Il neuropsicologo Javier Tomás affronta il concetto di impalcatura nella neuroriabilitazione. Come la collaborazione tra paziente e terapeuta nei processi di neuroriabilitazione permette guadagni che un programma automatico e chiuso non può ottenere.
Mio zio (che è muratore) dice che un cattivo dosaggio dei componenti del cemento o del calcestruzzo può mandare a monte qualsiasi struttura perfetta sulla carta. Nella neuroriabilitazione a volte ci succede lo stesso.
L’impalcatura
Perché molti professionisti non capiscono che la collaborazione tra paziente e terapeuta permette guadagni che un programma automatico e chiuso non può ottenere? I sistemi informatici aperti, anche a rischio di incorrere in una non-generalizzabilità nell’ambito sperimentale, hanno potenza clinica. Qual è? Che permettono al tuo paziente di comprendere le proprie competenze in modo reale. Che sono significative. Che si concentrano su compiti reali.
Effectiveness y Efficacy
È la stessa differenza tra i termini effectiveness e efficacy. È bene ricordare che Cicerone (che non difetta di rigore) usa il termine effectiveness per definire i trattamenti nella riabilitazione neuropsicologica nelle revisioni Cochrane. Ossia, nella neuroriabilitazione preferiamo interventi che siano efficaci nella pratica clinica (con potenza clinica e un buon background teorico basato sull’evidenza), piuttosto che efficaci solo in condizioni sperimentali (con rigore sperimentale, senza che ciò implichi un forte background teorico). Questo permette di porsi una domanda aggiuntiva: I modelli medici e farmacologici sperimentali sono estrapolabili alla ricerca in riabilitazione neuropsicologica? Questa è una questione che meriterebbe un buon dibattito, ma concentriamoci sui guadagni di qualcosa clinicamente rilevante. Per illustrare un po’ questo tema, analizzeremo un termine chiamato andamiaje (scaffolding) nella riabilitazione. Il termine ha alcune accezioni, quindi andiamo:
Impalcatura come un processo
“Metodo di analisi del compito in cui il terapeuta controlla gli aspetti del compito che sono al di fuori dell’ambito di attività del paziente, permettendogli di concentrarsi sugli aspetti che sono entro la sua competenza” (Wood, Brunner Ross, 1976, p. 90). Offre il massimo supporto al paziente ma senza essere un metodo di apprendimento senza errori. La responsabilità in un compito si trasferisce poco a poco, e permette che il paziente conosca la sua prestazione reale. Si basa su un principio molto basilare: Se il paziente migliora nell’esecuzione del compito, nella fase successiva del compito gli si dà più controllo; se fallisce, è il terapeuta che assume maggior controllo.
Tutto ciò permette al paziente di acquisire consapevolezza dei suoi punti di forza e di debolezza, e di anticipare gli errori. Differisce dalle approssimazioni successive ai compiti e dalla graduazione della difficoltà di un compito in quanto il metodo di scaffolding non si concentra esclusivamente su versioni semplificate del compito-obbiettivo (un’attività di livello difficile o avanzato), gradate dal terapeuta: si concentra su una collaborazione in cui i due soggetti (terapeuta e paziente) sono attivi, e non passivi. Certo che un videogioco è interattivo. Ma un terapeuta/familiare che analizza come usi un videogioco, dandoti feedback… oltre a essere interattivo è clinicamente più efficace. Permette di identificare i bersagli del trattamento.
Impalcatura come guida o istruzione in un compito sequenziato
Parte delle idee di Luria e Vigotsky (Zona di Sviluppo Prossimale), che proposero un metodo parentale di guida verbale per l’esecuzione di compiti nei bambini. Si tratta di una guida verbale durante l’esecuzione del compito che serve da supporto al soggetto. Gli aiuti verbali esterni sono un supporto per il paziente, una capacità aggiunta che permette al paziente di eseguire meglio il compito rispetto a se lo facesse senza aiuto. Si rivolge a: l’inizio del comportamento, la generalizzazione, la soluzione dei problemi, la pianificazione, la sequenziazione, il monitoraggio… Fondamentalmente il terapeuta funziona come un esecutivo centrale esterno rispetto al paziente. Utile nelle prime fasi della riabilitazione e nell’apprendimento di nuovi comportamenti che possano essere sequenziati. Uno dei requisiti è che la comprensione verbale, la memoria e la risposta motoria a comandi verbali debbano essere preservate. Noi abbiamo già iniziato a proporre un sistema di istruzioni visive.
