A avaliação da tomada de decisões na neuropsicologia

Marcos Ríos-Lago expõe a complexidade de avaliar a tomada de decisões na neuropsicologia clínica, analisando sua base cerebral e os instrumentos mais utilizados para sua avaliação.

Avaliação neuropsicológica e funções executivas

Os neuropsicólogos devemos abordar, como parte do nosso trabalho cotidiano, a avaliação da atenção, da memória, e de outros processos cognitivos. Entre todos os mecanismos, podemos destacar a complexidade da avaliação das funções executivas. Trata-se de um construto complexo (talvez a união de vários construtos sob um mesmo guarda-chuva conceitual) para o qual não dispomos de um modelo cognitivo aceito por toda a comunidade científica. 

Modelos atuais para o estudo das funções executivas

Existem alguns modelos como o de Mateer (1999), de grande utilidade clínica, ou o de Diamond (2013), que encontra um bom equilíbrio entre a realidade do funcionamento do sistema nervoso e o pragmatismo necessário no dia a dia da neuropsicologia clínica. No entanto, nenhum deles, sendo excelentes ferramentas, descreve com detalhe uma atividade cotidiana como a tomada de decisões, algo que muitos diriam que poderia englobar-se dentro desse conjunto de funções executivas. 

Propostas teóricas recentes

Existem algumas propostas teóricas, como as que apresentam Morelli et al (2022) ou Lebreton e Lopez-Persem (2022), mostrando ainda mais, se possível, a tremenda complexidade de um processo de tomada de decisões.

¿Qué es la toma de decisiones desde una perspectiva neuropsicológica?

A tomada de decisões é uma função que integra processos cognitivos, afetivos e motivacionais. Trata-se de uma função complexa dirigida a selecionar uma opção ou uma ação entre várias alternativas e escolher a mais adaptativa para alcançar uma meta, baseando-se nas capacidades/habilidades do indivíduo, emoções, valores, preferências e crenças, e está influenciada por fatores contextuais, motivacionais e sociais. 

Este processo costuma terminar em uma escolha, que pode ou não ser levada à ação. Além disso, é aplicável a elementos mais concretos (como escolher o que comer ou que rua seguir), ou abstratos (como escolher em que acreditar, se abandonar ou não um emprego, se investir em bitcoin, etc.). 

Tipos de decisiones y factores implicados en la toma de decisiones

De acuerdo con Glimcher (2013), existen decisiones de tipo perceptivo, decisiones basadas en valor, o decisiones generales.

Pero los elementos implicados son múltiples, complejos y cuya interacción nos resulta desconocida: 

• níveis de abstração ou tangibilidade da decisão, 
• impacto da decisão (no curto e longo prazo), 
• automatismo no processo (vs. controle), 
• análise de ganhos e perdas, 
• cálculos de probabilidades, 
• gestão da incerteza, 
• elementos emocionais envolvidos, 
• bem como o contexto físico e social.

Importancia clínica de la evaluación de la toma de decisiones desde la neuropsicología

Do ponto de vista neuropsicológico, o estudo da tomada de decisões é crucial para compreender como algumas alterações no funcionamento cerebral podem afetar a capacidade de uma pessoa de escolher de maneira adaptativa, o que tem implicações diretas na vida cotidiana, na autonomia e na qualidade de vida.

Modelos teóricos útiles para guiar la evaluación de la toma de decisiones

Como sempre, dispor de modelos que guiem a avaliação e nos ajudem a interpretar os achados é fundamental. 

Alguns incorporam as seguintes fases (Ernst, 2005; Doya, 2008; Robinson, 2016; Heilbronner e Hayden, 2016): 

1. Apresentação de vários estímulos que predizem resultados mensuráveis.
2. Avaliação das opções e formação de preferências.
3. Seleção de opções.
4. Seleção das ações e execução.
5. Avaliação das ações e dos resultados.

Além disso, sabemos do elevado custo de analisar friamente a informação disponível (se formos justos devemos reconhecer a impossibilidade de o fazer) e, a partir daí, calcular a melhor opção possível. 

