Afásia: diagnóstico diferencial e tipos de afásias

A neuropsicóloga Lidia García Pérez explica neste artigo o que é a afasia, os tipos de afasias e faz uma discriminação entre este transtorno e os transtornos da fala, a disartria e a alteração cognitivo-comunicativa.

O que é a afasia?

A afasia é uma perda ou transtorno na linguagem causada por um dano cerebral [1] que tipicamente se associa a lesões no hemisfério dominante para a linguagem (o hemisfério esquerdo para 96% dos destros e 70% dos canhotos [2]).

O termo deriva do grego ἀφασία que significa “impossibilidade de falar” [3], no entanto, este transtorno pode comprometer, de diversas formas e em graus distintos, tanto a produção como a compreensão da linguagem, em qualquer de suas modalidades: expressão oral, compreensão oral, escrita ou leitura [4,5].

Portanto, dentro dela podem ser descritos síndromes muito heterogêneos em função das habilidades linguísticas que se encontrem afetadas, que além disso podem coexistir com outros déficits cognitivos.

Afasia, transtornos da fala e transtornos da comunicação 

Visto que o transtorno de linguagem, que implica a afasia, também supõe um deterioro na capacidade de comunicação, é importante discriminar entre esse transtorno e outros tipos de alterações na comunicação devidas ou não a dano cerebral adquirido, como os transtornos da fala e transtornos neuropsicológicos como a apraxia de fala ou as alterações cognitivo-comunicativas[4].

Afasia vs. transtornos da fala

Os transtornos da fala, como a disfonia, a disfemia, a disglosia, a dislalia ou a disartria, são alterações de distinta origem (bucofonatória ou neurológica) que afetam diversos parâmetros da elocução, como as qualidades acústicas da voz (intensidade, tom e timbre), a fluidez, a pronúncia ou a articulação dos fonemas e das palavras, mas nas quais a linguagem se encontra preservada [5].

A afasia, pelo contrário, caracteriza-se por uma alteração na estrutura da linguagem que afeta seu nível semântico, gramatical, fonológico e/ou sintático, o que deteriora sua natureza simbólica [5], isto é, a capacidade da linguagem para representar ideias ou pensamentos. Portanto, enquanto esse transtorno consiste em um comprometimento específico da linguagem que afeta sua modalidade oral e a capacidade de comunicação, os transtornos da fala também afetam a comunicação, mas não a linguagem.

Em alguns casos, a afasia pode acompanhar-se de apraxia de fala, que assim como a afasia é um transtorno neuropsicológico adquirido por dano cerebral e que consiste na dificuldade de executar voluntariamente os movimentos articulatórios da fala, devido a uma lesão em áreas corticais de associação motora encarregadas da programação dos movimentos voluntários da musculatura da boca, da língua e da laringe [2,5]. Embora alguns quadros afásicos, como as afasias não-fluentes, possam incluir apraxia de fala como sintoma, a apraxia de fala em si é um problema de planejamento cinético.

Na avaliação clínica pode-se distinguir a apraxia de fala pela dificuldade em mover os músculos da boca, da língua e da laringe em tarefas diferentes de falar [2], como engolir, soprar, assobiar, mastigar ou beijar.

Atividades para a reabilitação neuropsicológica em pacientes com afasia de Broca

Afasia vs. disartria

Outra distinção útil é a que se pode fazer entre apraxia de fala e disartria, que é um transtorno neuromuscular em que a execução dos movimentos da fala também está deteriorada, afetando a articulação, mas não por um problema de planejamento do movimento, e sim de ativação dos músculos envolvidos.

Clinicamente, distinguem-se porque, na disartria, há consistência nos erros de articulação e a influência do comprimento das palavras é menor, enquanto na apraxia de fala o comprimento da palavra influencia mais os erros e estes não são consistentes [4]. Além disso, na apraxia de fala há uma dissociação automático-voluntária [4] (por exemplo, o paciente pode ter dificuldade para sorrir conscientemente, mas poderá sorrir de forma espontânea).

