Neuroriabilitazione nel danno cerebrale: compiti doppi e nuove tecnologie

La neuropsicologa clinica del Centro Europeo di Neuroscienze, Loles Villalobos, spiega in questo articolo l’uso di compiti duali e delle nuove tecnologie per la neuroriabilitazione nel danno cerebrale.

Svolgere attività di neuroriabilitazione che richiedono l’implicazione di diversi processi permette un approccio più integrale e prossimo alla realtà di come funziona il nostro cervello e di come questo si recupera dopo aver subito un danno cerebrale. Attualmente, le nuove tecnologie ci permettono di realizzare questi compiti integrati in modo efficace e motivante per i pazienti. Di conseguenza, promuoviamo risultati migliori nel processo riabilitativo.

Danno cerebrale e neuroriabilitazione

Subire un danno cerebrale provoca di solito nei pazienti un’interessamento in diverse sfere del loro funzionamento, essendo le più comuni quelle che compromettono l’ambito motorio, cognitivo, emotivo e comportamentale (Wilson et al., 2017). Tale compromissione provoca importanti cambiamenti nel loro funzionamento quotidiano, così come in quello dei loro familiari (D’Ippolito et al., 2018).

Tradizionalmente, dalla neuroriabilitazione, ogni professionista è intervenuto nella sfera corrispondente. In molte occasioni, fisioterapisti, terapisti occupazionali, logopedisti, neuropsicologi, ecc. hanno realizzato un approccio idealmente coordinato e complementare, ma indipendente. Tuttavia, il cervello umano funziona in modo integrato, i diversi processi funzionano in modo interconnesso; per esempio, qualsiasi attività motoria relativamente complessa richiede una prestazione cognitiva adeguata per poter essere svolta nel modo più efficace possibile.

In questo modo, nella vita quotidiana, non svolgiamo mai un’attività come camminare in modo isolato: allo stesso tempo pensiamo verso dove stiamo andando, per quale percorso dobbiamo passare, cosa faremo al raggiungimento della destinazione, o persino parliamo con il nostro accompagnatore. Allo stesso modo, svolgendo un’attività come cucinare, dobbiamo rimanere in piedi, spostarci per la cucina, usare le mani manipolando alimenti e utensili, e allo stesso tempo pianificare i diversi passaggi della ricetta, ricordare dove sono gli ingredienti, quale passaggio abbiamo effettuato e quale viene dopo, ecc.

Il paradigma dei compiti duali

Abituale nella nostra vita quotidiana, dobbiamo portarlo nel piano della neuroriabilitazione del danno cerebrale, e includerlo nei programmi, nelle attività e nelle procedure che integrino diversi processi. Basandosi su questa idea, da ormai alcuni anni, in neuroriabilitazione è d’uso il paradigma dei compiti duali (Woollacott & Shumway-Cook, 2002), nel quale il paziente, nell’ambito della sua attività riabilitativa, deve svolgere diversi compiti simultaneamente in modo coordinato, generalmente uno con componente motorio e un altro cognitivo.

Adattamento dei compiti duali al profilo del paziente con danno cerebrale

In un paziente che, dopo un danno cerebrale, ha difficoltà a camminare in modo adeguato, così come problemi attentivi o di diversi processi di funzioni esecutive, è comune svolgere attività in cui, mentre il paziente cammina in un ambiente più o meno complesso (che può essere modificato in sequenza), gli vengono richiesti alcuni compiti più o meno esigenti a livello cognitivo come potrebbe essere contare il numero di volte che il terapeuta fa un gesto determinato o dice una parola, eseguire calcoli mentali, o parlare al telefono. L’uso di questi compiti duali all’interno del programma riabilitativo per pazienti con danno cerebrale si è dimostrato efficace (Kim et al., 2014; Park & Lee, 2019).

In alcune occasioni lavoriamo con pazienti con un coinvolgimento elevato dopo il danno cerebrale, e potremmo pensare che l’uso di questo tipo di compiti non sia adeguato o sia difficile da realizzare. Tuttavia, la possibilità di adattamento e regolazione di questo tipo di compiti è molto ampia. Infatti, siamo riusciti a usarla con la maggior parte dei pazienti che hanno subito un danno cerebrale.

Un caso di danno cerebrale dopo incidente stradale

Attualmente nel Centro Europeo di Neuroscienze (CEN), centro di neuroriabilitazione intensiva situato a Madrid, stiamo lavorando per esempio con un paziente con danno cerebrale che, dopo un incidente stradale molto grave, presenta un grande coinvolgimento a livello motorio (oltre a sequelae cognitive ed emotive). L’obiettivo attuale a quel livello è che possa mantenersi in piedi con il minor aiuto possibile. Tuttavia, a causa dei dolori alla gamba dovuti alla gravità della lesione subita, e alla quantità di fratture e al periodo di completo riposo, questo si trasforma in un compito davvero complesso e difficile per lui.

Svolgere un’attività cognitiva simultanea, oltre al beneficio intrinseco della sua esecuzione, produce in questo caso una ri-orientazione dell’attenzione verso quell’attività, una minore concentrazione sul dolore e, di conseguenza, un maggiore beneficio nell’esercizio motorio della stazione eretta. Così, ad esempio, rimanere semplicemente in piedi concentrandosi sulla postura e sul tempo impiegato è possibile per cinque o dieci minuti; tuttavia, svolgendo un’attività cognitiva simultanea, il paziente con danno cerebrale può mantenersi e svolgerla efficacemente per oltre mezz’ora.