A perspectiva evolucionista aponta que, devido a essa complexidade inabarcável para o raciocínio frio, dispomos de um sistema que aplica heurísticos. Dito de outra forma, colocamos toda a nossa história de aprendizagens à disposição da tomada de decisões presentes (Van der Pligt, 2015; Lerner et al., 2015; Damasio, 1996; Bechara et al., 1994). 

Estructuras cerebrales implicadas en los procesos de toma de decisiones

Apesar de sua complexidade, atualmente conhecem-se algumas estruturas implicadas nesses processos, reunidas de forma resumida na Tabela 1. 

Estrutura cerebral	Função principal
Córtex pré-frontal dorsolateral	Planejamento, raciocínio, regulação emocional
Córtex orbitofrontal	Representação de recompensas e probabilidades, flexibilidade adaptativa
Córtex ventromedial	Codificação do valor subjetivo
Cíngulo anterior	Supervisão, avaliação do esforço, detecção de erros
Ínsula	Avaliação de estados internos, antecipação emocional
Amígdala	Avaliação da relevância
Estriado	Predição de recompensa, aprendizagem por reforço
Córtex parietal	Cálculo probabilístico e espacial de opções

Alteraciones clínicas en la toma de decisiones

Lesões nessas estruturas, ou sua degeneração associada a doenças, costumam produzir déficits em cada um dos elementos que conformam a tomada de decisões. Seu estudo pela neuropsicologia permite compreender as alterações associadas a diversas condições neurológicas e psiquiátricas. 

A modo de resumo, esboçam-se algumas das características principais que podem ser observadas em diferentes grupos clínicos (Tabela 2). Os erros mais frequentes levam os indivíduos a dar respostas desadaptativas, diferentes das observadas na população saudável. 

Transtorno	Alteração na tomada de decisões
TCE	Impulsividade, desinibição, risco elevado
Demência frontotemporal	Desregulação social, apatia, escolhas rígidas
Alzheimer	Perda de julgamento, avaliação deficiente das consequências
TDAH	Decisões precipitadas, baixo controle inibitório
Transtorno bipolar	Comportamentos arriscados na mania, indecisão na depressão
Esquizofrenia	Déficits em motivação, atribuição de valor e aprendizagem por retroalimentação
Depressão e ansiedade	Viés negativo, evitamento, superestimação do risco, ruminação e indecisão, déficit na busca por reforço, alterações na avaliação do custo
Apatia	Ausência de preferência entre opções, valor diluído das opções, falta de execução
Dependências	Sobrevalorização do reforço imediato

Instrumentos disponibles para la evaluación de la toma de decisiones

Quanto aos instrumentos disponíveis para sua avaliação, não existe um método único aceito por toda a comunidade científica. Também não existem diretrizes clínicas para o registro adequado desse processo e os critérios existentes são variados e com escasso consenso. 

Em todo caso, é necessário incorporar alguns elementos éticos (que dificultam ainda mais a tarefa de avaliação), como buscar um equilíbrio entre respeitar a liberdade do indivíduo e sua segurança, estar capacitado para avaliar a tomada de decisões, e ser capaz de selecionar, aplicar e interpretar adequadamente as ferramentas e os resultados que se obtiverem. 

A avaliação, como na maioria das ocasiões em neuropsicologia, deve ser capaz de responder a uma pergunta específica. Esta pode ser dirigida a estabelecer um diagnóstico, detectar uma dificuldade para uma possível indenização, elaborar um plano de reabilitação ou, mesmo, responder a uma pergunta específica no contexto forense (capacidade parental, gestão das próprias finanças, responsabilidade pela prática de um delito, capacidade de testar, etc.). 

