Terapie intensive nella neuroriabilitazione: applicabili solo alle funzioni motorie?

Il terapeuta José López spiega l’effetto che le terapie intensive hanno sul recupero delle persone dopo un danno cerebrale.

Da alcuni anni si è iniziato a studiare con maggiore frequenza l’effetto che le terapie intensive hanno sul recupero delle persone dopo un danno cerebrale. I risultati di questi studi cominciano a mostrare il enorme potenziale delle terapie intensive nel recupero dei pazienti, al di là di quanto finora si era ottenuto attraverso altre forme di trattamento.

Pionieri in questo campo delle terapie intensive sono il Dr. Edward Taub e il suo team dell’Università dell’Alabama a Birmingham che svilupparono negli anni ’90, dopo diversi anni precedenti di studio su modelli animali, una tecnica di trattamento denominata terapia del movimento indotto da restrizione (TMIR): Taub_1994_Shaping.pdf

Il gruppo del Dr. Taub ha progettato un programma di allenamento che, tra le altre cose, è stato pionieristico per il tempo di lavoro dedicato ai pazienti, in particolare 6 ore al giorno, per tre settimane consecutive, nel suo primo protocollo.

Il Dr. Taub e il suo team hanno avuto chiaro fin dall’inizio, e poi lo hanno dimostrato attraverso successivi studi, che è necessario aumentare il lavoro che i pazienti svolgono per ottimizzare la loro riabilitazione e ottenere cambiamenti duraturi a livello strutturale nel cervello. Naturalmente non è importante solo il numero di ore dedicate al giorno, ma anche il contenuto di queste ore, anche se in questa pubblicazione mi concentrerò maggiormente sul primo aspetto.

La ripetizione come chiave dell’apprendimento

Altri interventi dal punto di vista della riabilitazione fisica si sono continuamente sviluppati nell’ultimo ventennio. Oggi è sempre più frequente l’uso della robotica e delle nuove tecnologie, con numerosi studi svolti e in corso. In questo specifico ambito, la principale giustificazione della loro utilità risiede nell’aumento della pratica che comportano, rispetto ad altri interventi. Si può aumentare il tempo che il paziente trascorre lavorando e anche il numero di ripetizioni che si ottiene con il loro utilizzo. Si ritiene, pertanto, che la ripetizione sia una delle chiavi dell’apprendimento.

Sebbene sia vero che la ripetizione non sia l’unico fattore importante per favorire l’apprendimento, esiste tuttavia un consenso sul fatto che dobbiamo praticare ciò che vogliamo apprendere con la massima frequenza possibile, per accelerare il processo, consolidarlo o acquisire una padronanza nel compito che svolgiamo.

Per questo motivo, anche senza ricorrere a studi o revisioni sistematiche, siamo in grado di trovare centinaia di esempi nella nostra vita quotidiana che ci conducono alla stessa conclusione: imparare a suonare uno strumento, imparare una lingua, imparare uno sport, o semplicemente imparare a muoverci fin dalla nascita ed essere in grado di camminare o di sviluppare adeguate abilità motorie, di comunicazione o di pianificazione e soluzione dei problemi, per citarne solo alcune.

Se confrontiamo i tempi che i pazienti dedicano alla loro riabilitazione, il numero di ripetizioni di movimenti che effettuano, le opportunità comunicative o di messa in pratica delle funzioni cognitive di cui dispongono, con quelle che sarebbero necessarie o consigliabili, vediamo che esiste un divario enorme. Nella mia esperienza, e sempre più anche i risultati degli studi vanno in questa direzione, molti pazienti non migliorano perché non si lavora con loro a sufficienza, non si sfrutta tutto il potenziale dei loro cervelli.

L’intensità è importante quando si lavora sulle abilità comunicative

Nella riabilitazione delle funzioni motorie, seguendo gli stessi principi di intensità, ripetizioni, motivazione, gestione comportamentale, ecc., lo stesso gruppo di studio del Dr. Taub ha sviluppato una terapia intensiva per il linguaggio, che hanno chiamato terapia di restrizione indotta in afasia (TRIA): https://www.uabmedicine.org/patient-care/treatments/ci-therapy

Anche grazie a studi e alla pratica con molti pazienti, questa tecnica sta offrendo risultati molto promettenti, dimostrando che l’intensità è importante anche nel lavorare sulle abilità comunicative.

