Ergothérapie chez les patients atteints de lésions cérébrales acquises

L’ergothérapeute Ángel Sánchez, après avoir expliqué dans un article précédent les objectifs et fonctions de l’ergothérapie, nous parle aujourd’hui du rôle de l’ergothérapie chez les patients présentant une lésion cérébrale acquise.

L’ergothérapie constitue l’utilisation intentionnelle de l’activité ou d’interventions conçues pour atteindre des objectifs fonctionnels qui favorisent la santé, préviennent la maladie et qui développent l’amélioration, le maintien ou la récupération du plus haut niveau d’indépendance possible pour toute personne ayant subi une blessure, une maladie ou d’autres difficultés, dans ce cas des patients présentant une lésion cérébrale acquise (DCA).

Introducción

L’objectif fondamental de l’ergothérapie consiste à capacité l’individu à pouvoir réaliser les activités qu’il considère essentielles dans sa vie. L’ergothérapeute évalue les habiletés motrices, cognitives, perceptives et interpersonnelles sous-jacentes aux activités de la vie quotidienne, ainsi que les occupations et les rôles personnels. En fonction du potentiel de la personne pour sa récupération, il facilite la réalisation des activités par l’amélioration des habiletés, en enseignant et en développant des stratégies compensatoires et réparatrices afin de maintenir l’indépendance personnelle.

Cette intervention se caractérise par des traits inhérents à la pratique professionnelle de l’ergothérapie, parmi lesquels on peut souligner :

• Permettre au patient atteint d’une lésion cérébrale acquise d’être indépendant dans ses activités de la vie quotidienne (en adelante, AVD).
• Établir de nouveaux rôles et activités significatives pour le patient.
• Fournir des stratégies qui faciliteront la généralisation des apprentissages du cadre clinique au quotidien.
• Utiliser l’analyse, la sélection et l’élaboration des activités comme processus d’intervention thérapeutique pour contribuer à l’atteinte des objectifs pertinents du patient.

La lésion cérébrale acquise regroupe des patients dont la caractéristique commune est d’avoir subi un événement ayant interrompu leur développement vital. Au sein de ce groupe hétérogène, les personnes ayant subi un accident vasculaire cérébral ou un traumatisme cranioencéphalique sont les plus fréquentes, bien que l’on trouve également celles atteintes de tumeurs cérébrales, d’agressions, d’encéphalites et de multiples causes d’anoxie cérébrale (apnée, intoxications, infarctus du myocarde, etc.). Les accidents de la route, du travail ou sportifs, l’augmentation de l’espérance de vie et l’amélioration des soins aigus à ces patients sont des facteurs qui contribuent à accroître leur morbidité.

Principales déficits

Il est difficile d’établir un schéma général d’atteinte après une lésion cérébrale acquise, puisque les altérations observées dépendront de divers facteurs, parmi lesquels il faut souligner la sévérité initiale de la lésion, son type et sa localisation et la présence de complications en phase aiguë, sans oublier d’autres facteurs pertinents tels que l’âge, la personnalité et les capacités cognitives antérieures à l’accident.

Parmi les principaux déficits, on distingue les altérations sensorimotrices (troubles du tonus musculaire, coordination et contrôle moteur, diminution de la sensibilité superficielle et/ou profonde); les problèmes de langage et de communication (différentes formes d’aphasie, dysarthrie, difficultés de fluidité verbale et des habiletés liées à la pragmatique communicative); et les troubles neuropsychologiques (cognitifs et comportementaux).

Ces altérations ne doivent pas être considérées isolément, mais en prêtant une attention particulière aux difficultés qu’elles entraînent dans le fonctionnement quotidien du patient lors de la réalisation de ses AVD.

