Anosognosia na doença de Alzheimer

O neuropsicólogo Ángel Martínez Nogueras nos expõe neste artigo como se manifesta a anosognosia na doença de Alzheimer e seu impacto nas atividades da vida diária.

O que é a anosognosia

A anosognosia ou falta de consciência da própria doença ou incapacidade é um sintoma comum em diversas alterações e doenças neurológicas. As pessoas que a sofrem não reconhecem suas próprias limitações cognitivas ou motoras, apesar de estas serem evidentes para os outros. Essa falta de consciência não se deve à negação deliberada nem à falta de compreensão de si mesmo ou do ambiente, mas a uma falha na autoperccepção causada pela lesão cerebral. Simples de definir, mas difícil de compreender e de tolerar por aqueles que acompanham o paciente com anosognosia no dia a dia, incluindo os profissionais.

O déficit de consciência da doença ou anosognosia é, juntamente com a amnésia, uma das alterações que mais bibliografia gera na doença de Alzheimer (DA). No entanto, essa atenção que a anosognosia recebe no âmbito da pesquisa não foi traduzida para a prática cotidiana, ou seja, para o que as famílias e os profissionais sabem sobre essa alteração. De fato, a maior parte das famílias que chegam às consultas de “neuro” o fazem sem a menor ideia de que a anosognosia possa sequer existir. Da ideia que possam ter sobre a importância de sua compreensão e manejo no contexto familiar, nem falamos.  

A anosognosia em números

Embora os números sejam muito variáveis, possivelmente devido a que não exista unanimidade em sua abordagem nem uma medida “gold standard” em sua avaliação, estima-se que entre 20% e 80% dos pacientes com DA apresentarão déficit de consciência da doença em algum momento do curso evolutivo da enfermidade (Starkstein, 2014). Se restringirmos o ponto de vista e nos concentrarmos nas fases prodrômica e pré-clínica, ou seja, no estádio mais precoce da doença, o desacordo é ainda maior. 

Nesses casos, os dados disponíveis foram muito contraditórios, alternando-se estudos que encontravam evidência de anosognosia nas fases iniciais da DA, com outros que não a encontravam (Roberts et al., 2009; Spalletta et al., 2012; Piras et al., 2016). No entanto, aos poucos isso vem se esclarecendo, e uma série de achados recentes confirmam sinais de anosognosia em sujeitos que se encontram tanto em comprometimento cognitivo leve como nas fases pré-clínica e prodrômica da DA (Guieysse et al., 2023). 

As estimativas sugerem que pelo menos 10% desses pacientes poderiam apresentar déficit de consciência da doença, aumentando paulatinamente esse percentual à medida que avançam as sucessivas fases da enfermidade. 

Anosognosia na doença de Alzheimer

Essa descoberta de anosognosia precoce não é trivial, já que será um sinal muito relevante no curso evolutivo do paciente, e detectá-la o quanto antes pode nos alertar sobre o que pode acontecer depois. Nesse sentido, a informação que vem sendo reunida sobre a anosognosia sugere que sua presença precoce se relaciona com maior risco de progressão de comprometimento cognitivo leve para a doença de Alzheimer, com pior prognóstico de evolução da enfermidade, com mais sobrecarga familiar, com maior severidade de sintomas psicopatológicos como apatia, delírios, depressão, ansiedade, irritabilidade, agitação ou desinibição, e, além disso, com o comprometimento cognitivo de tipo amnéstico e disejecutivo (Starkstein et al., 2006; De Carolis et al., 2015; Mak et al., 2015; Gerretsen et al., 2017; Vannini et al., 2017). 

A nível neuroanatômico, assim como ocorre com qualquer processo cognitivo, não existe um lugar concreto onde resida a capacidade de tomar autoconsciência da doença ou da saúde; devemos pensar que essa capacidade ou função emerge da atividade combinada de múltiplas regiões cerebrais, ou seja, de uma rede neural. Desse modo, a anosognosia se explicaria por uma falha no funcionamento ou desconexão entre as regiões cerebrais que intervêm no acesso, na recuperação e na atualização da informação (linha média posterior, temporal medial, córtices parietais inferiores), no seu acompanhamento, avaliação ou controle (córtices pré-frontais mediais e laterais), ou na introspecção e consciência de si mesmo (córtex cingulado anterior e posterior e precuneo). 

