Reabilitação da atenção seletiva

A psicóloga clínica Daniela Ramos Usuga explica neste artigo o processo de reabilitação da atenção seletiva.

A atenção é uma função cognitiva complexa que tem sido abordada desde diferentes âmbitos, desde a neuropsicologia até a neurociência cognitiva, passando pela psicometria e até pela eletrofisiologia. Isso teve como resultado a elaboração de múltiplos modelos que tentam dar uma explicação a essa capacidade desde sua perspectiva particular.

Assim, a neurociência cognitiva, por exemplo, tenta determinar as áreas cerebrais de maior implicação nos processos atencionais, como o córtex pré-frontal e sensorial, e estruturas subcorticais como o tálamo óptico, o corpo estriado (núcleo caudado e lenticular), os núcleos septais e de Meynert, e o cerebelo¹.

Desde a neuropsicologia, o modelo que teve maior relevância tem sido o modelo clínico de Sohlberg e Mateer², o qual foi estabelecido com base na observação dos principais déficits atencionais que apresentam as pessoas que sofreram um traumatismo cranioencefálico. A partir da observação clínica, essas autoras definiram a atenção como uma capacidade multidimensional formada por cinco níveis ou tipos de atenção, os quais estão interrelacionados de maneira hierárquica. Esses níveis incluem a atenção focada, sustentada, seletiva, alternada e dividida.

Nos parágrafos seguintes será abordada com mais detalhe a atenção seletiva, o que se entende por esse tipo de atenção, quais são os problemas que enfrentam as pessoas com alterações que afetam seu funcionamento, assim como a avaliação e a reabilitação.

O que se entende por atenção seletiva?

É a capacidade de manter um comportamento que requer uma resposta motora e/ou cognitiva sem que os estímulos distratores ou competidores interfiram na execução e no resultado.

Tomando como base o modelo de Sohlberg e Mateer², e concretamente a relação hierárquica que estabelecem entre os diferentes níveis de atenção, ao realizar atividades que impliquem atenção seletiva requer-se previamente uma capacidade mínima para sustentar a atenção. Vamos a um exemplo simples e muito comum, ler o jornal no metrô.

Nesse ambiente há múltiplos estímulos distratores, tanto visuais quanto auditivos, como por exemplo o som do metrô, a voz que anuncia a parada, pessoas que conversam e se movimentam etc. Para realizar uma atividade que requer concentração, como ler o jornal e entender o que se lê, é necessário sustentar a atenção na leitura e, ao mesmo tempo, inibir os distratores.

A isso chamamos atenção seletiva, a capacidade de selecionar a informação relevante à qual vamos atender de maneira sustentada. Por esse motivo, o funcionamento adequado da atenção sustentada é um pré-requisito para o correto desempenho da atenção seletiva.

O que acontece quando a atenção seletiva está alterada?

A alteração da atenção seletiva implica uma maior distratibilidade por estímulos irrelevantes, ou pelo menos que não são necessários para completar a tarefa requerida. Esses distratores podem ser externos (p. ex., ruído, movimentos) ou internos (p. ex., pensamentos, dor)². A investigação sobre o funcionamento da atenção em diferentes patologias demonstrou que ela se vê especialmente afetada em determinadas populações clínicas.

Atenção seletiva e depressão

Por exemplo, as pessoas com depressão mostram um desempenho significativamente baixo nos testes de atenção seletiva, já que a ruminação do pensamento, característica desses pacientes, constitui um distrator interno que provoca perda de vigilância.

Atenção seletiva e esquizofrenia

As pessoas com esquizofrenia também apresentam grande dificuldade para selecionar a informação relevante da irrelevante e, portanto, qualquer estímulo estranho é candidato a captar sua atenção momentaneamente^1,3.

Outros transtornos em que parece haver um deterioramento dessa função são a doença de Alzheimer e o Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH)^{3, 4}.

Esses déficits não só são um problema para a realização das atividades da vida diária das pessoas (p. ex., incapacidade de manter o fio de uma conversa sem se distrair) como também supõem uma limitação na própria reabilitação, sobretudo quando esta se realiza em ambientes estimulantes (p. ex., ir ao supermercado como parte da terapia ocupacional)².

Avaliação da atenção seletiva

A atenção é uma das funções cognitivas que não podem faltar em uma avaliação neuropsicológica, e é por isso que foram desenvolvidos diversos instrumentos para esse propósito. Para o estudo da atenção seletiva em particular, os testes mais utilizados são o test d2, test of everyday attentione o teste Stroop de Cores e Palavras.

Test d2

Em traços gerais, é um tipo de tarefa de cancelamento em que o participante deve riscar um estímulo-alvo (a letra “d” com 2 traços) apresentado em conjunto com outros estímulos distratores (letras “d” e “p” com 1, 3 ou 4 traços),

Test of everyday attention

 O test of everyday attention (TEA)⁶ para adultos e o test of everyday attention for children (TEA-Ch)⁷ para crianças incluem atividades ecológicas para avaliar a atenção sustentada, dividida, controle da atenção e alternada.

No que se refere à atenção seletiva, uma das tarefas da versão para adultos apresenta-se como um elevador que cada vez que sobe um andar emite um som diferente do emitido quando desce. A tarefa do participante é contar as vezes que o elevador sobe um andar, inibindo os sons distratores⁸. Finalmente, o teste Stroop de Cores e Palavras⁹ é um instrumento muito popular utilizado para medir inibição cognitiva, atenção seletiva e velocidade de processamento. Compõe-se de três provas nas quais o participante tem que:

Teste Stroop de Cores e Palavras

É um instrumento muito popular utilizado para medir inibição cognitiva, atenção seletiva e velocidade de processamento.

