Neuropsychologie des aphasies selon un modèle de processus : « Je n’aurais jamais pensé que parler serait si difficile », aphasie de Broca, « Qu’est-ce qui se passe, ils ne me comprennent pas ? », aphasie de Wernicke

Le neuropsychopédagogue Juan Carlos Cancelado Rey explique dans cet article la neuropsychologie des aphasies à partir d’un modèle de processus, en insistant sur la définition, les caractéristiques, les symptômes et les processus affectés de l’aphasie de Broca et de l’aphasie de Wernicke.

Neuropsychologie des aphasies depuis un modèle de processus : « je n’ai jamais pensé que parler serait si difficile » Broca, « qu’ont-ils, pourquoi ne me comprennent-ils pas ? » Wernicke

Le langage, bien qu’il soit une faculté de l’être humain pour communiquer par l’articulation pour parler, sa pertinence réside dans la manière dont il configure l’esprit et permet à celui-ci de s’exprimer aux autres. Pour cette raison, il conviendrait de présenter le langage comme une fonction cognitive qui opère en conjonction avec d’autres fonctions et intègre des processus de manière conjointe.

Cela nous aidera à mieux comprendre ce qui, en pratique clinique, est difficile à différencier lorsqu’il s’agit de savoir qui est aphasique et qui ne l’est pas. Puisqu’il n’existe pas un trait physique qui puisse nous offrir une représentation clinique d’un tableau aphasique spécifique ou global, ou qui en fasse partie de sa sémiologie. D’une certaine manière, bien que cela paraisse paradoxal, la façon de le savoir passe par l’effort phonatoire pour parler et comprendre ; si nécessaire, le patient doit l’exécuter correctement ou, au contraire, son interlocuteur rencontre des difficultés à le comprendre ou à savoir ce qu’il souhaite communiquer.

Qu’est-ce que les aphasies ?

Les aphasies désignent ces altérations du langage en tant que séquelle d’une lésion cérébrale acquise, qui affectent la capacité de communication verbale aux niveaux expressif, de compréhension et/ou global (Ardila, 2005).

L’école de Boston dont les représentants Goodglass et Kaplan (2002) la définissent comme des atteintes à l’articulation, à la production et à la compréhension du langage qui ne sont pas compatibles avec une incoordonation ou une paralysie musculaire d’étiologie physiologique.

Cependant, les étiquettes diagnostiques de Broca ou Wernicke ne décrivent pas spécifiquement le profil cognitif par processus du patient, en raison de nombreux chevauchements, mais elles deviennent un outil pour communiquer dans la pratique clinique quotidienne entre professionnels et savoir à quoi s’en tenir. De ce fait, il est possible d’entrer plus en détail dans les déficits cognitifs qui accompagnent l’atteinte primaire du patient.

Processus du langage : relation anatomopathologique et aspects de l’évaluation neuropsychologique

Les processus du langage d’Ellis et Young (1992) permettent de différencier des aspects centraux, comme les erreurs commises chez des patients avec lésion cérébrale acquise ou chez des patients présentant une altération du langage d’étiologie neurodégénérative.

1. Répétition

À la naissance, nous sommes déjà programmés avec une certaine orientation vers le langage. Les systèmes perceptifs tels que l’auditif se modulent au fur et à mesure qu’ils mûrissent et entretiennent une relation avec l’environnement. Ce processus est chargé de transformer l’information acoustique en information phonologique.

Cependant, il convient de tenir compte d’autres processus sous-jacents tels que le stock lexical et sémantique, et la relation qui existe avec la boucle phonologique de la mémoire de travail.

En ce sens, ce mécanisme mentionné est d’une importance vitale pour l’apprentissage du langage et porte le nom de conversion acousto-phonologique selon le modèle cognitif entendu en processus.

Suivant le modèle de la double voie de Gregory Hickok et David Poeppel (2004), le processus de répétition entretient une étroite relation anatomopathologique avec l’atteinte de la voie dorsale ou sublexicale, avec une nette latéralisation dans l’hémisphère gauche, où l’information phonologique traitée est envoyée par cette voie pour réaliser sa réponse articulatoire, partant des zones d’intégration sensoriomotrice et la conduisant par le réseau articulatoire du gyrus angulaire, du faisceau arqué et de l’aire de Broca pour le mouvement articulatoire. De plus, le faisceau longitudinal supérieur est important dans la répétition et les aspects phonologiques, étant pertinent en relation avec la boucle phonologique de la mémoire de travail.