Embora a bibliografia a esse respeito seja muito ampla e daria para várias entradas de um blog, em geral, os estudos de neuroimagem mostram que a anosognosia em estágios iniciais da doença de Alzheimer poderia estar relacionada, mais que com alterações estruturais, com hipometabolismo e hipoconectividade cerebral em regiões como o córtex cingulado anterior e posterior, precuneo, lobos temporais mediais bilaterais, lobo temporal lateral direito e cérebro basal anterior, isto é, regiões tipicamente relacionadas com a DA (Starkstein, 2014; Senturk et al., 2017; Vannini et al., 2017; Salmon et al., 2023). 

Até aqui está descrito o que é a anosognosia e sua neuroanatomia, mas como a anosognosia emerge da disfunção cerebral. A nível cognitivo, comportamental ou emocional, o que está falhando? Há várias teorias ou formas de explicar os fundamentos da anosognosia; talvez uma das explicações mais difundidas seja a proposta pelo Modelo de Consciência Cognitiva (CAM), um modelo modular de tipo cognitivo que relaciona a anosognosia com défices amnésicos e executivos. 

De forma resumida, segundo o CAM haveria três fatores relacionados com a anosognosia: um, relacionado com o défice na consolidação de informação nova e atualizada sobre si mesmo; outro, relacionado com um défice no processo de comparação entre nossas capacidades atuais e as passadas; e, o terceiro, com um défice no processo de atualização do estado cognitivo da pessoa. 

Não obstante, proponho aqui outra ideia interessante e que pode ampliar o ponto de vista anterior sobre a anosognosia: a hipótese mecanicista de dupla via. Essa hipótese postula que seriam tanto os sistemas de monitoramento de erros quanto os de processamento emocional os elementos-chave para a autoconsciência, com impactos distintos na aparição da anosognosia no Alzheimer.

Por um lado, uma falha no sistema de monitorização de erros, que teria um impacto direto na consciência do erro, impedindo assim que os pacientes tomem consciência da sua doença diante de falhas em tarefas mesmo simples. Por outro lado, um défice no sistema de processamento emocional, em que os pacientes seriam capazes de detectar seus erros, mas não de atribuir-lhes um valor emocional adequado nem de compreender suas consequências e adaptar seu comportamento como resposta ajustada a eles. E, em terceiro lugar, a situação mais grave das três, na qual falham tanto a monitorização de erros quanto o processamento emocional, dando lugar a um paciente que não é capaz nem de aprender com seus erros nem de adaptar seu comportamento (Andrade et al., 2023). 

Impacto da anosognosia na vida diária

Como tudo isso se traduz na vida real? Vamos ver o déficit de consciência da doença desde a perspectiva de um caso clínico real com uma mulher relativamente jovem. 

Mulher de 61 anos, diagnosticada com doença de Alzheimer aos 58, e que, após 3 anos de evolução desde o diagnóstico, encontra-se em fase leve segundo a Escala de Deterioramento Global (GDS) de Reisberg. Apresenta défice mnéstico anterógrado episódico, leves sinais de desinibição, desconfiança, alterações do sono, labilidade emocional, um episódio isolado de desorientação espacial e défice de consciência sobre sua amnésia e sobre sua capacidade para realizar algumas atividades da vida diária (AVDs). 

Ainda independente para todas as AVDs básicas e para algumas instrumentais. Dona de casa e boa cozinheira de toda a vida, mas agora comete erros na cozinha: em alguns pratos faltam ou sobram ingredientes, às vezes os queima ou os deixa crus; em duas ocasiões queimou-se ao colocar os dedos no óleo quente da frigideira para virar algum alimento; estragam-se alimentos perecíveis na geladeira (não lembra a data de compra) e acumula vários pacotes dos mesmos alimentos nos armários da cozinha, faltando-lhe outros de uso habitual. Mas ela continua querendo cozinhar e sair para fazer compras, embora esqueça os produtos da lista de compras antes de sair de casa; existe risco de intoxicação alimentar, de lesões por cortes e queimaduras, ou de que possam enganá-la com o dinheiro ao pagar em algum comércio. 

