Terapie intensive nella neuro-riabilitazione: sono applicabili solo alle funzioni motorie?

Il terapeuta José López spiega l’effetto che le terapie intensive hanno nel recupero delle persone dopo un danno cerebrale.

Negli ultimi anni si è iniziato a studiare con maggiore frequenza l’effetto che le terapie intensive hanno sul recupero delle persone dopo un danno cerebrale. I risultati di questi studi cominciano a mostrare il enorme potenziale delle terapie intensive nel recupero dei pazienti, oltre a quanto finora si era ottenuto con altre forme di trattamento.

Pionieri in questo campo delle terapie intensive sono il Dr. Edward Taub e il suo team dell’Università dell’Alabama a Birmingham che svilupparono negli anni ’90, dopo diversi anni precedenti di studio su modelli animali, una tecnica di trattamento denominata terapia del movimento indotto da restrizione (TMIR): Taub_1994_Shaping.pdf

Il gruppo del Dr. Taub progettò un programma di allenamento che, tra le altre cose, fu pionieristico per il tempo di lavoro che dedicava ai pazienti, in particolare 6 ore al giorno, per tre settimane consecutive, nel suo primo protocollo.

Il Dr. Taub e il suo team ebbero chiaro fin dall’inizio, e poi lo dimostrarono attraverso successivi studi, che è necessario incrementare il lavoro che i pazienti svolgono per ottimizzare la loro riabilitazione e per ottenere cambiamenti duraturi a livello strutturale nel cervello. Naturalmente non è importante solo il numero di ore dedicate al giorno, ma anche il contenuto di quelle ore, sebbene in questa pubblicazione mi concentrerò maggiormente sul primo aspetto.

La ripetizione come chiave dell’apprendimento

Altre interventi dal punto di vista della riabilitazione fisica si sono continuati a sviluppare nel corso delle ultime due decadi. Oggi è sempre più frequente l’uso della robotica e delle nuove tecnologie, con una moltitudine di studi realizzati e in corso. In questo campo specifico, la principale giustificazione della loro utilità risiede nell’incremento della pratica che esse comportano, rispetto ad altre interventi. Si può aumentare il tempo che il paziente dedica al lavoro e anche il numero di ripetizioni che si ottengono con il loro utilizzo. Si ritiene, pertanto, che la ripetizione sia una delle chiavi dell’apprendimento.

Sebbene sia vero che la ripetizione non sia l’unico fattore importante per favorire l’apprendimento, esiste un consenso nell’accettare che dobbiamo praticare ciò che vogliamo imparare con la massima frequenza possibile, per accelerare il processo, consolidarlo o acquisire una padronanza nell’attività che svolgiamo.

Per questo motivo, senza bisogno di ricorrere a studi o revisioni sistematiche, siamo in grado di trovare centinaia di esempi nella nostra vita quotidiana che ci conducono alla stessa conclusione: imparare a suonare uno strumento, imparare una lingua, imparare uno sport, o semplicemente imparare a muoverci quando nasciamo ed essere in grado di camminare o di sviluppare abilità motorie, di comunicazione o di pianificazione e risoluzione di problemi adeguate, per citare solo alcune.

Se confrontiamo i tempi che i pazienti dedicano alla loro riabilitazione, il numero di ripetizioni di movimenti che effettuano, le opportunità comunicative o di mettere in pratica funzioni cognitive che hanno, con quelle che sarebbero necessarie o opportune, vediamo che esiste un’enorme lacuna. Nella mia esperienza, e sempre più i risultati degli studi vanno in questa direzione, molti pazienti non migliorano perché non si lavora con loro a sufficienza, non si sfrutta tutto il potenziale che hanno i loro cervelli.

L’intensità è importante nel lavoro sulle abilità comunicative

Dalla riabilitazione delle funzioni motorie, seguendo gli stessi principi di intensità, ripetizioni, motivazione, gestione comportamentale, ecc., lo stesso gruppo di studio del Dr. Taub sviluppò una terapia intensiva per il linguaggio, che chiamarono terapia di restrizione indotta per l’afasia (TRIA): https://www.uabmedicine.org/patient-care/treatments/ci-therapy

Anche tramite studi e l’applicazione con molti pazienti questa tecnica sta offrendo risultati molto promettenti, mostrando che l’intensità è importante anche quando si lavora sulle abilità comunicative.