L’évaluation du processus de répétition se réalise généralement à la fois :

• de façon qualitative lors de l’anamnèse avec le patient;
• avec des tests évaluant des syllabes, paires de syllabes, logatomes, paires de mots liés phonologiquement et des phrases.

En gardant à l’esprit que tant le test que l’observation clinique peuvent nous conduire à spécifier le type d’aphasie ainsi que le processus affecté.

2. Compréhension

Dans les premières années de la vie, l’augmentation de la compréhension en tant qu’expression du langage coïncide avec la croissance exponentielle du lexique phonologique, qui, en tant que réservoir sémantique par les relations et les expériences avec l’environnement, acquiert un automatisme. On acquiert des mots et des significations à une vitesse qui permet le traitement de l’information comme l’analyse acousto-phonologique pour l’alimenter avec l’expérience et les émotions au fil du temps.

Grâce à la constitution d’un réservoir léxico-phonologique, la relation du mot entendu, l’analyse acoustique, le lexique phonologique d’entrée et le système sémantique (Vega,2012), permet à la personne de :

• comprendre les mots et les codes auditifs comme textuels
• renforcer l’architecture grammaticale de son langage expressif, en conservant un ordre, une intonation, un lexique, un sens phonétique, syntaxique et sémantique au moment de l’articuler. 

Modèle de double voie

Le modèle de la double voie de Gregory Hickok et David Poeppel (2004) indique que la voie ventrale située dans différentes portions du lobe temporal joue un rôle particulier dans les processus lexicaux et sémantiques. Si le faisceau unciné (chargé d’unir les structures temporales antérieures et les régions frontales inférieures) est compromis, la compréhension des structures syntaxiques complexes peut être altérée. Tandis que les atteintes du faisceau arqué pourraient être pertinentes pour des signes d’incapacité à comprendre le sens des mots isolés. 

En ce sens, au processus d’évaluation contribuent les données qualitatives d’une bonne anamnèse et des observations cliniques ainsi que le choix approprié de tests permettant d’évaluer visuo-visuels, visuo-verbaux et/ou verbo-verbaux.

Comme objectif, il pourrait être évalué avec toutes les typologies de tâches possibles, car de cette manière nous pourrons différencier si le déficit dans la compréhension correspond à une altération primaire ou secondaire à d’autres processus affectés.

3. Production

L’idée de produire du langage commence par la nécessité de transmettre. Plus notre réservoir phonologique et sémantique est développé, plus le langage articulé pourra se générer.

Lorsque nous parlons de production, nous mettons l’accent sur une voie directe dépourvue de signification, via le mécanisme de conversion acousto-phonologique, et une autre voie de production de contenu sémantique.

Cela nous aiderait à comprendre la dissociation que nous observons chez certains patients entre leur capacité à répéter, mais pas à produire spontanément le langage et, inversement. De plus, cela explique l’importance d’évaluer la répétition de pseudo-mots et de mots réels séparément, car ceux-ci empruntent des voies différentes.

Dans cet ordre d’idées, dans la production du langage, celui-ci s’exprime de manière grammaticalement correcte pour communiquer adéquatement sa valeur syntaxique, phonologique, phonétique, lexicale et sémantique. Dans le cas contraire, nous pourrions l’observer lors d’observations cliniques ou dans des tests d’évaluation neuropsychologique administrés au patient.

Ses voies génératrices sont généralement des voies dorsales expliquées précédemment dans le cadre du modèle de double voie (Gregory et Poeppel, 2004).

Tests d’évaluation du langage

Néanmoins, il est nécessaire de comprendre que, pour l’évaluation du langage, il faut tenir compte du fait qu’elle se déroule tout au long du processus d’évaluation, étant donné que le langage spontané de la personne constitue une source importante d’information (Lezak et al., 2012). En conséquence, nous pourrons déterminer sa capacité de discrimination acousto-phonologique, de compréhension (réservoir sémantique : quelle information veut-on transmettre ?, réservoir lexical : « mot approprié », choix des phonèmes), sa fluidité et sa production de la parole.

Pour son évaluation, on utilise généralement trois types d’épreuves:

1. Épreuves à question directe,
2. description d’une planche,
3. réponses à une question sur un sujet historique émouvant.

Ainsi, l’évaluation de l’habileté articulatoire, de la forme grammaticale et de la prosodie est généralement réalisée avec le test de Boston.