Afasia vs. alteração cognitivo-comunicativa

Por outro lado, quando falamos, ouvimos, lemos ou escrevemos não só intervêm aspectos linguísticos, mas essas habilidades requerem outras funções cognitivas como a atenção, a memória, as funções executivas, o raciocínio ou a abstração [4].

Por isso devemos ser capazes de discriminar entre um problema primário da linguagem (afasia) e problemas de linguagem secundários a déficits nessas outras funções, que foram denominados alterações cognitivo-comunicativas e afetam a regulação do comportamento, a interação social, as atividades da vida diária, a aprendizagem e o desempenho acadêmico e profissional [4].

Tipos de afasia

Um primeiro critério de classificação, útil no diagnóstico diferencial dos tipos de afasia, costuma ser a distinção entre afasia fluida e afasia não-fluida[7]. Quando é não-fluida, a linguagem expressiva encontra-se menos preservada que a compreensiva e quando ocorre o contrário considera-se que é fluida [5].

Afasias não-fluentes

Segundo a classificação clássica dos distintos tipos [4, 7], as não-fluentes incluem a afasia de Broca, a afasia transcortical motora e a afasia global; e as fluentes incluem a afasia de Wernicke, a afasia transcortical sensorial, a afasia de condução e a anômica.

Os pacientes com afasia de Broca costumam apresentar dificuldades na fala espontânea, pouca fluidez, linguagem telegráfica, agramatismos (erros gramaticais e sintáticos) e dificuldades na nomeação e na repetição, enquanto a compreensão encontra-se relativamente melhor preservada [5,6]. Quando o paciente apresenta um quadro similar a este, mas não apresenta problemas de repetição, classifica-se como afasia transcortical motora [6].

Na afasia global há graves problemas tanto de compreensão quanto de produção [5,6].

Afasia Fluida

Na afasia de Wernickela a compreensão e a nomeação estão gravemente afetadas e sua expressão oral é fluente, mas com abundantes parafasias (construções incorretas ou substituições de umas palavras por outras) e neologismos (palavras que não existem) [5,6]. Na afasia transcortical sensorial, o paciente apresenta os problemas da afasia de Wernicke, exceto a dificuldade na repetição [6].

Quando a dificuldade na repetição é o problema principal, classifica-se como afasia de condução. Na afasia anômica há apenas déficit na nomeação.

Embora essa classificação seja provavelmente a mais difundida, o diagnóstico diferencial das afasias, por meio desta ou de qualquer outra taxonomia de grupos sindrômicos, apresenta algumas limitações na prática, que é um tema que será abordado em um post futuro.

Bibliografia

• Ardila, A. & Benson, D. F. (1996). Aphasia: A clinicalperspective. Nova York: Oxford.
• Scott J. G. e Schoenberg, M. R. (2011). Languageproblems and assessment: theaphasicpatient. Em Schoenberg, M. R. & Scott J. G. (Eds.). The little black book of neuropsychology: a syndrome-basedapproach (p. 159-178). Nova York, Dordrecht, Heidelberg, Londres: Springer.
• Real Academia Nacional de Medicina (2012). Dicionário de termos médicos. Madrid: Panamericana. Recuperado de http://dtme.ranm.es/ingresar.aspx
• Gispert-Saúch, M. M. (2011). Linguagem, afasias e transtornos da comunicação. Em Bruna, O., Roig, T., Puyuelo, M., Junqué, C. e Rueano, A. (Eds.). Reabilitação neuropsicológica: intervenção e prática clínica (p. 61-81). Barcelona: ElsevierMasson.
• Portellano, J. A. (2010). Introdução à neuropsicologia. Madrid: McGraw Hill.
• Cuetos, F., González, M., Martínez, L., Mantiñán, N., Olmedo, A. e Dioses, A. (2010). ¿Síndromes o síntomas en la evaluación de los pacientes afásicos? Psicothema, vol. 22(4), pp. 715-719.
• Ardila, A. e Roselli, M. (2007). Neuropsicologia clínica. México, D. F.: El Manual Moderno.

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