Anosognosia na doença de Alzheimer

O neuropsicólogo Ángel Martínez Nogueras nos expõe neste artigo como se manifesta a anosognosia na doença de Alzheimer e seu impacto nas atividades da vida diária.

O que é a anosognosia

A anosognosia ou falta de consciência da própria doença ou deficiência é um sintoma comum em diversas alterações e doenças neurológicas. As pessoas que a sofrem não reconhecem suas próprias limitações cognitivas ou motoras, apesar de estas serem evidentes para os demais. Essa falta de consciência não se deve à negação deliberada ou à falta de compreensão de si mesmo ou do ambiente, mas a uma falha na autopercepção causada pela lesão cerebral. Fácil de definir, mas difícil de compreender e de tolerar para quem acompanha o paciente com anosognosia no seu dia a dia, incluídos os profissionais.

O déficit de consciência da doença ou anosognosia é, juntamente com a amnésia, uma das alterações que mais bibliografia gera na doença de Alzheimer (EA). No entanto, essa atenção que a anosognosia recebe no âmbito investigador não se conseguiu transferir para o cotidiano, ou seja, para o que as famílias e os profissionais sabem sobre essa alteração. De fato, a maior parte das famílias que chegam às consultas de “neuro” faz isso sem a menor ideia de que a anosognosia possa sequer existir. Da ideia que possam ter sobre a importância da sua compreensão e manejo no contexto familiar, nem falamos.  

A anosognosia em números

Embora os números sejam muito variáveis, possivelmente devido a que não existe unanimidade na sua abordagem nem uma medida “gold standard” na sua avaliação, estima-se que entre 20% e 80% dos pacientes com EA apresentarão déficit de consciência da doença em algum momento do curso evolutivo da doença (Starkstein, 2014). Se restringirmos o ponto de vista e nos concentrarmos nas fases prodrômica e pré-clínica, ou seja, no estádio mais precoce da doença, o desacordo é ainda maior. 

Nesses casos, os dados disponíveis têm sido muito contraditórios, alternando estudos que encontravam evidência de anosognosia nas fases iniciais da EA com outros que não a encontravam (Roberts et al., 2009; Spalletta et al., 2012; Piras et al., 2016). No entanto, pouco a pouco esse assunto vai se esclarecendo, e uma série de achados recentes confirma sinais de anosognosia em sujeitos que se encontram tanto em comprometimento cognitivo leve como nas fases pré-clínica e prodrômica da EA (Guieysse et al., 2023). 

As estimativas sugerem que pelo menos 10% desses pacientes poderiam apresentar déficit de consciência da doença, incrementando-se paulatinamente esse percentual conforme avançam as sucessivas fases da doença. 

Anosognosia na doença de Alzheimer

Essa constatação de anosognosia precoce não é trivial, já que será um sinal muito relevante no curso evolutivo do paciente, e detectá-la o mais cedo possível pode nos alertar sobre o que pode acontecer depois. Nesse sentido, a informação que se vai recolhendo sobre a anosognosia sugere que sua presença precoce se relaciona com um maior risco de progressão de comprometimento cognitivo leve para Alzheimer, com um pior prognóstico de evolução da doença, com mais sobrecarga familiar, com maior severidade de sintomas psicopatológicos como apatia, delírios, depressão, ansiedade, irritabilidade, agitação ou desinibição, e, além disso, com a deterioração cognitiva do tipo amnésico e disexecutivo (Starkstein et al., 2006; De Carolis et al., 2015; Mak et al., 2015; Gerretsen et al., 2017; Vannini et al., 2017). 

A nível neuroanatômico, assim como ocorre com qualquer processo cognitivo, não existe um lugar concreto onde resida a capacidade de tomar autoconsciência da doença ou da saúde; devemos pensar que essa capacidade ou função emerge da atividade combinada de múltiplas regiões cerebrais, isto é, de uma rede neural. Dessa forma, a anosognosia se explicaria por uma falha no funcionamento ou desconexão entre as regiões cerebrais que intervêm no acesso, na recuperação e na atualização da informação (linha média posterior, temporal medial, córtices parietais inferiores), no seu seguimento, avaliação ou controlo (córtices pré-frontais mediais e laterais), ou na introspeção e consciência de si mesmo (córtex cingulado anterior e posterior e precuneo). 