Certains auteurs accordent davantage d’importance à la longueur de la phrase produite par la personne, car il est possible d’effectuer une meilleure quantification et d’établir des seuils de normalité pour des phrases telles que, par exemple, neuf mots en une seule expiration sans faire de pause (Helm-Stabrooks et Albert, 2005)

4. Dénomination

La dénomination est le symptôme central de l’aphasie. Les troubles de dénomination d’un objet se manifestent selon les processus affectés. Ceci est connu sous le nom de anomie du langage, qui est généralement considérée comme un trouble d’accès à l’information, avec quelques circonlocutions et paraphasies.

Types d’anomie

En pratique, d’après les observations et évaluations chez des patients, on peut distinguer trois types d’anomie (Fernández et Vega, 2006) :

1. Anomie d’accès

Dans ce type d’anomie, le patient manifeste souvent un phénomène appelé « sur le bout de la langue », en raison de l’incapacité à accéder au mot alors qu’il en a la connaissance. Cependant, lorsque l’on donne au patient un indice phonologique, il s’en souvient généralement complètement.

Par exemple, l’aider à nommer table, lorsque l’évaluateur indique et fournit l’indice :

— Évaluateur : Ça commence par emme,

—Patient : Ah, je l’ai ! C’est table, c’est table !

Ce type d’aphasie anomique est souvent difficile à situer anatomiquement ; plusieurs causes peuvent être à l’origine des troubles d’accès au mot. Cela peut être dû à des atteintes des processus d’évocation plus frontaux, ou à des corrélations avec la substance blanche.

2. Anomie sémantique

Dans ce type d’anomie, on trouve que le patient connaît les objets qu’il doit nommer, mais ne dispose pas du mot pour les désigner. Ainsi, lorsque l’on lui dit qu’il s’agit d’une « chaise », il manifeste de l’étonnement en répondant, par exemple:

— Évaluateur : C’est une chaise.

—Patient : Chaise ? Ça s’appelle une chaise ?

Son étonnement correspond à un vocabulaire réduit par rapport à ce qui serait attendu.

Ce type d’anomie est généralement lié aux régions temporales antérieures en raison de leur fonction sémantique verbale.

3. Anomie phonologique

Dans ce type d’anomie le choix du phonème est souvent incorrect dans l’expression verbale du patient. Il n’accède pas au mot, et sa production se fait par approximations syllabiques avec une erreur sur la première syllabe, par exemple:

—Patient : C’est un torne…torci…tornito… ! Vis !

Le gyrus angulaire est généralement associé à ce type d’anomie en raison du composant phonologique.

L’évaluation de l’anomie se fait généralement avec le test de dénomination de Boston (Kaplan et al., 1978) ou le test de dénomination orale d’images DO-80 (Deloche et Hannequin, 1997).

Il a été nécessaire d’expliquer les processus précédents afin de faciliter la compréhension d’un tableau aphasique de Broca et d’une aphasie de Wernicke, sans tomber dans la dichotomie du modèle lésionnel, dans lequel on considère Broca comme celui qui ne peut pas parler et Wernicke comme celui qui ne comprend pas, en omettant bien sûr les erreurs articulatoires et verbales dans Broca et les erreurs phonologiques dans Wernicke.

De cette manière, en suivant les syndromes aphasiques périsilviens, c’est-à-dire les troubles du langage localisés autour de la scissure de Sylvius de l’hémisphère gauche, composés par les trois principaux syndromes aphasiques (Broca, de conduction et Wernicke), nous faciliterons la compréhension des deux syndromes étudiés, Broca et Wernicke. Cela s’explique par le fait que leur sémiologie peut être variable selon qu’il s’agit d’une atteinte plus antérieure, médiale ou postérieure à la zone périsilvienne.

Aphasie de Broca

« Je n’aurais jamais pensé que parler soit si difficile« 

Également connue comme aphasie efférente ou aphasie cinétique (Luria,1970), aphasie expressive (Hécaen et Albert, 1978), aphasie verbale (Head, 1926) et aphasie de Broca (Benson,1979).

Qu’est-ce que l’aphasie de Broca?

Ce syndrome comprend des altérations de la fluidité du langage.

Caractéristiques de l’aphasie de Broca

L’aphasie de Broca se caractérise par :

• un langage expressif réduit,
• atteinte de la répétition,
• production d’expressions courtes et agrammaticales,
• problèmes de production liés aux verbes plus qu’aux noms.
• elle est généralement localisée dans les zones frontales-latérales inférieures entourant la scissure de Sylvius, en avant de la scissure prérolandique (aires de Brodmann 44 et 45).