Compõe-se de três provas nas quais o participante tem que:

• Ler o mais rápido possível os nomes de três cores: azul, verde e vermelho (Stroop palavras),
• nomear a cor dos estímulos “XXXX” (Stroop cores),
• nomear a cor da tinta em que estão impressos os nomes das cores, inibindo a leitura (Stroop palavra-cor).

Convém ressaltar a necessidade de realizar uma avaliação completa da atenção, e não apenas de cada tipo individualmente.

Por outro lado, além da avaliação psicométrica, o ideal é obter dados qualitativos sobre o funcionamento da atenção em ambientes fora da consulta. Para isso, podem-se realizar entrevistas tanto com os pacientes quanto com os familiares, e determinar em quais aspectos ou situações o déficit atencional gera mais incapacidade. Essa informação será de grande utilidade ao projetar a intervenção.

Reabilitação da atenção seletiva

Como em outras funções cognitivas como a memória, ao realizar uma reabilitação da atenção seletiva devem-se estabelecer objetivos gerais e específicos em função das características particulares de cada paciente. Portanto, a intervenção deve ser individual e desenhada para restaurar, manter ou melhorar a função cognitiva, por meio de uma prática guiada e organizada por níveis de dificuldade. Mais uma vez, deve-se ter em conta o funcionamento dos demais tipos de atenção para avaliar em que medida devem ser incluídos no programa de reabilitação.

Por exemplo, potenciar a atenção sustentada pode facilitar a restauração da atenção seletiva. Além disso, sendo que o objetivo final é reduzir o impacto que o deterioramento da atenção gera na vida da pessoa, a eficácia da reabilitação deve ser avaliada segundo as melhorias observadas em seu funcionamento cotidiano, e não apenas por meio de resultados nos testes neuropsicológicos.

Ferramentas para reabilitar a atenção seletiva

Outro aspeto fundamental a ter em conta na reabilitação é a seleção das ferramentas a utilizar. Podem-se utilizar diferentes ferramentas segundo as necessidades do paciente (p. ex., tendo em conta a mobilidade), desde as clássicas tarefas de papel e lápis, como por exemplo os caça-palavras, até a realidade virtual. O que sim é certo é que cada vez é mais comum o uso de instrumentos baseados nas atividades da vida cotidiana, já que supõem um ganho em termos de validade ecológica.

Nesse sentido, a plataforma NeuronUP está desenvolvendo uma série de atividades nas quais se inclui tarefas criadas a partir de situações cotidianas nas quais colocamos em marcha nossa atenção seletiva. Como estamos constantemente expostos a uma grande quantidade de estímulos no nosso dia a dia, é possível plasmar em jogos uma variedade de situações cotidianas com um objetivo terapêutico.

No entanto, para levar a cabo todo esse processo primeiro é necessário ter em conta uma série de variáveis

• utilidade da tarefa,
• população a que se destina,
• modalidade dos estímulos (auditivos, visuais ou ambos)
• design (cor, dimensão, movimento etc),
• pontuações que se querem obter (acertos, tipos de erros, tempo etc)
• parâmetros que se querem controlar para que a atividade esteja o mais estruturada possível.

Além disso, é preciso ter como referência um modelo teórico que justifique o delineamento do programa de reabilitação.

Em definitivo, não há dúvida de que a neuropsicologia clínica evoluiu de maneira positiva em pouco tempo, e continua se desenvolvendo cada vez mais graças a iniciativas como estas que supõem um avanço considerável em um aspecto tão essencial quanto a reabilitação neuropsicológica.

Bibliografía:

• Rebollo, M. A., & Montiel, S.Atenção e funções executivas. Revista de neurología. 2006;42(2):S3-S7.
• Sohlberg MM, Mateer CA. Melhorando a atenção e gerenciando problemas de atenção. Annals of the New York Academy of Sciences. 2006;931(1):359–75.
• Egeland, J., Rund, B. R., Sundet, K., Landrø, N. I., Asbjørnsen, A., Lund, A., … & Hugdahl, K. Perfil de atenção na esquizofrenia comparado com depressão: efeitos diferenciais da velocidade de processamento, atenção seletiva e vigilância. Acta Psychiatrica Scandinavica. 2003;108(4):276-284.
• dos Santos Assef, E. C., Capovilla, A. G. S., & Capovilla, F. C.. Teste de Stroop computadorizado para avaliar atenção seletiva em crianças com transtorno de déficit de atenção com hiperatividade. The Spanish journal of psychology. 2007;10(1):33-40.
• Brickenkamp, R. (1962). Aufmerksamkeits-Belastungs-Test Handanweisung d-2.
• Robertson, I. H., Ward, T., Ridgeway, V., & Nimmo-Smith, I. (1994). The test of everyday attention (TEA). San Antonio, TX: Psychological Corporation.
• Manly, T., Anderson, V., Nimmo-Smith, I., Turner, A., Watson, P., &Robertson, I. H. The differential assessment of children’s attention: The Test of Everyday Attention for Children (TEA-Ch), normative sample and ADHD performance. Journal of Child Psychology and Psychiatry. 2001;42(08):1065-1081.
• Chan, R. C., Lai, M. K., & Robertson, I. H. Estrutura latente do Test of Everyday Attention em uma amostra chinesa não clínica. Archives of clinical neuropsychology. 2006;21(5):477-485.
• Golden, C. J. (1994). STROOP: Teste de cores e palavras: Manual. TEA ediciones S.A.

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