A multifatorialidade dos testes neuropsicológicos: o que avaliamos quando avaliamos?

O neuropsicólogo e pesquisador Ángel Martínez Nogueras trata o problema da multifatorialidade dos testes neuropsicológicos. Em concreto, no Teste de Stroop.

Vamos-nos situar. Imaginem uma semana qualquer em que estejam a avaliar vários pacientes na consulta. Estão a aplicar o Teste de Stroop, e na lâmina Palavra-Cor deparam-se com o seguinte:

• O paciente 1 alcança o item 23, comete 5 erros e corrige os 5 ele próprio, sem necessidade de intervenção do avaliador;
• o paciente 2 alcança o item 19, comete 8 erros, mas só deteta e autocorrige 1, o avaliador dá feedback de imediato após cada erro, o sujeito corrige-se, mas continua a cometer erros em itens posteriores;
• o sujeito 3 alcança o item 21, não chega a cometer qualquer erro, mas em muitos dos itens hesita e ameaça errar antes de dar a resposta correta, representando-lhe um grande esforço controlar a resposta e não errar;
• O sujeito 4 alcança o item 9, cometendo 9 erros não autocorrigidos, não se beneficia do feedback do avaliador, e abandona o teste no item 9 pelo esforço que lhe supõe fazer o teste, sem chegar a esgotar os 45 segundos.

São casos reais da minha consulta e, respetivamente, são:

• Um paciente de 54 anos com AVC,
• um paciente de 32 anos com traumatismo cranioencefálico,
• uma paciente de 66 anos com Angiopatia Amiloide,
• um paciente de 69 anos com Doença de Parkinson.

Perante o exposto, podemos concluir que nos quatro casos a baixa pontuação obtida está mediada por um défice inibitório? Noutras palavras, podemos diagnosticar um défice de inibição nos quatro pacientes?

Deixo-vos antecipar a resposta: efetivamente, não. Então, o que diz isto sobre a assunção, quase rotineira na neuropsicologia, de que a execução deficiente da parte Palavra-Cor pode ser interpretada como reflexo de um défice nos processos de inibição? Pois não sei o lugar concreto, mas certamente se encontra longe dos objetivos da avaliação neuropsicológica.

Citando Banich¹, “tomar em consideração apenas a pontuação final da tarefa de Stroop constitui uma limitação na compreensão do efeito Stroop, uma vez que essa pontuação reflete a soma dos processos cognitivos implicados na sua resolução, mas não nos informa sobre a participação relativa desses processos durante a sua resolução”. Eu não o teria podido expressar melhor.

Para clarificar o anterior e concretizar o problema de fundo aqui tratado, que não é outro senão o da multifatorialidade dos testes ou provas de avaliação, vou centrar-me num em concreto, o Teste de Stroop.

A multifatorialidade dos testes neuropsicológicos: o Teste de Stroop

De seguida, apresento um breve resumo da complexidade da malha cognitiva necessária para realizar com sucesso o Teste de Stroop. Farei ultrapassando a capacidade explicativa dos modelos teóricos de inibição e baseando-me em o interessante conceito de controle cognitivo.

Para nos esclarecermos, o controle cognitivo não seria uma função cognitiva como tal. Mas que emergiria num momento concreto mediante a interação pontual de processos cognitivos como a memória de trabalho, a flexibilidade cognitiva, a monitorização, a inibição e a seleção de resposta. O seu objetivo seria o de providenciar um ajustamento dinâmico e flexível da conduta em função dos objetivos e exigências da tarefa em curso, especialmente em situações não rotineiras que requeiram respostas não habituais ou preponderantes, como é o caso do Teste de Stroop^2,3.

Processos cognitivos que inclui o Teste de Stroop

Ao dissecar o processo de controle cognitivo durante a sua ativação para resolver o Teste de Stroop colocaríamos em jogo uma cascata de processos cognitivos que inclui:

Memória de trabalho

A relevância da memória de trabalho em tarefas tradicionalmente consideradas de inibição conta cada vez mais com respaldo na literatura. A este respeito, Tiego et al (2018) propuseram um modelo de controle inibitório de tipo hierárquico no qual a memória de trabalho se situa como um processo de ordem superior que modula o desempenho de outros processos cognitivos, neste caso, da inibição.