Actividades de la vida diaria

Les AVD constituent les tâches occupationnelles que la personne réalise quotidiennement en fonction de son rôle biologique, émotionnel, cognitif, social et professionnel, parmi lesquelles nous distinguons :

• AVD de base : celles qui comprennent les capacités d’autosoins les plus élémentaires et nécessaires comme l’alimentation, l’hygiène personnelle, l’habillage, le contrôle des sphincters, la mobilité et les transferts.
• AVD instrumentales : celles qui ont un caractère plus complexe et requièrent une plus grande élaboration pour pouvoir être réalisées et qui indiquent la capacité du sujet à mener une vie indépendante dans sa communauté. On distingue notamment : faire les courses, la gestion de l’argent, la préparation des aliments, l’utilisation d’un véhicule, l’usage des transports publics, etc.

L’objectif fondamental de l’ergothérapie est de permettre à l’individu de développer les activités significatives dans le cadre de ses rôles personnels de la manière la plus indépendante possible. Traditionnellement, l’intervention concernant ce type de patients a été divisée en deux modèles :

1. Le modèle de récupération, qui se base sur la restauration des capacités physiques, cognitives et perceptives.
2. Le modèle d’adaptation ou fonctionnel, qui met l’accent sur l’utilisation des capacités conservées par l’individu afin de compenser ses déficits.

Descripción de los modelos

Le principe de traitement du modèle de récupération utilise des activités qui requièrent le traitement cortical de l’information en se concentrant sur la stimulation de la fonction affectée afin de produire de nouvelles connexions neuronales et en particulier en utilisant des tâches dont l’objectif est l’analyse des capacités affectées pour le traitement de l’information. Implicitement, il suppose donc que le sujet sera capable, une fois la fonction récupérée, de généraliser cet apprentissage à tout contexte et toute situation.

Pour sa part, le modèle d’adaptation ou fonctionnel se base sur l’idée que le cerveau a la capacité de se réorganiser et de retrouver sa capacité de traitement de l’information dans une certaine mesure ; de cette façon, il aide la personne à apprendre à prioriser son potentiel résiduel et à utiliser des stratégies pour substituer ou compenser ses limitations.

Evaluación y tratamiento

L’évaluation et le traitement sont basés sur la fonctionnalité (AVD), c’est-à-dire sur ce que le patient peut ou ne peut pas réaliser. Ils mettent également l’accent sur la prise de conscience de l’individu de sa situation en relation avec ses limites physiques, cognitives et perceptives afin d’aborder son traitement (compensation interne). De la même manière, ils reconnaissent que le développement aura lieu si l’environnement ou la tâche sont modifiés pour s’adapter aux caractéristiques propres de la personne (compensation externe).

Il est également important de prendre en compte un modèle réflexif de prise en charge de la lésion cérébrale, où conceptualiser la prise de décision basée sur le raisonnement clinique conjointement avec les preuves scientifiques disponibles pour offrir des perspectives dans l’approche du patient, de sorte que cette prise de décision réponde aux besoins de l’usager en sélectionnant les stratégies thérapeutiques appropriées à chaque moment de l’évolution du sujet via l’établissement consensuel du processus de rééducation.

Intervención basada en la actividad

L’ergothérapie rend possible l’apprentissage et la récupération par la modification des stimuli de l’environnement, de la manière de présenter les tâches occupationnelles et de la modification du contexte dans lequel elles ont lieu. Par conséquent, elle base son intervention sur l’activité, pour les raisons suivantes :

• C’est la façon de maximiser le potentiel de chaque patient pour améliorer les déficits résultant de la lésion, ainsi que de prévenir les éventuelles incapacités qui en découlent.
• Minimise dans la mesure du possible les processus de dépendance en permettant à l’individu de développer les activités pertinentes en fonction de ses rôles personnels.
• Réduit les restrictions dans la participation en facilitant l’acquisition de nouveaux rôles et en abordant le processus de rééducation de la manière la plus holistique possible, en préservant et en tenant toujours compte, lorsque c’est possible, des goûts et préférences du sujet.
• Stimule et facilite la généralisation des apprentissages en abordant la rééducation depuis l’approche la plus écologique possible, c’est-à-dire en réalisant directement les activités de la vie quotidienne dans un contexte réel. Ce fait place l’ergothérapie comme l’une des disciplines les plus adaptées pour le traitement de ce type de patients puisqu’elle garantit ainsi que l’apprentissage et sa mise en pratique se déroulent de manière efficace.

