Il ponteggio: un buon concetto nella neuroriabilitazione

Il neuropsicologo Javier Tomás affronta il concetto di scaffolding nella neuroriabilitazione. Come la collaborazione tra paziente e terapista nei processi di neuroriabilitazione consenta dei vantaggi che un programma automatico e chiuso non può offrire.

Mio zio (che è muratore) dice che un cattivo dosaggio dei componenti del cemento o del calcestruzzo può mandare in rovina qualsiasi struttura perfetta sulla carta. Nella neuroriabilitazione a volte capita lo stesso.

Lo scaffolding

Perché molti professionisti non capiscono che la collaborazione tra paziente e terapista permette vantaggi che un programma automatico e chiuso non può ottenere? I sistemi informatici aperti, pur con il rischio di non generalizzare i risultati sperimentali, possiedono potenza clinica. Qual è? Permettono al tuo paziente di comprendere le proprie competenze in modo reale. Di essere significative. Di focalizzarsi su compiti concreti.

Effectiveness e Efficacy

Si tratta della stessa differenza tra effectiveness ed efficacy. Conviene ricordare che Cicerone (che non manca di rigore) usa il termine effectiveness per descrivere i trattamenti in riabilitazione neuropsicologica nelle revisioni Cochrane. In altre parole, nella neuroriabilitazione cerchiamo interventi efficaci (con potenza clinica e un solido background teorico basato sull’evidenza), piuttosto che interventi rigorosi (con rigore sperimentale, senza che ciò implichi un forte background teorico). Questo ci porta a un’ulteriore domanda: i modelli sperimentali medici e farmacologici sono trasferibili alla ricerca in riabilitazione neuropsicologica? È un tema che meriterebbe un ampio dibattito, ma concentriamoci sui vantaggi di qualcosa di clinicamente rilevante. Per illustrare meglio, analizziamo il termine scaffolding nella riabilitazione. Il termine ha varie accezioni, quindi procediamo:

Scaffolding come processo

“Metodo di analisi del compito in cui il terapista controlla gli aspetti del compito che sono al di fuori della portata dell’attività del paziente, permettendogli di concentrarsi sugli aspetti che rientrano nella sua competenza” (Wood, Brunner Ross, 1976, p. 90). Offre il massimo supporto al paziente senza diventare un metodo di apprendimento senza errori. La responsabilità in un compito si trasferisce gradualmente, consentendo al paziente di riconoscere le proprie prestazioni reali. Si basa su un principio molto semplice: se il paziente migliora nell’esecuzione del compito, nella fase successiva gli viene dato maggiore controllo; se fallisce, è il terapista a prendere il controllo.

Tutto ciò permette al paziente di prendere consapevolezza dei propri punti di forza e di debolezza e di anticipare gli errori. Si differenzia dagli approcci a catena ai compiti e dalla graduazione della difficoltà basata su versioni semplificate del compito-obiettivo (un’attività di livello difficile o avanzato) progettate dal terapista: il metodo di scaffolding non si concentra esclusivamente su tali versioni semplificate, ma su una collaborazione in cui entrambi i soggetti (terapista e paziente) sono attivi, non passivi. È vero, un videogioco è interattivo. Ma un terapista/familiare che analizza come usi un videogioco, fornendo feedback… oltre a essere interattivo è clinicamente più efficace. Permette di individuare i bersagli del trattamento.

Scaffolding come guida o istruzione in un compito sequenziato

Si ispira alle idee di Luria e Vygotsky (Zona di Sviluppo Prossimale), che proposero un metodo di guida verbale parentale per l’esecuzione di compiti nei bambini. Si tratta di una guida verbale durante l’esecuzione del compito che supporta il soggetto. Gli aiuti verbali esterni rappresentano un supporto aggiuntivo che consente al paziente di eseguire meglio il compito rispetto a farlo senza aiuto. Si rivolge a: l’avvio del comportamento, la generalizzazione, la risoluzione dei problemi, la pianificazione, la sequenzializzazione, il monitoraggio… Fondamentalmente il terapista funziona come esecutivo centrale esterno al paziente. Utile nelle prime fasi della riabilitazione e nell’apprendimento di nuovi comportamenti sequenziabili. Uno dei requisiti è che la comprensione verbale, la memoria e la risposta motoria a comandi verbali siano preservate. Noi abbiamo già iniziato a proporre un sistema di istruzioni visive.

