L’évaluation de la prise de décision en neuropsychologie

Marcos Ríos-Lago expone la complexité d’évaluer la prise de décision en neuropsychologie clinique, en analysant sa base cérébrale et les instruments les plus utilisés pour son évaluation.

Évaluation neuropsychologique et fonctions exécutives

Nous, neuropsychologues, devons aborder, dans le cadre de notre travail quotidien, l’évaluation de l’attention, de la mémoire et d’autres processus cognitifs. Parmi tous les mécanismes, on peut souligner la complexité de l’évaluation des fonctions exécutives. Il s’agit d’un construit complexe (peut-être l’union de plusieurs construits sous un même parapluie conceptuel) pour lequel nous ne disposons pas d’un modèle cognitif accepté par l’ensemble de la communauté scientifique. 

Modèles actuels pour l’étude des fonctions exécutives

Il existe certains modèles comme celui de Mateer (1999), d’une grande utilité clinique, ou celui de Diamond (2013), qui trouve un bon équilibre entre la réalité du fonctionnement du système nerveux et le pragmatisme nécessaire au quotidien de la neuropsychologie clinique. Cependant, aucun d’entre eux, malgré qu’ils soient d’excellents outils, ne décrit en détail une activité quotidienne comme la prise de décision, chose que beaucoup diraient pouvoir être incluse dans cet ensemble de fonctions exécutives. 

Propositions théoriques récentes

Il existe quelques propositions théoriques, comme celles rapportées par Morelli et al (2022) ou Lebreton et Lopez-Persem (2022), montrant encore plus, s’il en était besoin, la formidable complexité d’un processus de prise de décision.

Qu’est-ce que la prise de décision d’un point de vue neuropsychologique?

La prise de décision est une fonction qui intègre des processus cognitifs, affectifs et motivationnels. Il s’agit d’une fonction complexe destinée à sélectionner une option ou une action parmi plusieurs alternatives et à choisir la plus adaptée pour atteindre un but, en se basant sur les capacités/compétences de l’individu, ses émotions, ses valeurs, ses préférences et ses croyances, et elle est influencée par des facteurs contextuels, motivationnels et sociaux. 

Ce processus se termine généralement par un choix, qui peut ou non être mis en action. De plus, il est applicable à des éléments plus concrets (comme choisir quoi manger ou quelle rue emprunter), ou abstraits (comme choisir quoi croire, s’il faut quitter ou non un poste de travail, investir en bitcoin, etc.). 

Types de décisions et facteurs impliqués dans la prise de décision

Selon Glimcher (2013), il existe des décisions de type perceptif, des décisions basées sur la valeur, ou des décisions générales.

Mais les éléments impliqués sont multiples, complexes et leur interaction nous est inconnue: 

• niveaux d’abstraction ou de tangibilité de la décision, 
• impact de la décision (à court et à long terme), 
• automatisme dans le processus (vs. contrôle), 
• analyse des gains et des pertes, 
• calculs de probabilités, 
• gestion de l’incertitude, 
• éléments émotionnels impliqués, 
• ainsi que le contexte physique et social.

Importance clinique de l’évaluation de la prise de décision depuis la neuropsychologie

D’un point de vue neuropsychologique, l’étude de la prise de décision est cruciale pour comprendre comment certaines altérations du fonctionnement cérébral peuvent affecter la capacité d’une personne à choisir de manière adaptative, ce qui a des répercussions directes sur la vie quotidienne, l’autonomie et la qualité de vie.

Modèles théoriques utiles pour guider l’évaluation de la prise de décision

Comme toujours, disposer de modèles qui guident l’évaluation et nous aident à interpréter les résultats est fondamental. 

Certains intègrent les phases suivantes (Ernst, 2005; Doya, 2008; Robinson, 2016; Heilbronner et Hayden, 2016) : 

1. Présentation de plusieurs stimuli qui prédisent des résultats mesurables.
2. Évaluation des options et formation des préférences.
3. Sélection des options.
4. Sélection des actions et exécution.
5. Évaluation des actions et des résultats.