L’effetto dell’esercizio sulle funzioni cognitive

Negli ultimi anni si sta studiando sempre più l’effetto che l’esercizio ha sulle funzioni cognitive. In questa revisione sistematica e meta-analisi del 2017 si parla dell’effetto che hanno l’esercizio aerobico, l’allenamento di resistenza, l’allenamento multicomponente e il tai chi su diverse funzioni cognitive: http://bjsm.bmj.com/content/early/2017/03/30/bjsports-2016-096587

L’allenamento aerobico e l’allenamento di resistenza, per esempio, fanno parte di molti programmi di terapie intensive, e al di là delle possibili spiegazioni sul perché un allenamento fisico migliori le funzioni cognitive, dovremmo porci una domanda:

Quanti allenamenti sono puramente fisici o puramente cognitivi?

Negli studi sulle terapie intensive come quelli del Dr. Taub, non si misurano aspetti cognitivi pre e post, ma sono sicuro che in molti pazienti potremmo anche osservare cambiamenti in questo senso, perché lo scopo ultimo della terapia del Dr. Taub, e ciò che è emerso nei risultati delle ricerche, è che il paziente partecipa di più alle sue attività della vita quotidiana, e dopotutto, cosa sono le attività della vita quotidiana se non una messa in comune delle abilità motorie e cognitive della persona?

L’uso della terapia intensiva nella riabilitazione delle funzioni cognitive nella neuroriabilitazione

Esistono studi sulla terapia intensiva cognitiva (cognitive behaviour therapy CBT) in fobie, disturbi ossessivo-compulsivi e disturbi d’ansia: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20573292 , ma ho trovato poco sull’uso della terapia intensiva nella riabilitazione delle funzioni cognitive nella neuroriabilitazione.

Parlo di funzioni cognitive nella neuroriabilitazione e non di neuropsicologia perché ritengo che tali funzioni non siano esclusive della neuropsicologia, anche se è la disciplina che le ha più studiate e su cui lavora maggiormente. Preferisco la denominazione di Ian H. Robertson e Susan M. Fitzpatrick nella loro pubblicazione “The future of cognitive rehabilitation”: https://www.jsmf.org/about/s/The%20future%20of%20cognitive%20neurorehabilitation.pdf , dove la riabilitazione cognitiva viene definita come “un’esperienza strutturata e pianificata, che deriva dalla comprensione della funzione cerebrale, che migliora le disfunzioni cognitive e i processi cerebrali, provocati da una malattia o lesione, e che perfeziona la funzione nella vita quotidiana”.

Perciò, basandoci su questa definizione, capiremo che possiamo lavorare sulle funzioni cognitive in qualunque attività di riabilitazione che svolgiamo, senza dover fare la distinzione tra terapie fisiche e cognitive, tra movimento e cognizione. Per questo motivo tutte le terapie intensive nate dal “campo motorio” hanno la loro influenza sul cognitivo, e il poter indirizzare questa influenza in modo più specifico dipenderebbe solo dalla nostra conoscenza di come funziona la cognizione.

La tecnica del “constraint induced movement therapy”

Nella pubblicazione citata in precedenza “The future of cognitive rehabilitation”, gli autori citano la tecnica del “constraint induced movement therapy” del Dr. Taub come un esempio di “approccio in neuroscienze cognitive” che soddisfa i principali criteri della neuroriabilitazione cognitiva:

• I metodi di neuroriabilitazione cognitiva devono essere rappresentati in protocolli dettagliati, con o senza tecnologie di supporto, che ne permettano la ripetizione in altri studi.
• Dovrebbe esistere almeno un modello teorico ed empirico articolato che supporti l’applicazione di tale metodo o tecnica.
• La neuroriabilitazione cognitiva efficace dovrebbe essere in grado di dimostrare cambiamenti nella funzione cognitiva e nella funzione cerebrale, misurati con uno o più metodi di imaging o correlati.
• La neuroriabilitazione cognitiva dovrebbe essere in grado di dimostrare il suo effetto sulle attività della vita quotidiana della persona.

Credo che sia il momento opportuno per iniziare a pensare quale contributo possa avere la neuroriabilitazione cognitiva nel campo delle terapie intensive in neuroriabilitazione, un settore sempre più in crescita e con primi risultati molto promettenti.

Questo contributo, dal mio punto di vista e dalla mia esperienza, si baserebbe sull’integrare meglio e in modo più ampio le terapie, iniziando a mettere in discussione la dicotomia motorio-cognitiva, per trattare la persona nella sua globalità, il cervello come un sistema complesso che lavora integrando diverse informazioni e rispondendo anche attraverso il lavoro congiunto e coordinato di vari sistemi. Se il cervello funziona così, anche noi terapisti dovremmo avvicinarci il più possibile a tale modello.

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