A multifatoriedade dos testes neuropsicológicos: O que valorizamos quando valorizamos?

El neuropsicólogo e investigador Ángel Martínez Nogueras aborda o problema da multifatorialidade dos testes neuropsicológicos. Em concreto, no Teste de Stroop.

Vamos nos situar. Imaginem uma semana qualquer em que estejam avaliando vários pacientes na consulta. Estão aplicando o Teste de Stroop, e na lâmina Palavra-Cor se deparam com o seguinte:

• O paciente 1 alcança o item 23, comete 5 erros e os corrige ele mesmo, sem necessidade de intervenção do avaliador;
• o paciente 2 alcança o item 19, comete 8 erros, mas só detecta e autocorrige 1, o avaliador lhe dá feedback no momento após cada erro, o sujeito se corrige, mas continua cometendo erros em itens posteriores;
• o sujeito 3 alcança o item 21, não chega a cometer nenhum erro, mas em muitos dos itens titubeia e ameaça errar antes de dar a resposta correta, exigindo-lhe um grande esforço controlar a resposta e não errar;
• O sujeito 4 alcança o item 9, cometendo 9 erros não autocorrigidos, não se beneficia do feedback do avaliador, e abandona o teste no item 9 pelo esforço que lhe supõe realizar o teste, sem chegar a esgotar os 45 segundos.

São casos reais da minha consulta e, respectivamente, são:

• Um paciente de 54 anos com AVC,
• um paciente de 32 anos com traumatismo cranioencefálico,
• uma paciente de 66 anos com Angiopatia Amiloide,
• um paciente de 69 anos com Doença de Parkinson.

Diante do exposto, podemos concluir que nos quatro casos a baixa pontuação obtida está mediada por um déficit inibitório? Em outras palavras, podemos diagnosticar um déficit de inibição nos quatro pacientes?

Deixo que antecipem a resposta, efetivamente, não. Então, o que isto faz à suposição, quase rotineira em neuropsicologia, de que a realização deficiente da parte Palavra-Cor pode ser interpretada como o reflexo de um déficit dos processos de inibição? Pois não sei o lugar concreto, mas certamente que se encontra longe dos objetivos da avaliação neuropsicológica.

Citando Banich¹, “considerar apenas a pontuação final da tarefa de Stroop constitui uma limitação na compreensão do efeito Stroop, já que essa pontuação reflete a soma dos processos cognitivos implicados na sua resolução, mas não nos informa sobre a participação relativa desses processos durante a sua resolução”. Eu não poderia tê-lo expressado melhor.

Para aclarar o anterior e concretizar o problema de fundo que aqui se trata, que nada mais é do que o da multifatorialidade dos testes ou provas de avaliação, vou-me centrar num concreto, o Teste de Stroop.

A multifatorialidade dos testes neuropsicológicos: o Teste de Stroop

A seguir, apresento-lhes um breve resumo da complexidade do emaranhado cognitivo que se requer para realizar com sucesso o Teste de Stroop. Farei isto ultrapassando a capacidade explicativa dos modelos teóricos de inibição e baseando-me no interessante conceito de controle cognitivo.

Para nos esclarecer, o controle cognitivo não seria uma função cognitiva enquanto tal. Mas emergiria em dado momento mediante a interação pontual de processos cognitivos como a memória de trabalho, a flexibilidade cognitiva, a monitorização, a inibição e a seleção de resposta. Seu fim seria o de prover um ajuste dinâmico e flexível do comportamento em função dos objetivos e exigências da tarefa em curso, especialmente em situações não rotineiras que requeiram respostas não habituais ou preponderantes, como é o caso do Teste de Stroop^2,3.

Processos cognitivos que inclui o Teste de Stroop

Ao dissecar o processo de controle cognitivo durante a sua ativação para resolver o Teste de Stroop colocaríamos em jogo uma cascata de processos cognitivos que inclui:

Memória de trabalho

A relevância da memória de trabalho em tarefas tradicionalmente consideradas de inibição conta cada vez com maior respaldo na literatura. A este respeito, Tiego et al (2018) propuseram um modelo de controle inibitório de tipo hierárquico no qual a memória de trabalho se situa como um processo de ordem superior que modula o rendimento de outros processos cognitivos, neste caso, da inibição.