Actividad y funciones cognitivas

La pratique comprise comme la répétition de mouvements ou de fonctions cognitives isolées tend à diminuer au profit de la pratique d’opportunités développées dans des activités fonctionnelles dans différents contextes. L’ergothérapie utilise ces connaissances pour structurer les conditions de la pratique professionnelle, en essayant de se concentrer sur la détermination des conditions nécessaires pendant la phase d’acquisition de l’apprentissage afin d’essayer d’optimiser la rétention et le transfert des apprentissages acquis par le patient.

Les recherches actuelles nous indiquent que les habiletés requises pour accomplir une activité “réelle” ne peuvent être acquises dans des contextes éloignés de la réalité, ni à travers des activités exclusivement répétitives.

L’ergothérapeute modifie l’environnement pour stimuler les comportements et stratégies motrices ou cognitives qu’il souhaite travailler à des fins thérapeutiques. Il convient de souligner que les résultats récents indiquent l’efficacité de l’activité en tant que moyen thérapeutique au-dessus des programmes basés sur des exercices isolés et répétitifs.

L’outil de base de l’ergothérapie

L’outil de base de l’ergothérapie est l’analyse de l’activité, par laquelle on détermine et sélectionne les tâches qui seront utiles aux fins thérapeutiques établies en fonction des caractéristiques du patient. Son utilisation, aura trois fonctions générales :

1. Évaluation des AVD
2. Outil d’évaluation des habiletés : motrices, cognitives, comportementales, etc.
3. Objectif du traitement

Ces objectifs s’ajoutent au résumé général sur la compréhension de la situation globale du patient en relation avec ses intérêts personnels, ses rôles et les capacités existantes après la lésion, afin d’établir les activités propositives qui seront utilisées comme modalité de traitement.

Traitement individualisé

Si l’on se réfère aux habiletés du patient, l’ergothérapeute évalue les AVD dans le contexte où elles vont être réalisées pour déterminer quels composants sont nécessaires pour les exécuter et les comparer aux compétences dont dispose le patient après le dommage cérébral subi. Ce fait permet la élaboration d’un plan de traitement individualisé destiné à remédier et compenser les déficits susceptibles d’amélioration, ainsi que l’établissement des directives appropriées pour la prise en charge du patient.

Cette analyse inclut, d’un point de vue sensorimoteur, le “postural set” approprié pour réaliser une activité quotidienne, ainsi que la structuration de ses composants cognitifs, et les variables contextuelles qui peuvent influencer son accomplissement.

L’utilisation de l’activité en ergothérapie diffère de l’usage d’activités par d’autres professionnels en :

• Elle présente un double objectif. D’une part, le fait d’accomplir une activité de manière appropriée, selon le point de vue du patient, en fonction de son âge, de son sexe, de son environnement et de ses intérêts. D’autre part, l’amélioration des déficits que présente le sujet, en stimulant leur récupération.
• La capacité de l’ergothérapeute à adapter les aspects sélectionnés et les conditions contextuelles de l’activité. De cette manière, l’adaptation du matériel, de la forme de présentation, de la taille, du poids, de la texture, de l’ordre, des règles et des procédures pour compléter l’activité est une caractéristique fondamentale du traitement en ergothérapie.
• L’ergothérapeute agit comme technique de facilitation pour réaliser la tâche. Nous pouvons exercer cette fonction de multiples manières : en plaçant le patient dans la position correcte avant de commencer, en allongeant certains groupes musculaires qui sont requis de manière active dans la tâche, par l’application d’indices visuels ou verbaux pertinents, de mouvements guidés, en utilisant des dispositifs orthoprothétiques, etc. Ces stimuli sont gradués en difficulté au fil du temps jusqu’à ce que le patient puisse répondre avec succès aux exigences de la tâche sans aide. De la même manière, l’ergothérapeute joue un rôle fondamental dans les premières phases de l’apprentissage du patient pour prévenir le développement de stratégies compensatoires pouvant entraîner des déficits secondaires indésirables.
• La sélection de l’activité est unique pour chaque patient et aborde le sujet avec DCA comme unique et différent de tout autre patient présentant la même pathologie.