Erreurs verbales articulatoires de l’aphasie de Broca

• Simplifications verbales : simplification de l’ensemble syllabique et de la répétition. Par exemple, le patient dit « tes », au lieu de « tres ».
• Anticipation : le patient produit, par exemple, « lelota », au lieu de « pelota ».
• Persévération : l’erreur sur plus d’une consonne tend à persister. Par exemple, il prononce « pepo », au lieu de « peso ».
• Substitution de phonèmes fricatifs : il remplace (f, s, j) par des occlusives (p, t, k). C’est-à-dire, il dit « plor », au lieu de « flor ».
• Agrammatisme : l’agrammaticalité dans la production de l’aphasie de Broca altère la compréhension de la phrase en modifiant l’ordre grammatical. Ainsi, le patient pourrait dire au lieu de « les chiens sont dans le jardin », « chien jardin ». L’agrammaticalité et l’anomie dans l’aphasie de Broca surviennent souvent à la suite de lésions sous-corticales affectant des territoires vasculaires lésés impliquant l’artère cérébrale moyenne ou le néocortex du lobe frontal inférieur.

Processus altérés dans l’aphasie de Broca

Concernant les processus altérés dans l’aphasie de Broca :

• le langage spontané n’est pas fluide, le patient a tendance à le produire avec effort en utilisant des mots isolés et des phrases courtes:
• le processus phonétique et phonologique présente une dysarthrie, il omet des phonèmes, réduit les groupes consonantiques et utilise des paraphasies phonologiques;
• la morphosyntaxe a tendance à être agrammaticale et à présenter un langage télégraphique. On observe une aprosodie et la compréhension auditive verbale est relativement préservée, car ne reliant pas les composants grammaticaux, le langage désorganisé empêche la compréhension de la phrase;
• la dénomination présente une anomie phonologique qui s’améliore avec des indices syllabiques;
• la répétition est altérée;
• la lecture à voix haute est défectueuse, la compréhension est similaire à l’oral, avec agrammatisme, bradilalie, hachée et difficile;
• l’écriture : elle présente des erreurs orthographiques, des omissions et des substitutions de graphies.

Les signes d’altérations des processus du langage dans une aphasie de Broca peuvent se traduire en pratique par des patients qui parlent et se font comprendre mais conservent de petites erreurs d’articulation verbale ou de compréhension — comme mentionné, cela peut aussi se produire dans l’aphasie de Broca. D’autres patients sont pratiquement incompréhensibles, leur langage n’est pas fluide et l’articulation de la parole est désautomatisée. D’autres peuvent présenter une anomie de type phonologique plus marquée, qui s’améliore avec des indices phonétiques fournis. Ainsi, chacun de ces patients peut soit articuler le langage et produire la phrase (avec des défauts), soit ne pas le faire.

Aphasie de Wernicke

« Qu’est-ce qu’ils ont, qu’ils ne me comprennent pas ?« 

Également connue sous le nom d’aphasie sensitive, réceptive, centrale, entre autres.

Qu’est-ce que l’aphasie de Wernicke ?

L’aphasie de Wernicke se situe dans les lésions postérieures du gyrus temporal supérieur et moyen, zone appelée cortex auditif d’association.

Altérations dans l’aphasie de Wernicke

L’aphasie de Wernicke comprend un ensemble d’altérations qui présentent :

• Logorrhée: langage fluide mais désorganisé;
• un nombre important de paraphasies:
  • sémantiques: en remplaçant des termes par d’autres qui gardent une relation de sens. Un exemple en serait «vache» pour «lait».
  • phonologiques: en substituant un phonème par un autre au sein du même mot, exemple « casa » par « cata »;
• selon Jakobson (1964), du fait que le patient perd les limites de la phrase en ne terminant pas la proposition, la structure grammaticale peut présenter un nombre excessif d’éléments (trouble appelé «paragrammatisme»).