De plus, nous connaissons le coût élevé d’analyser froidement l’information disponible (si nous sommes justes, nous devons reconnaître l’impossibilité de le faire) et, à partir de là, calculer la meilleure option possible. 

La perspective évolutionniste signale que, du fait de cette complexité inabordable par un raisonnement froid, nous disposons d’un système qui applique des heuristiques. Autrement dit, nous mettons toute notre histoire d’apprentissages au service des prises de décision présentes (Van der Pligt, 2015; Lerner et al., 2015; Damasio, 1996; Bechara et al., 1994). 

Structures cérébrales impliquées dans les processus de prise de décision

Malgré sa complexité, à ce jour, certaines structures impliquées dans ces processus sont connues, résumées dans le Tableau 1. 

Structure cérébrale	Fonction principale
Cortex préfrontal dorsolatéral	Planification, raisonnement, régulation émotionnelle
Cortex orbitofrontal	Représentation des récompenses et des probabilités, flexibilité adaptative
Cortex ventromédial	Codage de la valeur subjective
Cortex cingulaire antérieur	Supervision, évaluation de l’effort, détection des erreurs
Insula	Évaluation des états internes, anticipation émotionnelle
Amygdale	Évaluation de la pertinence
Striatum	Prévision des récompenses, apprentissage par renforcement
Cortex pariétal	Calcul probabiliste et spatial des options

Altérations cliniques dans la prise de décision

Les lésions de ces structures, ou leur dégénérescence associée à des maladies, produisent souvent des déficits dans chacun des éléments qui constituent la prise de décision. Leur étude depuis la neuropsychologie permet de comprendre les altérations associées à diverses affections neurologiques et psychiatriques. 

À titre de résumé, sont esquissées quelques-unes des caractéristiques principales pouvant être observées dans différents groupes cliniques (Tableau 2). Les erreurs les plus fréquentes poussent les individus à donner des réponses inadaptées, différentes de celles observées dans la population saine. 

Trouble	Altération dans la prise de décision
TCC	Impulsivité, désinhibition, risque accru
Démence frontotemporale	Dérégulation sociale, apathie, choix rigides
Maladie d’Alzheimer	Perte du jugement, évaluation déficiente des conséquences
TDAH	Décisions précipitées, faible contrôle inhibiteur
Trouble bipolaire	Comportements à risque en phase maniaque, indécision en phase dépressive
Schizophrénie	Déficits de motivation, attribution de valeur et apprentissage par rétroaction
Dépression et anxiété	Biais négatif, évitement, surestimation du risque, rumination et indécision, déficit dans la recherche de renforcement, altérations dans l’évaluation du coût
Apathie	Absence de préférence entre les options, valeur diluée des options, manque d’exécution
Addictions	Surévaluation du renforcement immédiat

Instruments disponibles pour l’évaluation de la prise de décision

En ce qui concerne les instruments disponibles pour son évaluation, il n’existe pas de méthode unique acceptée par l’ensemble de la communauté scientifique. Il n’existe pas non plus de guides cliniques pour l’enregistrement adéquat de ce processus et les critères existants sont variables et peu consensuels. 

En tout cas, il est nécessaire d’intégrer certains éléments éthiques (qui compliquent encore davantage la tâche d’évaluation), tels que rechercher un équilibre entre respecter la liberté de l’individu et sa sécurité, être qualifié pour évaluer la prise de décision, et être capable de sélectionner, appliquer et interpréter de manière appropriée les outils et les résultats obtenus. 

L’évaluation, comme dans la plupart des cas en neuropsychologie, doit être capable de répondre à une question spécifique. Celle-ci peut viser à établir un diagnostic, détecter une difficulté en vue d’une éventuelle indemnisation, concevoir un plan de réhabilitation ou, encore, répondre à une question spécifique dans un contexte médico-légal (capacité parentale, gestion de ses propres finances, responsabilité quant à la commission d’une infraction, capacité à rédiger un testament, etc.). 