Durante a realização da parte Palavra-Cor do Teste de Stroop, uma falha na manutenção de um nível de ativação suficiente na memória de trabalho tanto dos objetivos da tarefa como da informação relevante (nomear a cor da palavra) poderia ocasionar uma falha na inibição. Consequentemente, facilitar a emissão de uma resposta preponderante não adequada ao contexto (ler a palavra).

Visto de outra forma, os indivíduos com melhor desempenho da sua memória de trabalho também se mostrariam menos suscetíveis a cometer erros de inibição.

Inibição

O processo de inibição, por um lado, evitaria a interferência ou o acesso à memória de trabalho da informação não relevante para o correto desempenho da tarefa, facilitando o processamento preferencial da informação relevante, isto é, a cor das palavras.

E, por outro lado, permitiria “frear” uma resposta automatizada, como é a leitura de palavras, possibilitando a seleção e emissão de uma resposta alternativa em função das demandas do contexto, neste caso, nomear a cor da tinta.

Portanto, pode-se dizer que para a resolução do Teste de Stroop devem atuar de forma coordenada a memória de trabalho e a inibição. De fato, há estudos que mostram que sujeitos com maior controle de inibição e melhor memória de trabalho mostram menor efeito Stroop do que aqueles que têm um pobre controle de inibição e uma baixa capacidade de memória de trabalho^5,6.

Flexibilidade cognitiva

A parte Palavra-Cor do Teste de Stroop, além de apresentar uma situação nova ou pouco habitual, também exige uma mudança ou atualização rápida ou ágil tanto do objetivo quanto do set de resposta em relação às partes prévias do teste. Ou seja, as partes Palavra e Cor, já que se passa de uma situação em que se deve responder a estímulos congruentes, que requerem respostas habituais ou já aprendidas, para outra que requer emitir uma resposta nova ou infrequente perante estímulos incongruentes geradores de conflito.

Assim, um desempenho deficitário do processo de flexibilidade cognitiva poderia conduzir à emissão de respostas inadequadas ou perseverativas. Tanto por falta de ajuste aos novos objetivos, ao manter um set de resposta previamente bem-sucedido, mas inadequado segundo as novas exigências da tarefa (inércia na resposta), como por dificuldade para mudar ou ajustar a resposta em função do feedback recebido após a comissão de algum erro^7,8.

Monitorização

O processo cognitivo de monitorização costuma ser caracterizado como um processo executivo encarregado de temporalizar o desenvolvimento da atividade, supervisionar que a conduta se ajuste aos requisitos da tarefa ou do ambiente, e detectar erros ou discrepâncias entre a resposta e o objetivo da tarefa em curso, indicando que se requer uma atualização ou mudança de resposta⁹.

Dentro do mecanismo que conforma o controle cognitivo, para que o processo de monitorização possa atuar com sucesso é necessário que a memória de trabalho mantenha ativo o objetivo da tarefa. Seu fim é permitir supervisionar que a conduta se mantenha ajustada ao mesmo. E, além disso, que a flexibilidade cognitiva atue adequadamente, ajustando o set de resposta naqueles casos em que se detecte um erro ou se receba um feedback negativo sobre o resultado da resposta emitida¹⁰.

Um aspeto relacionado com a monitorização estudado mediante a tarefa de Stroop centra-se na análise tanto dos erros como das autocorreções, analisados por separado, assim como no ajuste da resposta em função do feedback recebido após a comissão de um erro¹¹.

O ponto de vista anterior enfatiza que, junto ao registo do número de itens que um paciente consegue ler, seria realmente interessante recolher aspetos qualitativos relacionados com a análise dos erros, como meio para enriquecer os dados e aumentar a precisão das conclusões extraídas.

