizione di abilità molari. Perciò il processo riabilitativo progredisce dall’allenamento dei processi cognitivi di base fino a abilità sociali più convenzionali e alla risoluzione di problemi interpersonali. Per la sua parte, la CET è meno lineare e scalonata. In studi controllati, sia IPT sia CET hanno dimostrato di essere efficaci nel miglioramento del funzionamento sociale (Hogarty y Flesher, 1999; Spaulding y cols ,1999).

Infine, va sottolineato che vari studi recenti corroborano l’efficacia della CET (per esempio, Eack y cols, 2015, 2016; Keshavan y cols, 2017).

Allenamento in Cognizione sociale e Interazione

Secondo Durá e cols (2008) l’Allenamento in Cognizione sociale e Interazione (SCIT) (Penn y cols, 2005) è uno dei programmi più recenti, insieme alla Terapia Neurocognitiva Integrata (INT), per lavorare la cognizione sociale, risultando essere i due più completi fino ad oggi.

Lo SCIT è suddiviso in tre parti, ciascuna con una serie di sessioni e concetti da lavorare. In tutto l’allenamento si svolgono numerosi esercizi nelle sessioni e si propongono compiti da svolgere al di fuori delle stesse per favorire la generalizzazione. Queste parti sono le seguenti:

• La prima parte si chiama comprensione delle emozioni ed è composta da 6 sessioni. In queste sessioni si spiega il funzionamento del programma, cos’è la cognizione sociale, si stabilisce l’alleanza nel gruppo e si rivede il ruolo delle emozioni nelle situazioni sociali.
• La seconda parte, denominata stile di cognizione sociale, va dalla sessione 7 alla 13, e mira ad allenare a non saltare frettolosamente alle conclusioni, lo stile attribuzionale, la tolleranza all’ambiguità, la distinzione tra fatti e supposizioni, e la raccolta di dati per migliorare la suddetta distinzione.
• La terza parte, chiamata integrazione, va dalla sessione 14 alla 18, e mira a consolidare le abilità e a generalizzarle a problemi della vita quotidiana mediante esercizi.

Differenze tra SCIT, IPT e CET

Secondo Ruiz e cols (2006) esistono differenze tra SCIT, IPT e CET, poiché il primo programma è incentrato sulla cognizione sociale, mentre IPT e CET sono più ampi, dato che lavorano anche sulla riabilitazione di altre aree cognitive come l’attenzione o la memoria. Da qui il fatto che siano programmi anche più lunghi nel tempo.

Va sottolineato che sono numerosi gli studi recenti in cui si continua a corroborare l’efficacia di questo intervento (per esempio, Gordon y cols, 2018; Hasson-Ohayon y cols, 2019; Voutilainen y cols, 2016).

Infine, va segnalato che questo programma è stato adattato nella popolazione spagnola da Lahera y cols (2013)

Programmi destinati al trattamento dei deficit nella cognizione sociale

Vedremo i programmi destinati al trattamento dei deficit in cognizione sociale che abitualmente si presentano nel caso della schizofrenia.

Programma di riabilitazione cognitiva nella psicosi

Come segnalano Ojeda e cols (2012), il programma REHACOP (riabilitazione neuropsicologica nella psicosi), anche consta di quattro moduli destinati all’intervento su alcuni componenti della cognizione sociale. Detti moduli sono denominati percezione emotiva, conoscenza sociale, teoria della mente e dilemmi morali.

Inoltre, in ricerche recenti sono stati constatati i miglioramenti significativi prodotti da questo programma nel trattamento della cognizione sociale nella schizofrenia (Peña y cols, 2015, 2016).

Programma di allenamento emotivo

A questo programma si accede dal sito web www.e-motionaltraining.com e si sviluppa interamente su supporto informatico.

Le prime 4 sessioni (1 ora ciascuna) sono dedicate a riconoscere le emozioni facciali. Questa sezione include un test pre e post, tutorial e minigiochi di scala iniziando con occhi e bocca e infine micro-allenamenti sull’espressione.

Le successive 8 sessioni (1 ora ciascuna) includono la visione di un cortometraggio animato in cui una coppia invita i suoi amici a casa per una festa. Man mano che la storia si sviluppa, si verifica una mancanza di comunicazione tra gli attori, che provoca diverse emozioni e stati mentali come rabbia, affetto, apprezzamento e gelosia. Dopo ogni scena si chiede all’utente cosa è successo, con domande sulla teoria della mente (interpretazione dell’ironia, insinuazioni, faux pas, false credenze di secondo ordine, ecc.), percezione sociale (interpretazione e analisi della situazione sociale attraverso il contenuto visivo di ogni scena) e stile attribuzionale, così come, domande di controllo. In caso di errori, il gioco mostra un collegamento ipertestuale con informazioni e strategie metacognitive, il cui obiettivo è aiutare gli utenti a comprendere la scena che stavano guardando.

Programma di allenamento in cognizione sociale

Come il programma precedente, questo intervento viene applicato anch’esso interamente al computer, essendo possibile accedervi dalla pagina web www.proyectoscores.es.

È composto da quattro moduli che si concentrano sull’ allenamento del riconoscimento delle emozioni, teoria della mente e stile attribuzionale, percezione sociale e personalizzazione dei contenuti. I primi tre moduli includono contenuto teorico ed esercizi che rinforzano quanto rivisto nella teoria. Il programma comprende un totale di ventotto sessioni.

I quattro moduli focalizzati sul trattamento della cognizione sociale nella schizofrenia

Il modulo 1 è destinato a lavorare il processamento delle emozioni. È composto da nove sessioni che si concentrano sul riconoscimento dei tratti facciali che costituiscono ciascuna delle sei emozioni basilari, l’analisi sull’influenza dei pensieri e dell’ambiente esterno su ciascuna emozione, nonché le reazioni suscitate dalle emozioni. Inoltre, c’è un’enfasi speciale nell’imparare a far fronte alle reazioni negative e si cerca di favorire l’emergere di emozioni positive attraverso lo svolgimento di attività piacevoli.

Il modulo 2 si concentra su teoria della mente e stile attribuzionale. È composto da dieci sessioni dedicate a descrivere il concetto di teoria della mente, a comprendere il linguaggio con doppio senso e a cercare di fare un uso adeguato delle informazioni, evitando errori come, per esempio, saltare rapidamente alle conclusioni. Inoltre, oltre al esterno e interno, gli stili attribuzionali vengono descritti e collegati a possibili idee deliranti o distorte, cercando di seguire l’approccio proposto dalla terapia cognitiva per la gestione dei sintomi.

Il modulo 3 si concentra sulla percezione sociale. È composto da quattro sessioni e durante lo stesso vengono introdotti i concetti di norme e ruoli sociali. Inoltre, si fa  particolare enfasi sull’importanza del contesto ai fini di una corretta interpretazione delle situazioni sociali e, generalmente, si distingue tra due contesti: quello formale e quello informale.

Infine, il modulo 4 denominato di “personalizzazione” consta di cinque sessioni e in esso si esorta i pazienti ad applicare tutto il contenuto rivisto a esperienze personali. Per il suo sviluppo si impiegano dieci esempi o casi ipotetici.

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