Strategie e Terapie per deficit nella cognizione sociale nella schizofrenia

Il neuropsicologo clinico Carlos Alberto Serrano-Juárez presenta i programmi più efficaci per trattare la cognizione sociale nella schizofrenia: Allenamento al riconoscimento dell’affetto, Gestione delle emozioni e Terapia psicologica integrata.

La schizofrenia è un disturbo mentale grave per il quale le persone interpretano la realtà in modo anomalo. La schizofrenia può provocare una combinazione di allucinazioni, deliri e disturbi gravi del pensiero e del comportamento, che compromettono il funzionamento quotidiano e possono essere invalidanti.

Le persone che soffrono di schizofrenia devono ricevere un trattamento per tutta la vita. Un trattamento precoce può aiutare a controllare i sintomi prima che si sviluppino complicazioni più gravi e può migliorare la prognosi a lungo termine.

Programmi per il trattamento della cognizione sociale nella schizofrenia

Negli ultimi anni sono stati numerosi i programmi dedicati al trattamento dei deficit di cognizione sociale che si presentano abitualmente nella schizofrenia e che, a loro volta, sono stati validati scientificamente. In questo primo articolo relativo a questo tema verranno esaminati alcuni di essi.

Allenamento al riconoscimento dell’affetto

Secondo Durá et al. (2008) l’Allenamento al Riconoscimento dell’Affetto (TAR) (Frommann et al., 2003; Wölwer et al., 2005) è un allenamento standardizzato e informatizzato per il riconoscimento dell’espressione facciale. 

Il programma comprende 3 blocchi con 4 sessioni per blocco, con una durata per sessione di circa 45 minuti e un totale di 12 sessioni. Si lavora a coppie di pazienti sotto la guida del psicoterapeuta. Le attività proposte hanno difficoltà crescente:

• Nel primo blocco i pazienti imparano a identificare e discriminare, nonché a verbalizzare i principali segni facciali delle 6 emozioni di base. La domanda che viene posta loro è “Che affetto esprime questa persona?”.
• Nel secondo blocco si cerca di integrare questa visione dettagliata dell’affetto in un modo di elaborazione sempre più globale, a partire dalle prime impressioni, dall’elaborazione non verbale e dall’elaborazione delle espressioni facciali a bassa intensità. Il compito da svolgere è “Classificare le foto in base all’intensità dell’affettività facciale”.
• Il terzo blocco comprende, da un lato, l’elaborazione di espressioni affettive non prototipiche e ambigue, che si verificano spesso nella vita quotidiana e, dall’altro, l’integrazione delle espressioni facciali nel contesto sociale, comportamentale e situazionale. Un esempio di compito richiesto qui è rispondere alla domanda “Quale di queste persone ha appena ricevuto dei fiori e sta pensando: che belli sono?”.

Durante il programma si utilizzano un insieme di strategie di sostituzione (ripetizione, apprendimento senza errori, feedback immediato) e strategie di compensazione (astrazione delle caratteristiche, verbalizzazione, autoinstruzioni). La principale strategia compensativa è la verbalizzazione dell’espressione facciale in termini di gesti elementari.

Uno studio recente di Vaskinn et al. (2019) rileva che l’allenamento al riconoscimento dell’affetto fornisce evidenza di effetti benefici generalizzabili e persistenti nel tempo, ma evidenzia anche la necessità di un trattamento aggiuntivo per lavorare sulla cognizione sociale nella schizofrenia e ottenere benefici sul funzionamento psicosociale.

Allenamento alla gestione delle emozioni

Secondo Ruiz et al. (2006) l’Emotion Management Training (EMT; Hodel et al., 1998) è un programma che valuta i deficit nella percezione delle emozioni, nonché le conseguenze di questi sull’adattamento sociale e sulla psicopatologia.

Viene somministrato in piccoli gruppi in tre fasi:

• Nella prima fase, i deficit nella percezione delle emozioni vengono trattati mediante la valutazione passo a passo dell’espressione propria e altrui.
• Nella seconda fase, il scarso adattamento sociale viene trattato richiamando le strategie di affrontamento attualmente utilizzate.
• Infine, nella terza fase, sia l’adattamento sociale che la bassa tolleranza allo stress vengono migliorati attraverso l’acquisizione da parte della persona di strategie di affrontamento efficaci.

I partecipanti vengono addestrati a raggiungere gli obiettivi del programma mediante l’uso di interventi comportamentali come il role-play o esercizi dal vivo

Terapia psicologica integrata

Oltre a un primo modulo denominato Differenziazione Cognitiva, comprende altri quattro moduli destinati ad affrontare il trattamento della cognizione sociale nella schizofrenia e il miglioramento delle competenze interpersonali.