Velocidade de processamento

É sabido que o abrandamento na velocidade de processamento da informação pode afetar negativamente o desempenho de processos cognitivos como a inibição, a memória de trabalho e a flexibilidade durante a realização de tarefas complexas.

Por outro lado, contamos com publicações e estudos de validade de construto sobre o Teste de Stroop que indicam que a velocidade de processamento é um fator importante para sua adequada resolução¹². Não é por acaso que o desempenho nas distintas partes do teste se mede em função do número de itens que um sujeito alcança em 45 segundos, isto é, sua velocidade de execução.

Conclusão

Em definitivo, e no fundo, este texto aborda a questão da multifatorialidade dos testes que usamos habitualmente para a avaliação da cognição. Nosso objetivo na prática clínica da neuropsicologia não é dizer a um paciente onde está seu limite, estabelecido este pela psicometria, mas o que causa esse limite e como podemos superá-lo.

Imaginem a dimensão do erro e da limitação no desenvolvimento da neuropsicologia em que incorrermos se fundamentarmos nossas hipóteses de trabalho e conclusões clínicas apenas na interpretação quantitativa da pontuação final de um paciente em um teste.

Em contrapartida, nossa meta não pode ser outra senão abordar a avaliação de um sujeito com a perspectiva ou a intenção de dissecar a rede de processos cognitivos que sustenta a realização das tarefas que lhe propomos, com o fim de determinar a implicação particular de cada um deles em sua tentativa de resolução.

Há muito tempo gravei a ferro e fogo na minha memória a seguinte afirmação de Benedet91 “a neuropsicologia começa onde termina a psicometria”, à qual se poderia acrescentar que o caminho após a psicometria deve estar pavimentado com modelos teóricos, e quanto melhor o modelo teórico, mais firme será o avanço.

O texto que acabaram de ler é um breve resumo de um artigo publicado na Revista Iberoamericana de Neuropsicología intitulado Teste de Stroop, algo mais do que inibição. Uma revisão sob o conceito de controle cognitivo. En el siguiente enlace tienen acceso al artículo completo: https://neuropsychologylearning.com/portfolio-item/test-de-stroop-algo-mas-que-inhibicion-una-revision-bajo-el-concepto-de-control-cognitivo/

Bibliografía

1. Banich MT. The Stroop Effect Occurs at Multiple Points Along a Cascade of Control: Evidence From Cognitive Neuroscience Approaches. Front Psychol. 2019 Oct 9;10:2164.
2. Lenartowicz A, Kalar DJ, Congdon E, Poldrack RA. Towards an ontology of cognitive control. Top Cogn Sci. 2010 Oct;2(4):678-92.
3. Soutschek A, Strobach T, Schubert T. Working memory demands modulate cognitive control in the Stroop paradigm. Psychol Res. 2013 May;77(3):333-47.
4. Tiego J, Testa R, Bellgrove MA, Pantelis C, Whittle S. A Hierarchical Model of Inhibitory Control. Front Psychol. 2018;9:1339.
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10. Grange JA, & Houghton G. Task switching and cognitive control: An introduction. In Grange JA, & Houghton G, eds. Task switching and cognitive control. Oxford University Press; 2014. p 1–26.
11. Miller, A., Bryant, K., Martincin, K., Livers, E., Martukovich, R., & Poreh, A. M. (2009, August). Examining the Self-Corrected and Non-Self-Corrected Errors on the Stroop Test. In Archives of Clinical Neuropsychology (Vol. 24, No. 5, pp. 441-441). Great Clarendon st, Oxford OX2 6DP, England: Oxford Univ Press.
12. Periáñez JA, Lubrini G, García-Gutiérrez A, Ríos-Lago M. Construct Validity of the Stroop Color-Word Test: Influence of Speed of Visual Search, Verbal Fluency, Working Memory, Cognitive Flexibility, and Conflict Monitoring. Arch Clin Neuropsychol. 2020 Jun 9:acaa034

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