Objectifs de l’occupation thérapeutique

L’utilisation de l’occupation thérapeutique se fait pour deux objectifs :

1. L’occupation en tant que fin est propositive par définition. Le caractère propositif de l’occupation en tant que fin se reflète par sa capacité à organiser le comportement des personnes, le quotidien et la vie des sujets. Elle n’est pas seulement propositive, mais aussi significative. La réalisation d’activités ou de tâches qu’une personne effectue est liée à l’importance qu’elle leur accorde. Seules les activités qui sont significatives pour les sujets restent dans leur répertoire habituel de comportement.
2. L’occupation en tant que moyen se réfère à son action en tant qu’agent producteur d’un changement thérapeutique pour remédier aux déficits des habiletés ou capacités du sujet. L’occupation dans ce sens est synonyme du concept appelé “actividad propositiva”. L’activité propositive exige des réponses plus spécifiques et particulières que l’occupation en tant que fin.

Qu’est-ce qui rend l’occupation en tant que moyen thérapeutique ?

1.  L’activité doit avoir un but ou un objectif qui exige la nécessité de changement et permette d’atteindre le succès.
2. Elle doit avoir du sens et de la pertinence pour la personne qui effectue ce changement, ce qui motivera l’apprentissage et l’amélioration.

Par conséquent,le aspect thérapeutique de l’occupation utilisée comme moyen pour modifier des déficits, réside dans son caractère propositif et significatif.

Elle se fonde sur la prémisse que la activité elle-même possède des propriétés thérapeutiques qui produisent des changements organiques ou des améliorations des déficits comportementaux. Cependant, ces aspects inhérents ne sont pas facilement identifiables dans l’analyse de l’activité menée pendant le processus d’ergothérapie.

Alors que l’ occupation significative a un but en soi, strictement parlant, une activité propositive peut ou non être significative. Le but d’une activité est l’objectif, c’est-à-dire le résultat final attendu. La signification est la valeur qu’elle a pour la personne et qui complète l’objectif. Par conséquent, il s’agit d’un élément individuel qui dépend des croyances, des préférences, du contexte et de la culture, ainsi que des attentes que le patient a dans son processus de récupération.

Pendant le processus thérapeutique, la signification se développe à travers l’échange personnel entre le patient et le thérapeute, afin de construire et d’attribuer du sens aux activités dans un contexte culturel, un moment et une expérience de vie et de handicap en tenant compte des besoins présents.

Principaux objectifs de l’intervention de l’ergothérapie chez les patients atteints d’un dommage cérébral acquis

Ci-dessous sont décrits de manière générale certains des objectifs principaux de l’intervention menée par l’ergothérapie chez les patients avec DCA :

Alignement postural correct

La faiblesse de certains groupes musculaires et la perte du contrôle moteur importance de la position correcte du patient dans les phases précoces après le dommage cérébral (systèmes de positionnement), ainsi que la pratique nécessaire de différentes tâches motrices.

Évaluation et rétablissement de l’alignement postural

Le patient atteint d’un dommage cérébral présente souvent une perte de la capacité à associer de manière efficace certaines chaînes musculaires à des actions particulières (par exemple, utiliser une cuillère pour manger) ; ce qui pourrait être dû à la perturbation du tonus musculaire des structures impliquées, au manque d’alignement articulaire ou à la perte de l’empreinte motrice nécessaire pour réaliser une séquence de mouvements. Le rôle de l’ergothérapie à ce niveau consistera essentiellement en la évaluation appropriée des éléments affectés et le rétablissement de l’alignement postural et la facilitation des chaînes cinétiques musculaires appropriées pour compléter avec succès les AVD.