Compiti duali e nuove tecnologie

Le nuove tecnologie sono strumenti indispensabili oggi nell’approccio ai pazienti con danno cerebrale. Al CEN disponiamo di una grande quantità di risorse tecnologiche e di robotica che aiutano i pazienti e permettono loro di progredire nel loro processo riabilitativo.

Tornando al paziente con danno cerebrale, questo non è ancora in grado di mantenersi in piedi in modo indipendente, sostenendo tutto il suo peso sulle gambe. L’uso di un dispositivo come il Rysen (unico sistema a livello mondiale di supporto del peso in 3D, che permette l’approccio all’equilibrio e alla marcia) ci consente che il dispositivo sostenga la percentuale desiderata del suo peso tramite un’imbracatura. Questo permette la regolazione dello stesso e il progresso graduale, facendo sì che il paziente sostenga sempre una percentuale maggiore del suo peso. In questo modo, con il paziente in piedi, possiamo introdurre un secondo compito di carattere cognitivo adattato al suo livello di prestazione.

Lavoro cognitivo e motorio con NeuronUP e Rysen

Inoltre, nel centro, usiamo NeuronUP con alcuni pazienti che necessitano di allenamento in determinati processi cognitivi compromessi. Da qualche tempo, disponiamo inoltre di uno schermo touch di grandi dimensioni, che permette una migliore interazione dei pazienti con esso, una maggiore immersione e motivazione nel suo utilizzo, l’impiego di entrambi gli arti con maggiore ampiezza di movimento, così come lo svolgimento del lavoro in piedi.

Nel caso descritto, con il paziente in piedi con il Rysen, posizioniamo lo schermo davanti a lui con attività di NeuronUP adattate alle sue caratteristiche. Con lui, a causa delle sequelae cognitive dovute al danno cerebrale, è importante lavorare a livello visivo, attentivo e di funzione esecutiva. In questo senso, un’attività molto utile è la “Copia il progetto”. In essa il paziente deve fissarsi su un piano modello con una serie di caselle e riprodurlo collocando gli elementi esatti in ogni posizione corrispondente.

Allo stesso modo, se vogliamo introdurre elementi in movimento e aumentare la richiesta di processi attentivi più complessi, così come di memoria di lavoro, attività come “Tappi” risultano molto interessanti e motivanti per il paziente con danno cerebrale. In essa una serie di Tappi con numeri si spostano sullo schermo e il paziente deve cercarli e segnarli dal maggiore al minore. Inoltre, ci permette di lavorare sulla supervisione e sul controllo inibitorio.

Un’altra attività recentemente introdotta e motivante per il paziente è “Collegare concetti”, in essa deve unire coppie di parole per la loro relazione semantica. Ci permette di lavorare a livello cognitivo il ragionamento e a livello motorio il movimento dell’arto superiore con un maggiore raggio di spostamento del braccio, dovendo trascinare le parole sullo schermo mantenendole premute.

Conclusioni

In questo modo, siamo riusciti a far sì che il paziente con danno cerebrale si mantenesse in piedi svolgendo attività per periodi molto più prolungati rispetto a quando non veniva incorporata nessun’altra attività, effettuando un rindirizzamento dell’attenzione, con meno attenzione verso il dolore e più verso la richiesta esterna. Inoltre, ci permette di lavorare diversi processi motori e cognitivi in modo integrato, più simili alle attività della vita quotidiana.

La neuroriabilitazione dei pazienti che hanno subito un danno cerebrale è un campo in costante avanzamento e progresso. Il lavoro coordinato e integrato dei diversi professionisti coinvolti che impiegano tecniche e strumenti con evidenza scientifica provata, così come l’uso delle nuove tecnologie, ci permette di sviluppare programmi individualizzati che aiutano sostanzialmente il progresso dei pazienti.

Riferimenti

D’Ippolito, M., Aloisi, M., Azicnuda, E., Silvestro, D., Giustini, M., Verni, F., Formisano, R., & Bivona, U. (2018). Changes in Caregivers Lifestyle after Severe Acquired Brain Injury: A Preliminary Investigation. BioMed Research International, 1, 1–14. https://doi.org/10.1155/2018/2824081

Kim, G. Y., Han, M. R., & Lee, H. G. (2014). Effect of dual-task rehabilitative training on cognitive and motor function of stroke patients. Journal of Physical Therapy Science, 26(1), 1–6. https://doi.org/10.1589/jpts.26.1

Park, M. O., & Lee, S. H. (2019). Effect of a dual-task program with different cognitive tasks applied to stroke patients: A pilot randomized controlled trial. NeuroRehabilitation, 44(2), 239–249. https://doi.org/10.3233/NRE-182563

Wilson, L., Stewart, W., Dams-O’Connor, K., Diaz-Arrastia, R., Horton, L., Menon, D. K., & Polinder, S. (2017). The chronic and evolving neurological consequences of traumatic brain injury. The Lancet Neurology, 16(10), 813–825. https://doi.org/10.1016/S1474-4422(17)30279-X

Woollacott, M & Shumway-Cook, A. (2002). Attention and the control of posture and gait: a review of an emerging area of research. Gait Posture, 16: 1–14. https://doi.org/10.1016/S0966-6362(01)00156-4

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