Durante a realização da parte Palavra-Cor do Teste de Stroop, uma falha na manutenção de um nível de ativação suficiente na memória de trabalho tanto dos objetivos da tarefa como da informação relevante (nomear a cor da palavra) poderia ocasionar uma falha na inibição. Consequentemente, facilitar a emissão de uma resposta preponderante inadequada ao contexto (ler a palavra).

Visto de outro modo, os indivíduos com melhor desempenho da sua memória de trabalho também se mostrariam menos suscetíveis a cometer erros de inibição.

Inibição

O processo de inibição, por um lado, evitaria a interferência ou o acesso à memória de trabalho de informações não relevantes para o correto desempenho da tarefa, facilitando o processamento preferencial da informação relevante, ou seja, a cor das palavras.

E, por outro lado, permitiria “frear” uma resposta automatizada, como é a leitura de palavras, possibilitando a seleção e emissão de uma resposta alternativa em função das demandas do contexto, neste caso, nomear a cor da tinta.

Portanto, poder-se-ia dizer que para a resolução do Teste de Stroop devem atuar de forma coordenada a memória de trabalho e a inibição. De facto, há estudos que mostram que aqueles sujeitos com maior controlo de inibição e melhor memória de trabalho apresentam menor efeito Stroop do que aqueles que têm um fraco controlo de inibição e uma baixa capacidade de memória de trabalho^5,6.

Flexibilidade cognitiva

A parte Palavra-Cor do Teste de Stroop, além de colocar uma situação nova ou pouco habitual, também exige uma mudança ou atualização rápida ou ágil tanto do objetivo como do set de resposta em relação às partes prévias do teste. Ou seja, as partes Palavra e Cor, uma vez que se passa de uma situação em que se deve responder a estímulos congruentes, que requerem respostas habituais ou já aprendidas, para outra que exige emitir uma resposta nova ou infrequente perante estímulos incongruentes geradores de conflito.

Assim, um desempenho deficitário do processo de flexibilidade cognitiva poderia conduzir à emissão de respostas inadequadas ou perseverativas. Tanto por falta de ajustamento aos novos objetivos, ao manter um set de resposta previamente bem-sucedido, mas inadequado segundo as novas exigências da tarefa (inércia na resposta), como por dificuldade em mudar ou ajustar a resposta em função do feedback recebido após a comissão de algum erro^7,8.

Monitorização

O processo cognitivo de monitorização costuma ser caracterizado como um processo executivo encarregado de temporalizar o desenvolvimento da atividade, supervisionar que a conduta se ajuste aos requisitos da tarefa ou do ambiente, e de detetar erros ou discrepâncias entre a resposta e o objetivo da tarefa em curso, indicando que se requer uma atualização ou mudança de resposta⁹.

Dentro do engrenagem que conforma o controle cognitivo, para que o processo de monitorização possa atuar com sucesso é necessário que a memória de trabalho mantenha ativo o objetivo da tarefa. O seu fim é permitir supervisionar que a conduta se mantenha ajustada ao mesmo. E, além disso, que a flexibilidade cognitiva atue adequadamente, ajustando o set de resposta naqueles casos em que se detecte um erro ou se receba um feedback negativo sobre o resultado da resposta emitida¹⁰.

Um aspeto relacionado com a monitorização estudado mediante a tarefa de Stroop centra-se na análise tanto dos erros quanto das autocorreções, analisados separadamente, assim como do ajustamento da resposta em função do feedback recebido após a comissão de um erro¹¹.

O ponto de vista anterior enfatiza que, para além do registo do número de itens que um paciente consegue ler, seria realmente interessante recolher aspetos qualitativos relacionados com a análise dos erros, como meio para enriquecer os dados e aumentar a precisão das conclusões extraídas.

Velocidade de processamento

É bem sabido que a lentidão na velocidade de processamento da informação pode afetar negativamente o desempenho de processos cognitivos como a inibição, a memória de trabalho e a flexibilidade durante a realização de tarefas complexas.

Por outro lado, contamos com publicações e estudos de validade de constructo sobre o Teste de Stroop que indicam que a velocidade de processamento é um fator importante para a sua adequada resolução¹². Não por acaso, o desempenho nas diferentes partes do teste mede-se em função do número de itens que um sujeito alcança em 45 segundos, ou seja, a sua velocidade de execução.

Conclusão

Em definitiva, e no fundo, este texto aborda a questão da multifatorialidade dos testes que usamos habitualmente para a avaliação da cognição. Nosso objetivo na prática clínica da neuropsicologia não é dizer a um paciente onde está seu limite, estabelecido este pela psicometria, e sim o que ocasiona esse limite e como podemos superá-lo.