Voyons quelques exemples :

1. Diagnostic différentiel : certains troubles présentent des profils spécifiques d’altération dans la prise de décision (par exemple, le jeu pathologique, la démence frontotemporale, le TDAH ou la schizophrénie).
2. Évaluation de l’autonomie fonctionnelle : particulièrement pertinente chez les personnes âgées, les personnes présentant un déclin cognitif ou un dommage cérébral, car des décisions inappropriées peuvent affecter leur capacité à gérer leurs finances, à signer des documents légaux ou à vivre de façon indépendante.
3. Planification des interventions : une évaluation précise permet de concevoir des stratégies de réhabilitation ou de soutien qui améliorent la capacité de choix ou compensent leurs déficits.

Selon Freedman, Stuss et Gordon (1991), il est nécessaire d’évaluer les processus cognitifs sous-jacents à la capacité de prendre des décisions compétentes, en mettant l’accent sur l’identification des fonctions préservées qui peuvent être utilisées pour compenser les déficits existants. 

Ainsi, il faut évaluer les performances de l’attention, du langage, de la mémoire et des fonctions exécutives. Le patient doit avoir une attention adéquate pour participer à l’évaluation des fonctions cognitives spécifiques. Il faut évaluer si le patient est capable de comprendre des instructions pertinentes, de retenir l’information suffisamment longtemps pour l’évaluer en relation avec des expériences récentes et passées, et d’exprimer ses souhaits. 

Ensuite, il convient de déterminer si le patient dispose d’une capacité de jugement suffisamment intacte et d’un niveau adéquat de conscience de ses performances et de ses difficultés. Les cliniciens doivent également connaître quels éléments exécutifs peuvent influencer le processus de prise de décision. 

Par exemple, l’inhibition des réponses impulsives, la capacité à planifier et à séquencer les actions, la flexibilité pour s’adapter à de nouvelles contingences, et la capacité à superviser la performance, à détecter et corriger les erreurs. L’examinateur doit décider si les habiletés cognitives préservées du patient sont suffisantes pour lui permettre de prendre une décision adéquate en relation avec la question spécifique qui lui est posée. 

Si l’on détecte une détérioration cognitive significative, l’examinateur doit réaliser une évaluation détaillée des compétences compensatoires qui peuvent aider à surmonter les déficits. À cette évaluation neuropsychologique initiale, il convient d’ajouter les tests permettant d’évaluer de manière spécifique certains composants de la prise de décision. 

Pour cela, il existe quelques tâches spécifiques répertoriées dans le Tableau 3.  

Test	Évaluation spécifique
Iowa Gambling Task	Décision en situation d’incertitude et apprentissage émotionnel
Cambridge Gambling Task	Risque connu et aversion au risque
Game of Dice Task	Risque explicite et planification
Balloon Analogue Risk Task	Impulsivité et propension au risque
Delay Discounting Task	Préférence pour les récompenses immédiates
Columbia Card Task	Régulation émotionnelle et sensibilité à la perte/récompense
Probabilistic Reversal Task	Flexibilité cognitive, sensibilité aux changements de contingence
Dilemas morales (p.ej. Problema del tranvía)	Raisonnement éthique et émotionnel

Conclusions

La prise de décision n’est pas un processus purement logique et froid, ni exclusivement émotionnel. C’est le résultat d’une interaction dynamique entre de multiples variables cognitives, les émotions, le contexte et l’expérience préalable. 

À travers des méthodes cliniques, des tests standardisés et l’observation, le neuropsychologue peut identifier des altérations de cette capacité, contribuant au diagnostic, à la planification thérapeutique et à la prise de décisions éthiques et légales éclairées. 

Comprendre ces processus en profondeur et évaluer leurs altérations avec des outils appropriés permettra de répondre adéquatement aux questions pour lesquelles l’évaluation a été conçue et, en cas de besoin, de programmer les interventions cliniques les plus efficaces. 

Bien qu’il existe encore des limites méthodologiques, les progrès des modèles neuroscientifiques et des outils à plus grande validité écologique continuent d’enrichir ce domaine, qui se situe à l’intersection entre la cognition, l’émotion et le comportement social. 

Il semble que dans un avenir proche nous disposerons de modèles hybrides combinant évaluations traditionnelles et technologies avancées et, comme cela semble commencer à devenir une norme en neuropsychologie, l’utilisation de l’intelligence artificielle et la prédiction algorithmique des performances.

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