Embora a bibliografia a esse respeito seja muito ampla e daria para várias entradas de um blog, em geral, os estudos de neuroimagem mostram que a anosognosia em estágios iniciais da doença de Alzheimer poderia estar relacionada, mais do que com alterações estruturais, com hipometabolismo e hipoconectividade cerebral em regiões como o córtex cingulado anterior e posterior, precuneo, lobos temporais mediais bilaterais, lobo temporal lateral direito e cérebro basal anterior, isto é, regiões tipicamente relacionadas com a EA (Starkstein, 2014; Senturk et al., 2017; Vannini et al., 2017; Salmon et al., 2023). 

Até aqui ficou descrito o que é a anosognosia e sua neuroanatomia, mas como a anosognosia emerge da disfunção cerebral? A nível cognitivo, comportamental ou emocional, o que está a falhar? Há várias teorias ou formas de explicar os fundamentos da anosognosia; talvez uma das explicações mais difundidas seja a proposta pelo Cognitive Awareness Model (CAM), um modelo modular de tipo cognitivo que relaciona a anosognosia com défices amnésicos e executivos. 

De forma resumida, segundo o CAM haveria três fatores relacionados com a anosognosia: um, relacionado com o déficit na consolidação de informação nova e atualizada sobre si mesmo; outro, relacionado com um déficit no processo de comparação entre as nossas capacidades atuais e as passadas; e, o terceiro, com um déficit no processo de atualização do estado cognitivo da pessoa. 

No entanto, proponho aqui outra ideia interessante que pode ampliar o ponto de vista anterior sobre a anosognosia: a hipótese mecanicista de via dupla. Essa hipótese coloca que seriam tanto os sistemas de monitorização de erros como os de processamento emocional os elementos-chave para a autoconsciência, com impactos distintos na aparição da anosognosia no Alzheimer.

Por um lado, uma falha no sistema de monitorização de erros, que teria um impacto directo na consciência do erro, impedindo assim que os pacientes tomem consciência da sua doença perante falhas em tarefas mesmo simples. Por outro lado, um déficit no sistema de processamento emocional, em que os pacientes seriam capazes de detectar os seus erros, mas não de lhes atribuir um valor emocional adequado nem de compreender as suas consequências e adaptar o seu comportamento como resposta ajustada a elas. E, em terceiro lugar, a situação mais grave das três, na qual falham tanto a monitorização de erros como o processamento emocional, dando lugar a um paciente que não é capaz nem de aprender com os seus erros nem de adaptar o seu comportamento (Andrade et al., 2023). 

Impacto da anosognosia na vida diária

Como tudo o anterior se traduz na vida real? Vejamos o déficit de consciência da doença desde a perspectiva de um caso clínico real com uma mulher jovem. 

Mulher de 61 anos, diagnosticada com doença de Alzheimer aos 58, e que, após 3 anos de evolução desde o diagnóstico, encontra-se em fase leve segundo a Escala de Deterioro Global (GDS) de Reisberg. Apresenta déficit mnéstico anterógrado episódico, sinais leves de desinibição, desconfiança, alterações do sono, labilidade emocional, um episódio isolado de desorientação espacial e déficit de consciência sobre a sua amnésia e sobre a sua capacidade para realizar algumas atividades da vida diária (AVDs). 

Ainda independente para todas as AVDs básicas e para algumas instrumentais. Dona de casa e boa cozinheira de toda a vida, mas agora comete erros na cozinha: em alguns pratos faltam ou sobram ingredientes, às vezes os queima ou os deixa crus; em duas ocasiões queimou-se ao meter os dedos no óleo quente da frigideira para virar algum alimento; estragam-se alimentos perecíveis na geladeira (não lembra a data da compra) e acumula vários pacotes dos mesmos alimentos nos armários da cozinha, faltando-lhe outros de uso habitual. Mas ela continua querendo cozinhar e sair para fazer compras, embora esqueça os produtos da lista de compras antes de sair de casa; existe risco de intoxicação alimentar, de lesões por cortes e queimaduras, ou de que a enganem com o dinheiro ao pagar em algum comércio. 