Questi moduli consistono in:

• Percezione Sociale: Mira a migliorare la capacità percettiva e interpretativa del paziente in situazioni sociali e verrà approfondito più avanti.
• Comunicazione Verbale: Il suo obiettivo principale è stimolare lo scambio e la comunicazione sociale tra i membri del gruppo.
• Abilità Sociali: È un modulo destinato al miglioramento delle performance interpersonali dei soggetti. La sua metodologia di lavoro non differisce dalle procedure tradizionali di intervento già progettate in quest’area.
• Risoluzione di Problemi Interpersonali: Vengono affrontate in modo aperto e flessibile situazioni problematiche proposte dai partecipanti. Si lavora sulla discussione e sull’analisi di tali situazioni, includendo la possibilità di utilizzare il role-play per modellare la risposta adeguata alla situazione.

Il modulo di percezione sociale

Secondo Ruiz et al. (2006), dei cinque moduli, il secondo, denominato Percezione Sociale, è il più strettamente correlato alla cognizione sociale, in quanto ne costituisce uno dei componenti. In esso vengono utilizzate 40 diapositive che rappresentano diverse situazioni sociali. Esse variano per livello di complessità cognitiva e per carico emotivo del contenuto. All’inizio si lavorano le diapositive meno complesse, che solitamente presentano un contenuto emotivamente neutro e, man mano che la terapia avanza, si passano a diapositive più complesse e con maggior carico emotivo.

Il modulo è suddiviso in tre fasi:

• Nella prima fase, denominata rilevazione delle informazioni dalla diapositiva, si chiede ai partecipanti di descrivere gli elementi presenti nell’immagine proiettata. Alcuni dei compiti consistono in: focalizzare, trattare contenuti rilevanti dell’immagine, richiamare l’attenzione su ciò che è stato dimenticato e riassumere.
• Nella seconda fase, denominata interpretazione e discussione della diapositiva, i partecipanti forniscono una spiegazione sui contenuti della diapositiva. Ogni opinione deve essere giustificata facendo riferimento alle informazioni visive raccolte nella prima fase. Successivamente si dibatte su quale interpretazione sembri la più adeguata o probabile. Le attività, pertanto, consistono in: interpretare, fondare l’interpretazione e dibattere in gruppo.
• Infine, nella terza fase, denominata assegnazione di un titolo, ogni partecipante indica un breve titolo che riassuma gli aspetti più importanti della situazione descritta nell’immagine e, successivamente, si avvia un nuovo dibattito su quale titolo sembri loro più adeguato.

Riferimenti sul trattamento della cognizione sociale nella schizofrenia

• Brenner, H.D., Hodel, B., Roder, V. e Corrigan, P. (1992). Treatment of cognitive dysfunctions and behavioural deficits in schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 18 (1), 21-26.
• Brenner, H.D., Roder, V., Kienzle, N., Reed, D. e Liberman, R.P. (1994). Integrated Psychological Therapy for Schizophrenia Patients. Toronto: Hogrefe e Huber Publishers.
• Durá, I. F., Ruiz, J. C. R., Ferrer, S. G., Boada, M. J. S., e Vivo, C. D. (2008). Esquizofrenia: déficit en cognición social y programas de intervención. Informació Psicológica, (93), 53-64.
• Frommann, N., Streit, M., e Wölwer, W. (2003). Remediation of facial affect recognition impairments in patients with schizophrenia: a new training program. Psychiatry Research, 117, 281-284.
• Hodel, B., Brenner, H.D., Merlo, M.C. e Teuber, J.F. (1998). Emotional management therapy in early psychoses. Brithish Journal of Psychiatry, 172 (Supl. 33), 128-133.
• Roder, V., Brenner, H.D., Hodel, B. e Kienzle, N. (1996). Terapia integrada de la esquizofrenia. Barcelona: Ariel.
• Ruiz, J. C., García, S., e Fuentes, I. (2006). La relevancia de la cognición social en la esquizofrenia. Apuntes de Psicología, 24(1-3), 137-155
• Vaskinn, A., Løvgren, A., Egeland, M. K., Feyer, F. K., Østefjells, T., Andreassen, O. A., … e Sundet, K. (2019). A randomized controlled trial of training of affect recognition (TAR) in schizophrenia shows lasting effects for theory of mind. European archives of psychiatry and clinical neuroscience, 1-10.
• Wölwer, W., Frommann, N., Halfmann, S., Piaszek, A., Streit, M. e Gaebel, W. (2005). Remediation of impairments in facial affect recognition in schizophrenia: Efficacy and specificity of a new training program. Schizophrenia Research, 80, 295-303.

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