Con compiti ecologici, è stato dimostrato che i pazienti commettono meno errori e impiegano meno tentativi per apprendere (Curran, 2004). Ma richiede più tempo (e ciò va contro la tanto decantata efficienza in termini di tempo-risultato). Mi chiedo: non vale la pena impiegare più tempo per riabilitare meglio un paziente? Tra l’altro, queste tecniche possono essere insegnate anche ai caregiver ed è stato dimostrato che migliorano le performance nelle attività della vita quotidiana (AVD), un’ottima idea per la guida ai familiari che stiamo progettando in un gruppo LinkedIn a cui siete tutti invitati. Sohlberg fa riferimento a questo tipo di istruzione in alcune sue revisioni.

Scaffolding come tecnica grafica specifica

Una nuova alternativa che desideriamo sviluppare è uno scaffolding grafico di concetti (un diagramma del comportamento). In questo scaffolding il paziente dovrebbe sviluppare uno schema d’azione in cui scompone graficamente i comportamenti e può annotare delle notifiche su tali comportamenti. Per esempio, un modello di percorsi per acquistare il pane potrebbe essere sottoposto a scaffolding, con comportamenti e decisioni specifiche. Si tratta di un modello visivo in cui è presente una rappresentazione grafica dei processi di controllo necessari per svolgere un’attività della vita quotidiana.

Scaffolding come processo neurale

Proposto, tra gli altri, da Denise C. Park (2009). Le ricerche di neuroimaging condotte da Park giungono alla seguente conclusione: man mano che cresciamo, quando affrontiamo un compito con un’elevata richiesta attiviamo più aree del lobo frontale (che gestiscono risorse cognitive situate in altre zone posteriori del cervello), producendo un più ampio scaffolding di strutture neuronali. Questa maturazione comporta un aumento delle capacità cognitive a condizione che lo scaffolding sia considerato un processo globale (dieta, esercizio, stile cognitivo di coping…). Questi studi servono a promuovere un invecchiamento attivo, in cui la perdita di tempo di reazione o della velocità di elaborazione è compensata da altre funzioni.

Cosa hanno in comune tutte queste accezioni?

Sono personalizzate. Sono significative. Sono flessibili. E sono efficaci. E richiedono una collaborazione tra terapista e paziente. E forse sbagliano in questo: nel pensare che siamo solo supervisori dei lavori. Noi siamo anche muratori (operai) del cervello, aiutiamo a costruire connessioni neuronali. Siamo parte del fattore umano nella neuroriabilitazione.

Accolgo con piacere commenti e critiche costruttive.

Un saluto!

PS1: Il gruppo LinkedIn in cui stiamo discutendo queste tematiche insieme ad altri professionisti si chiama “La famiglia come parte del processo riabilitativo”.

PS2: Ecco un estratto di un paragrafo in inglese che ho trovato e che spiega la differenza tra efficacy ed effectiveness: “(…) there are different standards of proof for establishing the efficacy of an intervention as opposed to its effectiveness. Efficacy refers to whether the intervention can be successful when it is properly implemented under controlled conditions, whereas effectiveness refers to whether the intervention typically is successful in actual clinical practice”.

Un’altra accezione:

Effectiveness VS Efficacy: un trattamento efficace fornisce risultati positivi in condizioni di cura usuali o di routine che possono o meno essere controllate per scopi di ricerca, ma possono esserlo nel senso che vengono intraprese attività specifiche per aumentare la probabilità di esiti positivi. Gli studi sull’efficacia clinica (effectiveness) utilizzano clinici e pazienti reali, anche con diagnosi o necessità multiple. Al contrario, un trattamento con efficacia sperimentale (efficacy) fornisce risultati positivi in uno studio di ricerca sperimentale controllato. Uno studio che dimostra che un approccio di trattamento è “efficacy” significa che lo studio ha prodotto buoni esiti, identificati in anticipo, in un trial sperimentale controllato, spesso in condizioni fortemente vincolate. Tradurre le pratiche con efficacia sperimentale in contesti di pratica routinaria per ottenere risultati efficaci è una delle sfide più complesse della pratica basata sulle evidenze.

Se ti è piaciuto questo post sul scaffolding, potrebbero interessarti questi articoli di NeuronUP.