Seus familiares, preocupados, dizem-lhe que está a perder capacidades, que já não prepara bem todas as refeições e que deveria deixar-se ajudar na cozinha. Nesses momentos ela nega tudo categoricamente, enfurece-se enormemente e jamais reconhece a sua limitação nesse aspeto da vida diária. Em consulta também não reconhece esses défices. Essa situação gera discussões contínuas, brigas, agressividade verbal, desconfianças e é uma fonte importante de alterações emocionais e de sobrecarga para o cônjuge e os filhos. 

A anosognosia tem um impacto profundo na vida diária das pessoas afetadas e em suas famílias. Para o indivíduo com doença de Alzheimer, a falta de consciência pode levá-lo a ter uma sensação de falsa segurança, o que aumenta o risco de acidentes e a exposição a situações perigosas. Para os cuidadores e familiares, a anosognosia acrescenta um grande peso emocional e desafios práticos, já que seus esforços para ajudar ou proteger seu familiar podem ser rejeitados ou mal interpretados, gerando conflitos e frustração. Nosso trabalho é fazer entender aos familiares que sua esposa ou mãe não se tornou teimosa e que não é que ela não queira reconhecer que precisa de ajuda em casa; é que há um mecanismo neurobiológico quebrado que o impede, o processo de escaneamento e supervisão do estado de saúde em relação à realidade. Às vezes eu dou o exemplo de que fazer seu familiar voltar à razão é como pedir a alguém que circule em um carro sem motor. Simplesmente é impossível.  

Conclusões

A anosognosia nas fases iniciais da doença de Alzheimer pode ser um catalisador de situações difíceis de resolver que afetam tanto o paciente quanto seu entorno, pois podemos encontrar uma pessoa com déficits cognitivos que já se manifestam no seu nível de desempenho nas atividades da vida diária, mas que não os reconhece e ainda se mostra como uma pessoa ativa, com iniciativa própria, com independência para realizar as atividades básicas e instrumentais da vida diária e, muito importante, que ainda mantenha a ideia de desempenhar um papel ativo de cuidado e organização no seio familiar. A anosognosia na doença de Alzheimer é um desafio complexo, por isso é fundamental que profissionais e familiares compreendam essa condição para oferecer uma atenção adequada e melhorar a qualidade de vida dos pacientes.

Como disse o neurocientista Antonio Damasio, “Somos histórias que contamos a nós mesmos”. A anosognosia nos mostra como essas histórias podem se distorcer, com consequências devastadoras para a identidade e as relações pessoais.

Se você quer conhecer algumas diretrizes para o manejo da anosognosia no ambiente familiar, convidamos você a visitar este link.

Bibliografia

• Andrade, K., Guieysse, T., Medani, T., Koechlin, E., Pantazis, D. y Dubois, B. (2023). A hipótese da via dupla para o aparecimento da anosognosia na doença de Alzheimer. Frontiers in Neurology , 14 , 1239057.
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• Guieysse, T., Lamothe, R., Houot, M., Razafimahatratra, S., Medani, T., Lejeune, F. X., Dreyfus, G., Klarsfeld, A., Pantazis, D., Koechlin, E., & Andrade, K. (2023). Detecting Anosognosia from the Prodromal Stage of Alzheimer’s Disease. Journal of Alzheimer’s disease: JAD, 95(4), 1723–1733. https://doi.org/10.3233/JAD-230552
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• Starkstein, S. E. (2014). Anosognosia in Alzheimer’s disease: diagnosis, frequency, mechanism and clinical correlates. Cortex, 61, 64-73.
• Vannini, P., Amariglio, R., Hanseeuw, B., Johnson, K. A., McLaren, D. G., Chhatwal, J., … & Sperling, R. A. (2017). Memory self-awareness in the preclinical and prodromal stages of Alzheimer’s disease. Neuropsy-chologia, 99, 343-349.

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