L’effetto dell’esercizio sulle funzioni cognitive

Negli ultimi anni si studia sempre più anche l’effetto che l’esercizio ha sulle funzioni cognitive. In questa review sistematica e meta-analisi del 2017 si parla dell’effetto che l’esercizio aerobico, l’allenamento di resistenza, l’allenamento multicomponente e il tai chi hanno su diverse funzioni cognitive: http://bjsm.bmj.com/content/early/2017/03/30/bjsports-2016-096587

L’allenamento aerobico e l’allenamento di resistenza, per esempio, fanno parte di molti programmi di terapie intensive, e al di là delle possibili spiegazioni sul perché un allenamento fisico migliori le funzioni cognitive, dovremmo porci una domanda:

Quanti allenamenti sono puramente fisici o puramente cognitivi?

Negli studi sulle terapie intensive come quelli del Dr. Taub, non si misurano aspetti cognitivi pre e post, ma sono sicuro che in molti pazienti potremmo anche osservare cambiamenti in questo senso, perché lo scopo ultimo della terapia del Dr. Taub, e ciò che è stato dimostrato nei risultati delle ricerche, è che il paziente partecipa di più alle proprie attività della vita quotidiana, e in fin dei conti, cosa sono le attività della vita quotidiana se non una messa in comune delle abilità motorie e cognitive della persona?

L’uso della terapia intensiva nella riabilitazione delle funzioni cognitive nella neuroriabilitazione

Esistono studi sulla terapia cognitiva intensiva (cognitive behaviour therapy CBT) per fobie, disturbi ossessivo-compulsivi e disturbi d’ansia: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20573292 , ma ho trovato poco sull’uso della terapia intensiva nella riabilitazione delle funzioni cognitive nella neuroriabilitazione.

Parlo di funzioni cognitive nella neuroriabilitazione e non di neuropsicologia perché credo che tali funzioni non siano esclusive della neuropsicologia, anche se essa è la disciplina che le ha maggiormente studiate e su cui lavora. Preferisco la denominazione di Ian H. Robertson e Susan M. Fitzpatrick nella loro pubblicazione “The future of cognitive rehabilitation”: https://www.jsmf.org/about/s/The%20future%20of%20cognitive%20neurorehabilitation.pdf , dove la riabilitazione cognitiva viene definita come “un’esperienza strutturata e pianificata, che deriva dalla comprensione della funzione cerebrale, che migliora le disfunzioni cognitive e i processi cerebrali, provocati da una malattia o una lesione, e che perfeziona la funzione nella vita quotidiana”.

Per questo, basandoci su questa definizione, capiremo che possiamo lavorare sulle funzioni cognitive in qualsiasi delle attività di riabilitazione che realizziamo, senza dover fare la distinzione tra terapie fisiche e cognitive, tra movimento e cognizione. Per questo motivo tutte le terapie intensive nate dal “campo motorio” influenzano anche il cognitivo, e la possibilità di indirizzare tale influenza in modo più specifico dipenderebbe solo dalla nostra conoscenza di come funziona la cognizione.

La tecnica della “constraint induced movement therapy”

Nella pubblicazione citata in precedenza “The future of cognitive rehabilitation”, gli autori citano la tecnica della “constraint induced movement therapy” del Dr. Taub come un esempio di “approccio di neuroscienze cognitive” che soddisfa i principali criteri della neuroriabilitazione cognitiva:

• I metodi di neuroriabilitazione cognitiva devono essere rappresentati in protocolli dettagliati, con o senza tecnologie di supporto, che ne permettano la ripetizione in altri studi.
• Dovrebbe esistere almeno un modello teorico ed empirico articolato, che supporti l’applicazione di detto metodo o tecnica.
• La neuroriabilitazione cognitiva efficace dovrebbe essere in grado di dimostrare cambiamenti nella funzione cognitiva e nella funzione cerebrale, misurati con uno o più metodi di imaging o correlati.
• La neuroriabilitazione cognitiva dovrebbe essere in grado di dimostrare il suo effetto nelle attività della vita quotidiana della persona.

Credo che sia il momento opportuno per iniziare a riflettere su quale contributo la neuroriabilitazione cognitiva possa avere nel campo delle terapie intensive in neuroriabilitazione, un ambito sempre più in crescita e con i primi risultati molto promettenti.

Questo contributo, dal mio punto di vista e dalla mia esperienza, si baserebbe sull’integrare di più e meglio le terapie, iniziando a mettere in discussione la dicotomia motorio-cognitivo, per trattare la persona come un tutto, il cervello come un sistema complesso che opera integrando diverse informazioni e rispondendo anche attraverso il lavoro congiunto e coordinato di vari sistemi. Se il cervello funziona così, anche noi terapisti dovremmo avvicinarci il più possibile a questo modello.

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