Strategie e terapie per deficit di cognizione sociale nella schizofrenia

Il neuropsicologo clinico Carlos Alberto Serrano-Juárez espone i programmi più efficaci per trattare la cognizione sociale nella schizofrenia: Training al riconoscimento dell’affetto, La gestione delle emozioni e La terapia psicologica integrata.

La schizofrenia è un disturbo mentale grave per il quale le persone interpretano la realtà in modo anomalo. La schizofrenia può provocare una combinazione di allucinazioni, deliri e gravi disturbi del pensiero e del comportamento, che influenzano il funzionamento quotidiano e possono essere invalidanti.

Le persone che soffrono di schizofrenia devono ricevere trattamento per tutta la vita. Il trattamento precoce può aiutare a controllare i sintomi prima che si sviluppino complicazioni più gravi e può migliorare la prognosi a lungo termine.

Programmi per il trattamento della cognizione sociale nella schizofrenia

Negli ultimi anni sono stati numerosi i programmi destinati al trattamento dei deficit nella cognizione sociale che abitualmente si presentano nei casi di schizofrenia e che, a loro volta, sono stati scientificamente convalidati. In questo primo articolo relativo a questo tema, verranno esaminati alcuni di essi.

Allenamento al riconoscimento dell’affetto

Secondo Durá e cols (2008) l’Allenamento al Riconoscimento dell’Affetto (TAR) (Frommann e cols, 2003; Wölwer e cols, 2005) è un allenamento standardizzato e informatizzato per il riconoscimento dell’espressione facciale. 

Il programma comprende 3 blocchi con 4 sessioni per blocco, con una durata per sessione di circa 45 minuti e un totale di 12 sessioni. Si lavora a coppie di pazienti con la guida dello psicoterapeuta. I compiti che vengono presentati hanno difficoltà crescente:

• Nel primo blocco i pazienti imparano a identificare e discriminare, così come a verbalizzare i principali segni facciali delle 6 emozioni di base. La domanda che viene loro posta è “che affetto esprime questa persona?”.
• Nel secondo blocco si cerca di integrare questa visione dettagliata dell’affetto in una modalità di elaborazione sempre più globale, a partire dalle prime impressioni, dall’elaborazione non verbale e dall’elaborazione di espressioni facciali a bassa intensità. Il compito da svolgere è “Classificare le foto secondo l’intensità dell’affettività facciale”.
• Il terzo blocco comprende, da un lato, l’elaborazione di espressioni non prototipiche e ambigue dell’affetto, che spesso si verificano nella vita quotidiana e, dall’altro, l’integrazione delle espressioni facciali nel contesto sociale, comportamentale e situazionale. Un esempio di compito richiesto qui è rispondere alla domanda “quale di queste persone ha appena ricevuto dei fiori e sta pensando: che belli sono?”.

Nel corso del programma si usano un insieme di strategie di sostituzione (ripetizione, apprendimento senza errori, feedback istantaneo) e strategie di compensazione (astrazione delle caratteristiche, verbalizzazione, autoinstruzioni). La strategia compensatoria principale è la verbalizzazione dell’espressione facciale in termini di gesti elementari.

In uno studio recente Vaskinn e cols (2019) rilevano che l’allenamento al riconoscimento dell’affetto fornisce evidenza di effetti benefici che sono generalizzabili e persistono nel tempo, ma sottolineano anche la necessità di un trattamento aggiuntivo per lavorare la cognizione sociale nella schizofrenia e così ottenere benefici sul funzionamento psicosociale.

Allenamento nella gestione delle emozioni

Secondo Ruiz e cols (2006) il Emotion Management Training (EMT; Hodel e cols, 1998) è un programma che valuta i deficit nella percezione delle emozioni, così come le conseguenze di questi sull’adattamento sociale e sulla psicopatologia.

Viene somministrato in piccoli gruppi in tre fasi:

• Nel primo passo, i deficit nella percezione delle emozioni sono trattati mediante la valutazione passo dopo passo dell’espressione di sé e degli altri.
• Nel secondo passo, il scarso adattamento sociale è trattato mediante il richiamo delle strategie di coping attualmente utilizzate.
• Infine, nel terzo passo, sia l’adattamento sociale sia la bassa tolleranza allo stress, vengono migliorati mediante l’acquisizione da parte della persona di strategie di coping efficaci.

I partecipanti vengono addestrati a raggiungere gli obiettivi del programma mediante l’uso di interventi comportamentali come il role-play o esercizi dal vivo

Terapia psicologica integrata

Oltre a un primo modulo denominato di Differenziazione Cognitiva, conta anche su altri quattro moduli dedicati all’affronto del trattamento della cognizione sociale nella schizofrenia e al miglioramento delle competenze interpersonali.