Vejamos alguns exemplos:

1. Diagnóstico diferencial: alguns transtornos apresentam perfis específicos de alteração na tomada de decisões (por exemplo, o jogo patológico, a demência frontotemporal, o TDAH ou a esquizofrenia).
2. Avaliação da autonomia funcional: especialmente relevante em idosos, pessoas com comprometimento cognitivo ou lesão cerebral, pois decisões inadequadas podem afetar sua capacidade de gerir finanças, assinar documentos legais ou viver de forma independente.
3. Planejamento de intervenções: uma avaliação precisa permite elaborar estratégias de reabilitação ou apoio que melhorem a capacidade de escolha ou compensem seus déficits.

De acordo com Freedman, Stuss e Gordon (1991), é necessária a avaliação dos processos cognitivos subjacentes à capacidade de tomar decisões competentes, com ênfase na identificação de funções preservadas que possam ser utilizadas para compensar os déficits existentes. 

Assim, é preciso avaliar o desempenho da atenção, da linguagem, da memória e das funções executivas. O paciente deve apresentar atenção adequada para participar da avaliação de funções cognitivas específicas. Deve-se avaliar se o paciente é capaz de compreender instruções relevantes, reter informações por tempo suficiente para avaliá-las em relação a experiências recentes e passadas, e expressar seus desejos. 

Em seguida, deve-se determinar se o paciente possui uma capacidade de julgamento suficientemente intacta e um nível adequado de consciência de seu desempenho e das dificuldades. Os clínicos também devem conhecer quais elementos executivos podem influenciar o processo de tomada de decisões. 

Por exemplo, a inibição de respostas impulsivas, a capacidade de planejar e sequenciar ações, a flexibilidade para adaptar-se a novas contingências e a capacidade de supervisionar o desempenho, detectar e corrigir erros. O examinador deve decidir se as habilidades cognitivas preservadas do paciente são suficientes para permitir que ele tome uma decisão adequada em relação à questão específica que lhe é colocada. 

Se for detectado um comprometimento cognitivo significativo, o examinador deve realizar uma avaliação detalhada das habilidades compensatórias que possam ajudar a superar os déficits. A essa avaliação neuropsicológica inicial devem ser acrescentados os testes que permitam avaliar de forma específica alguns componentes da tomada de decisões. 

Para isso dispõe-se de algumas tarefas específicas listadas na Tabela 3.  

Teste	Avaliação específica
Iowa Gambling Task	Decisão sob incerteza e aprendizagem emocional
Cambridge Gambling Task	Risco conhecido e aversão ao risco
Game of Dice Task	Risco explícito e planejamento
Balloon Analogue Risk Task	Impulsividade e propensão ao risco
Delay Discounting Task	Preferência por recompensas imediatas
Columbia Card Task	Regulação emocional e sensibilidade à perda/recompensa
Probabilistic Reversal Task	Flexibilidade cognitiva, sensibilidade a mudanças de contingência
Dilemas morais (p.ex. problema do bonde)	Raciocínio ético e emocional

Conclusões

A tomada de decisões não é um processo puramente lógico e frio, nem exclusivamente emocional. É o resultado de uma interação dinâmica entre múltiplas variáveis cognitivas, emoções, contexto e experiência prévia. 

Por meio de métodos clínicos, testes padronizados e observação, o neuropsicólogo pode identificar alterações nessa capacidade, contribuindo para o diagnóstico, o planejamento terapêutico e a tomada de decisões éticas e legais informadas. 

Compreender esses processos em profundidade e avaliar suas alterações com ferramentas adequadas permitirá responder adequadamente às perguntas para as quais a avaliação foi desenhada e, em caso de necessidade, programar as intervenções clínicas mais eficazes. 

Embora ainda existam limitações metodológicas, o avanço em modelos neurocientíficos e em ferramentas com maior validade ecológica continua enriquecendo este campo, que se situa na interseção entre a cognição, a emoção e o comportamento social. 

Parece que no futuro próximo disporemos de modelos híbridos que combinem avaliações tradicionais com tecnologias avançadas e, como parece começar a ser norma na neuropsicologia, o uso da inteligência artificial e a predição algorítmica do desempenho.

Bibliografia

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• Verdejo-García, A., & Bechara, A. (2009). A somatic marker theory of addiction. Neuropharmacology, 56, 48–62.

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