Con compiti ecologici è stato dimostrato che i pazienti commettono meno errori e impiegano meno tentativi per apprendere (Curran, 2004). Ma richiede più tempo (e questo va contro la tanto reclamata efficacia in termini di costo-tempo-risultato). La mia domanda: non vale la pena impiegare più tempo per riabilitare un paziente, ma riabilitarlo meglio? Tra l’altro, queste tecniche possono essere insegnate anche ai caregiver e si è dimostrato che migliorano il rendimento in AVDs (una buona idea per la guida per i familiari che stiamo preparando in un gruppo LinkedIn e a cui tutti siete invitati). Sohlberg fa anche riferimento a questo tipo di istruzione in alcune revisioni.
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Impalcatura come tecnica specifica di grafici
Una nuova alternativa che vogliamo sviluppare è un’impalcatura grafica di concetti (un diagramma di condotta). In questa impalcatura il paziente dovrebbe sviluppare uno schema d’azione in cui scompone graficamente i comportamenti, e può annotare notifiche su tali comportamenti. Per esempio, un modello di percorsi per comprare il pane potrebbe ricevere un trattamento a impalcature, con comportamenti e decisioni specifiche. Si tratta di un modello visivo in cui esiste una rappresentazione grafica dei processi di controllo per svolgere una AVD.
Impalcatura come processo neurale
Proposto, tra gli altri, da Denise C. Park (2009). Le ricerche di neuroimmagine di Park giungono alla seguente conclusione: man mano che cresciamo, quando affrontiamo un compito con una domanda elevata attiviamo più aree del lobo frontale (che gestiscono risorse cognitive situate in altre zone posteriori del cervello), producendo un maggiore impalcatura di strutture neuronali. Questa maturazione ha come risultato un aumento delle capacità cognitive purché l’impalcatura sia affrontata come un processo globale (dieta, esercizio, lo stile cognitivo di coping…). Questi studi servono a proporre un invecchiamento attivo, in cui la perdita del tempo di reazione o della velocità di elaborazione è compensata da altre funzioni.
Cosa hanno in comune tutte queste accezioni?
Che sono personalizzate. Sono significative. Sono flessibili. E sono efficaci. E richiedono una collaborazione terapeuta-paziente. E forse sbagliano su questo. Nel fatto che non siamo solo supervisori del cantiere. Noi siamo anche manovali (operai) del cervello, aiutiamo a costruire connessioni neuronali. Siamo parte del fattore umano nella neuroriabilitazione.
Si apprezzano commenti e critiche costruttive.
Un saluto!
PS1: Il gruppo LinkedIn in cui stiamo trattando insieme ad altri professionisti queste questioni si chiama “La familia come parte del processo riabilitativo”.
PS2: Questo è un estratto di un paragrafo in inglese che ho trovato in cui si spiega la differenza tra efficacia ed effectiveness: “(…) esistono diversi standard di prova per stabilire l’efficacia di un intervento rispetto alla sua effectiveness. ‘Efficacy’ si riferisce al fatto che l’intervento possa avere successo quando è correttamente implementato in condizioni controllate, mentre ‘effectiveness’ si riferisce al fatto che l’intervento tipicamente abbia successo nella pratica clinica reale.“
Un’altra accezione:
Effectiveness VS Efficacy: Un trattamento effective fornisce risultati positivi in una condizione di cura usuale o routinaria che può o non può essere controllata ai fini della ricerca ma può essere controllata nel senso che vengono intraprese attività specifiche per aumentare la probabilità di risultati positivi. Gli studi di effectiveness utilizzano clinici e pazienti del mondo reale, e pazienti che hanno diagnosi o bisogni multipli. Al contrario, un trattamento Efficacious fornisce risultati positivi in una prova di ricerca sperimentale controllata. Uno studio che dimostra che un approccio terapeutico è “efficacious” significa che lo studio ha prodotto buoni risultati, che sono stati identificati in anticipo, in una prova sperimentale controllata, spesso in condizioni altamente vincolate. Tradurre pratiche efficacious in contesti di pratica routinaria per produrre risultati effective è una delle questioni più impegnative della pratica basata sull’evidenza.
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