Caractéristiques de l’aphasie de Wernicke

1. Alors que dans l’aphasie de Broca on observe un engagement plus marqué de l’articulation et de la praxie du langage pour sa production volontaire, dans l’aphasie de Wernicke ce qui caractérise est les paraphasies, en raison d’une atteinte de l’input à l’accès au stock sémantique ainsi qu’au stock lexical.
2. La discrimination auditive observée chez les patients atteints d’aphasie de Wernicke est souvent légèrement déficiente. Cela empêche une analyse acoustico-phonologique adéquate qui permette la construction correcte de la grammaire de la phrase et améliore la capacité de compréhension du langage oral.
3. Secondairement à cela, l’écriture est altérée en ce qu’elle présente des substitutions, des omissions et des rotations de lettres.
4. Dans la répétition il manifeste une légère difficulté à le faire. Sa capacité réceptive est limitée pour ensuite répéter un nombre suffisant de mots selon la charge cognitive de la tâche. Il peut se produire à ce moment un effet de fatigue où le patient comprend plusieurs mots, mais si l’évaluateur ou le thérapeute ajoutent une charge cognitive avec un plus grand nombre de mots, le patient n’arrive pas à leur donner du sens. 

Cela peut, à son tour, conduire le thérapeute ou l’évaluateur à une fausse impression en déterminant le niveau de gravité ou l’évolution expressive dans l’aphasie de Wernicke, si l’on n’a pas en tête :

• avec quelle charge cognitive mon patient réalise la tâche qui le fatigue,
• la difficulté à améliorer la compréhension,
• d’autres processus tels que nommer, écrire ou lire.

Comment se déroulent les phases d’évolution dans les aphasies ?

Il est important de tenir compte du moment temporel où survient la lésion car, dans la plupart des cas, ce que l’on observe au niveau hospitalier chez le patient ne correspond pas à la même sémiologie quelques mois plus tard. Autrement dit, lorsqu’il y a une atteinte dans un territoire vasculaire, spécifiquement un type d’artère cérébrale comme moyenne, interne, carotide ou postérieure, on trouve une lésion focale ; cependant, en surface, une inflammation compromet certaines fonctions cognitives. Ainsi, au bout de quelques semaines, par récupération spontanée, il commence à y avoir une amélioration. Ce qui au départ était une aphasie globale a maintenant changé, puisque le patient peut articuler un peu mieux, laissant apparaître le type d’erreurs ou d’altérations de processus qui affectent son expression. De même, il commence à mieux comprendre, discriminant peut-être un peu l’acoustique et effectuant sa conversion phonologique adéquate.

Phases des aphasies

1. Cette phase où au début s’installent les séquelles et où se manifestait une aphasie globale, est appelée phase aiguë. Dans celle-ci l’apparition des signes peut varier au fil des premières semaines jusqu’à même disparaître.
2. Après cette période de phase aiguë, le patient entre dans une période de phase subaiguë. Des séquelles s’y instaurent qui peuvent s’améliorer de façon spontanée grâce à l’organisation du cerveau lui-même. Certains auteurs accordent à cette phase une année au cours de laquelle le cerveau récupère.
3. En vérité, après cette phase, on se trouve dans une phase chronique. Des patients qui, deux ans après l’événement d’un AVC et dont les séquelles sont restées enregistrées dans les atteintes de leur capacité expressive comme réceptive du langage, peuvent montrer des améliorations significatives car ils décident d’apprendre à nouveau le langage. Les thérapies peuvent les aider à compenser l’automatisme du langage au moyen de nouveaux apprentissages. Sans oublier le rôle que joue la plasticité cérébrale d’un cerveau jeune comparé à un cerveau adulte ou, encore plus, à un cerveau présentant une morbidité neurodégénérative ou génétique de base.  

Bibliographie

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• Ardila, A. (2005). Les aphasies. Mexique. Universidad de Guadalajara. https://elrincondeaprenderblog.files.wordpress.com/2016/01/libro-las-afasias-alfredo-ardila.pdf
• Helm-Estabrooks, N. y Albert, M. L. (2005). Manuel de l’aphasie et de la thérapie de l’aphasie. Editorial Médica Panamericana. https://www.casadellibro.com.co/libro-manual-de-la-afasia-y-de-terapia-de-la-afasia-2-ed/9788479038335/1019320
•  Lezak, M., Howieson, D. y Loring, D. (2012). Neuropsychological assessment. Oxford University Press (5ª ed.). https://global.oup.com/academic/product/neuropsychological-assessment-9780195395525?cc=co&lang=en&
• Nakase-Thompson, R., Manning, E., Sherer, M., Yablon, S. A., Gontkovsky, S. L. T. y Vickery, C. (2005). Brief assessment of severe language impairments: initial validation of the Mississippi aphasia screening test. Brain Injury, 19(9), 685-691. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16195182/

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