Imaginem vocês a dimensão do erro e da limitação no desenvolvimento da neuropsicologia em que incorrermos se fundamentarmos nossas hipóteses de trabalho e conclusões clínicas apenas na interpretação quantitativa da pontuação final de um paciente em um teste.

Em contrapartida, nossa meta não pode ser outra senão abordar a avaliação de um sujeito com a perspectiva ou a intenção de dissecar a rede de processos cognitivos que sustenta a realização das tarefas que lhes propomos, a fim de determinar a implicação particular de cada um deles em sua tentativa de resolução.

Há algum tempo gravei a fogo em minha memória a seguinte afirmação de Benedet91 “a neuropsicologia começa onde termina a psicometria”, à qual se poderia acrescentar que o caminho após a psicometria deve estar pavimentado com modelos teóricos, e quanto melhor o modelo teórico, mais firme será o avanço.

O texto que vocês acabaram de ler é um breve resumo de um artigo publicado na Revista Iberoamericana de Neuropsicología intitulado Test de Stroop, algo más que inhibición. Una revisión bajo el concepto de control cognitivo. No link a seguir vocês têm acesso ao artigo completo: https://neuropsychologylearning.com/portfolio-item/test-de-stroop-algo-mas-que-inhibicion-una-revision-bajo-el-concepto-de-control-cognitivo/

Bibliografia

1. Banich MT. The Stroop Effect Occurs at Multiple Points Along a Cascade of Control: Evidence From Cognitive Neuroscience Approaches. Front Psychol. 2019 Oct 9;10:2164.
2. Lenartowicz A, Kalar DJ, Congdon E, Poldrack RA. Towards an ontology of cognitive control. Top Cogn Sci. 2010 Oct;2(4):678-92.
3. Soutschek A, Strobach T, Schubert T. Working memory demands modulate cognitive control in the Stroop paradigm. Psychol Res. 2013 May;77(3):333-47.
4. Tiego J, Testa R, Bellgrove MA, Pantelis C, Whittle S. A Hierarchical Model of Inhibitory Control. Front Psychol. 2018;9:1339.
5. Kane MJ, Engle RW. Working-memory capacity and the control of attention: the contributions of goal neglect, response competition, and task set to Stroop interference. J Exp Psychol Gen. 2003 Mar;132(1):47-70.
6. Duell N, Icenogle G, Silva K, Chein J, Steinberg L, Banich MT, et al. A cross-sectional examination of response inhibition and working memory on the Stroop task. Cognitive Development 2018; 47: 19-31.
7. Miyake A, Friedman NP. The Nature and Organization of Individual Differences in Executive Functions: Four General Conclusions. Curr Dir Psychol Sci. 2012; Feb;21(1):8-14.
8. Amieva H, Lafont S, Rouch-Leroyer I, Rainville C, Dartigues JF, Orgogozo JM, Fabrigoule C. Evidencing inhibitory deficits in Alzheimer’s disease through interference effects and shifting disabilities in the Stroop test. Arch Clin Neuropsychol. 2004 Sep;19(6):791-803.
9. Tirapu-Ustárroz J, García-Molina A, Luna-Lario P, Roig-Rovira T, Pelegrín-Valero C. Modelos de funciones y control ejecutivo (I) [Models of executive control and functions (I)]. Rev Neurol. 2008 Jun 1-15;46(11):684-92.
10. Grange JA, & Houghton G. Task switching and cognitive control: An introduction. In Grange JA, & Houghton G, eds. Task switching and cognitive control. Oxford University Press; 2014. p 1–26.
11. Miller, A., Bryant, K., Martincin, K., Livers, E., Martukovich, R., & Poreh, A. M. (2009, August). Examining the Self-Corrected and Non-Self-Corrected Errors on the Stroop Test. In Archives of Clinical Neuropsychology (Vol. 24, No. 5, pp. 441-441). Great Clarendon st, Oxford OX2 6DP, England: Oxford Univ Press.
12. Periáñez JA, Lubrini G, García-Gutiérrez A, Ríos-Lago M. Construct Validity of the Stroop Color-Word Test: Influence of Speed of Visual Search, Verbal Fluency, Working Memory, Cognitive Flexibility, and Conflict Monitoring. Arch Clin Neuropsychol. 2020 Jun 9:acaa034

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