Questi moduli consistono in quanto segue:

• Percezione Sociale: Ha l’obiettivo di migliorare la capacità percettiva e interpretativa del paziente nelle situazioni sociali e sarà spiegato più avanti in dettaglio.
• Comunicazione Verbale: Il suo obiettivo principale è stimolare lo scambio e la comunicazione sociale tra i membri del gruppo.
• Abilità Sociali: È un modulo destinato al miglioramento dell’esecuzione interpersonale dei soggetti. La sua metodologia di lavoro non differisce dalle procedure tradizionali di intervento già progettate in quest’area.
• Risoluzione dei Problemi Interpersonali: Vengono affrontate in modo aperto e flessibile situazioni problematiche apportate dai partecipanti. Si lavora sulla discussione e analisi di tali situazioni, incorporando la possibilità di utilizzare il role-play per modellare la risposta adeguata alla situazione.

Il modulo di percezione sociale

Secondo Ruiz e cols (2006) dei cinque moduli, il secondo, denominato Percezione Sociale, è il più strettamente collegato alla cognizione sociale, poiché ne rappresenta uno dei componenti. In esso vengono impiegate 40 diapositive che rappresentano diverse situazioni sociali. Variano quanto a grado di complessità cognitiva e al carico emotivo del contenuto. All’inizio si lavorano le diapositive meno complesse che solitamente presentano un contenuto emotivamente neutro e,  man mano che la terapia avanza, si lavorano diapositive più complesse e con maggiore carica emotiva.

Il modulo è diviso in tre fasi:

• Nella prima fase, denominata raccolta delle informazioni dalla diapositiva, si chiede ai partecipanti di descrivere gli elementi presenti nell’immagine proiettata. Alcuni dei compiti consistono in: focalizzare, trattare contenuti rilevanti dell’immagine, attirare l’attenzione su ciò che è stato dimenticato e riassumere.
• Nella seconda fase denominata interpretazione e discussione della diapositiva, i partecipanti offrono una spiegazione sui contenuti della diapositiva. Ogni opinione deve essere giustificata prendendo come riferimento l’informazione visiva raccolta nella prima fase. Successivamente si dibatte su quale interpretazione sembri la più adeguata o la più probabile. I compiti, pertanto, consistono in: interpretare, fundamentare l’interpretazione e discutere in gruppo.
• Infine, nella terza fase denominata assegnazione di un titolo, ogni partecipante indica un titolo breve che riassuma la cosa più importante della situazione descritta nell’immagine e, successivamente, si avvia un nuovo dibattito su quale titolo sembri più adeguato.

Riferimenti sul trattamento della cognizione sociale nella schizofrenia

• Brenner, H.D., Hodel, B., Roder, V. e Corrigan, P. (1992). Treatment of cognitive dysfunctions and behavioural deficits in schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 18 (1), 21-26.
• Brenner, H.D., Roder, V., Kienzle, N., Reed, D. e Liberman, R.P. (1994). Integrated Psychological Therapy for Schizophrenia Patients. Toronto: Hogrefe e Huber Publishers.
• Durá, I. F., Ruiz, J. C. R., Ferrer, S. G., Boada, M. J. S., e Vivo, C. D. (2008). Schizofrenia: deficit nella cognizione sociale e programmi di intervento. Informació Psicológica, (93), 53-64.
• Frommann, N., Streit, M., e Wölwer, W. (2003) Remediation of facial affect recognition impairments in patients with schizophrenia: a new training program. Psychiatry Research, 117, 281-284.
• Hodel, B., Brenner, H.D., Merlo, M.C. e Teuber, J.F. (1998). Emotional management therapy in early psychoses. Brithish Journal of Psychiatry, 172 (Supl. 33),128-133.
• Roder, V., Brenner, H.D., Hodel, B. e Kienzle, N. (1996). Terapia integrada de la esquizofrenia. Barcelona: Ariel.
• Ruiz, J. C., García, S., e Fuentes, I. (2006). L’importanza della cognizione sociale nella schizofrenia. Apuntes de Psicología, 24(1-3), 137-155
• Vaskinn, A., Løvgren, A., Egeland, M. K., Feyer, F. K., Østefjells, T., Andreassen, O. A., … e Sundet, K. (2019). A randomized controlled trial of training of affect recognition (TAR) in schizophrenia shows lasting effects for theory of mind. European archives of psychiatry and clinical neuroscience, 1-10.
• Wölwer, W., Frommann, N., Halfmann, S., Piaszek, A., Streit, M. e Gaebel, W. (2005) Remediation of impairments in facial affect recognition in schizophrenia: Efficacy and specificity of a new training program. Schizophrenia Research, 80, 295-303.

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