Seus familiares, preocupados, dizem-lhe que está perdendo capacidades, que já não prepara bem todas as refeições e que deveria deixar-se ajudar na cozinha. Nesses momentos ela nega tudo rotundamente, enfurece-se enormemente e jamais reconhece sua limitação nesse aspecto da vida diária. Na consulta também não reconhece esses défices. Essa situação gera discussões contínuas, brigas, agressividade verbal, desconfianças e é uma fonte importante de alterações emocionais e de sobrecarga para o cônjuge e os filhos. 

A anosognosia tem um impacto profundo na vida diária das pessoas afetadas e em suas famílias. Para o indivíduo com Alzheimer, a falta de consciência pode levá-lo a ter uma sensação de falsa segurança, o que aumenta o risco de acidentes e exposição a situações perigosas. Para os cuidadores e familiares, a anosognosia acrescenta uma grande carga emocional e desafios práticos, já que seus esforços para ajudar ou proteger seu familiar podem ser rejeitados ou mal interpretados, gerando conflitos e frustração. Nosso trabalho é fazer os familiares entenderem que a esposa ou mãe não ficou teimosa e que não é que ela não queira reconhecer que precisa de ajuda em casa; é que há um mecanismo neurobiológico quebrado que isso a impede, o processo de verificação e supervisão do estado de saúde em relação à realidade. Às vezes dou o exemplo de que fazer seu familiar voltar à razão é como pedir a alguém que circule num carro sem motor. Simplesmente é impossível.  

Conclusões

A anosognosia nas fases iniciais da doença de Alzheimer pode ser um catalisador de situações difíceis de resolver que afetam tanto o paciente quanto seu entorno, já que podemos nos encontrar com uma pessoa com déficits cognitivos que já se fazem notar no seu nível de desempenho nas atividades da vida diária, mas que não os reconhece e ainda se mostra como uma pessoa ativa, com iniciativa própria, com independência para realizar as atividades básicas e instrumentais da vida diária e, muito importante, que ainda mantém a ideia de desempenhar um papel ativo de cuidado e organização no seio familiar. A anosognosia no Alzheimer é um desafio complexo, por isso é fundamental que profissionais e familiares compreendam esta condição para prestar uma atenção adequada e melhorar a qualidade de vida dos pacientes.

Como disse o neurocientista Antonio Damasio, “Somos histórias que nos contamos a nós mesmos”. A anosognosia nos mostra como essas histórias podem se distorcer, com consequências devastadoras para a identidade e as relações pessoais.

Se você quer conhecer algumas orientações para o manejo da anosognosia no ambiente familiar, convidamos você a visitar este link.

Bibliografía

• Andrade, K., Guieysse, T., Medani, T., Koechlin, E., Pantazis, D. y Dubois, B. (2023). A hipótese da via dupla para o aparecimento de anosognosia na doença de Alzheimer. Frontiers in Neurology , 14 , 1239057.
• De Carolis, A., Cipollini, V., Corigliano, V., Comparelli, A., Sepe-Monti, M., Orzi, F., … & Giubilei, F. (2015). Anosognosia in people with cogni-tive impairment: association with cognitive deficits and behavioral dis-turbances. Dementia and geriatric cognitive disorders extra, 5(1), 42-50.
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• Guieysse, T., Lamothe, R., Houot, M., Razafimahatratra, S., Medani, T., Lejeune, F. X., Dreyfus, G., Klarsfeld, A., Pantazis, D., Koechlin, E., & Andrade, K. (2023). Detecting Anosognosia from the Prodromal Stage of Alzheimer’s Disease. Journal of Alzheimer’s disease: JAD, 95(4), 1723–1733. https://doi.org/10.3233/JAD-230552
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• Vannini, P., Amariglio, R., Hanseeuw, B., Johnson, K. A., McLaren, D. G., Chhatwal, J., … & Sperling, R. A. (2017). Memory self-awareness in the preclinical and prodromal stages of Alzheimer’s disease. Neuropsy-chologia, 99, 343-349.

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