Stimuler la métacognition du patient

L’ergothérapie doit stimuler la métacognition du patient, particulièrement dans les premières phases de la reprise de conscience du sujet de sa propre maladie, en mettant en évidence les déficits qu’il présente afin que le sujet puisse anticiper les difficultés qu’il rencontrera face à une activité donnée, estimer les résultats possibles et évaluer son exécution en la réalisant.

Par la suite, il enseignera au patient des stratégies générales afin qu’elles soient exercées dans de multiples contextes. Par exemple, rassembler les informations pertinentes pour réaliser une tâche comme préparer un café avant de la faire peut servir de stratégie pour le patient en stimulant la supervision et l’établissement du plan moteur à exécuter et des difficultés possibles qu’il rencontrerait lors de la réalisation de cette activité. Nous faciliterons de la même manière sa planification et son exécution.

Stratégies cognitives

De la même manière que les chaînes cinétiques musculaires et l’alignement postural servent de base au bon fonctionnement moteur, les stratégies cognitives fournissent le cadre de référence approprié pour stimuler la capacité du patient à interpréter et à gérer l’information complexe provenant de différentes situations et contextes. Ces stratégies visent à ce que le sujet soit capable de sélectionner l’information pertinente de l’environnement et de l’activité en écartant celle qui ne l’est pas et qui pourrait perturber le bon traitement de l’information, afin de planifier le comportement (moteur, sensoriel, etc.) le plus approprié.

De la même façon, il ne faut pas oublier, en particulier en cas de lésion cérébrale acquise, que la réalisation d’une AVQ exige toujours la participation et l’intégration d’une série de prérequis ou de composants de base au niveau sensori-moteur, cognitif et comportemental dont l’altération a une relation directe avec les limitations fonctionnelles qui peuvent survenir et leur incidence sur l’exécution des AVQ.

Évaluation des besoins

Il appartient aussi à l’ergothérapeute de réaliser l’évaluation des besoins en relation avec la recommandation d’aides techniques ou de produits d’appui favorisant l’indépendance personnelle du patient, tels que des chausse-pieds à long manche pour mettre les chaussures ou des planches de cuisine adaptées pour la préparation des aliments, entre autres. De même, ce professionnel est chargé des tâches liées aux adaptations du domicile et à l’accessibilité des lieux fréquentés par le patient [33]. Enfin, il ne faut pas négliger l’élaboration de documents relatifs à la pratique professionnelle, comme par exemple, des documents de caractère administratifliés au niveau de dépendance pour la réalisation des activités de la vie quotidienne ou à la nécessité ou non de recourir à différents produits d’appui.

Les caractéristiques du patient présentant une lésion cérébrale acquise font qu’il nécessite une approche spécifique en ce qui concerne son évaluation et son traitement, mettant en évidence l’importance de ses déficits cognitifs comme éléments prédicteurs à long terme d’un mauvais pronostic fonctionnel en relation avec le besoin d’aide d’une tierce personne pour la réalisation des AVQ.

Généralisation

L’objectif de l’ergothérapie chez le patient atteint d’une lésion cérébrale acquise (DCA) doit se concentrer sur la généralisation de nouvelles compétences acquises dans de multiples contextes réels.

Il est recommandé d’utiliser les AVQ à la fois comme finalité et comme moyen thérapeutique, plutôt que la pratique d’exercices isolés de manière répétitive, en tenant compte des caractéristiques du patient après la lésion.

L’ergothérapie en tant que discipline a acquis au cours de la dernière décennie un rôle de plus en plus important tant dans le traitement hospitalier que dans le contexte communautaire, démontrant son efficacité, sa rentabilité et sa nécessité pour l’amélioration des résultats fonctionnels chez les patients ayant subi une lésion cérébrale acquise.

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