A linguagem como fator preditivo das demências

O neuropsicólogo Javier Esteban fala neste artigo sobre o fator preditor das demências. Em concreto, concentrou-se na capacidade cognitiva superior da linguagem com o objetivo de analisar as características de sua afetação nas pessoas com demência.

O campo de pesquisa do perfil neuropsicológico nas demências é um campo prolífico; cada vez há mais interesse em conhecer quais são as características que definem esta entidade nosológica. Entender em profundidade como as diferentes capacidades cognitivas são afetadas nos ajudará a realizar diagnósticos precoces com o fim de poder intervir nos sujeitos e retardar ou mitigar, na medida do possível, o desenvolvimento e evolução da doença.

Neste artigo nos concentramos na capacidade cognitiva superior da linguagem com o objetivo de analisar as características de sua afetação nas pessoas com demência. Os dados nos indicam que a linguagem é afetada em todas as modalidades no desenvolvimento das demências, embora existam certas discrepâncias, tanto na forma quanto na extensão da afetação.

Portanto, estamos diante de um campo repleto de possibilidades de avanço no futuro, que nos permitirá ser mais precisos no diagnóstico e mais certeiros na intervenção.

O conceito de deterioração cognitiva leve (CCL) foi introduzido em 1988 por Reisberg e definido dentro da literatura científica por Flicker e colaboradores, embora seu interesse se consolide a partir de um estudo realizado pela Clínica Mayo, famosa entidade dedicada à prática clínica, à educação e à pesquisa nos EUA. Os pacientes com CCL encontram-se em um estádio entre o envelhecimento normal e a demência.

Além disso, as estatísticas indicam que 50% das pessoas com CCL desenvolverão alguma das demências. Por essa razão, é importante conhecer os sinais e sintomas que caracterizam essas patologias, para aprimorar o diagnóstico e estabelecer sistemas de intervenção precoce que freiem o avanço dessas doenças.

Pesquisa em torno da linguagem como detector das demências

O estudo das habilidades linguísticas como detector das demências constitui um dos campos mais frutíferos no esforço para concretizar o perfil neuropsicológico da fase prodrômica das demências. As habilidades linguísticas estudadas até o momento são afetadas em diferentes graus, concedendo um papel primordial ao estudo da denominação e da fluidez fonológica e semântica.

De forma simultânea, iniciaram-se estudos sobre outras dimensões linguísticas que até agora não tinham despertado interesse para os cientistas. De fato, a maioria dos estudos concentrou-se na avaliação lexical dos sujeitos.

Paulatinamente vão-se incorporando aos estudos paradigmas como o da “ponta da língua” (PDL); esse fenômeno implica dificuldade para lembrar palavras conhecidas, caracterizado pela sensação de que sua recordação pode ser iminente.

Também se investigam dimensões linguísticas como a complexidade semântica e sintática da linguagem espontânea e narrativa. Além disso, no futuro será necessário considerar a abertura de novos campos e analisar as relações entre dimensões da linguagem e outros processos cognitivos alterados concorrentemente ou de forma secundária.

Definição do perfil neuropsicológico da linguagem

Na definição do perfil neuropsicológico da linguagem deve-se ter em consideração quatro modalidades: expressão oral, compreensão oral, expressão escrita e compreensão escrita.

A expressão oral

Denomina-se expressão oral toda a comunicação que se realiza por meio da palavra. Entre as diferentes dimensões linguísticas que são suscetíveis de avaliação dentro da expressão oral podemos apontar: a denominação, a fluidez verbal semântica, a fluidez verbal fonológica e a capacidade verbal geral.

Denominação

A denominação ou habilidade para denominar estímulos visuais pode ser avaliada quantitativamente com testes nos quais se solicita ao indivíduo que denomine, usando o termo mais preciso possível, a imagem que aparece em um conjunto de lâminas. A exploração da denominação visual permite observar e quantificar uma ampla semiologia, em especial a presença de anosmia e erros parafásicos, substituição de umas palavras por outras, às vezes com o mesmo som, mas com significado distinto, cabina por cabida, por exemplo.

Petersen, em estudos realizados em 1999 e 2009, indica que nos pacientes que começam a desenvolver alguma das demências ocorre um deterioro progressivo das capacidades de denominação. Nas tarefas de denominação de verbos há um decréscimo contínuo; ocorrem mais erros na denominação, especialmente parafasias. Por outro lado, tanto a idade quanto o nível educacional têm efeito significativo sobre o rendimento nesse tipo de avaliações.

Fluidez verbal semântica e fonológica

A fluidez verbal fonológica e semântica é considerada de grande utilidade na avaliação neuropsicológica pela sua fácil e rápida aplicação. A fluidez verbal operacionaliza-se mediante a medição do número de palavras produzidas dentro de uma determinada categoria que se pode evocar em um período de tempo limitado. Estas provas são do tipo: diga todas as palavras que puder que comecem pela letra D ou por qualquer outra letra, ou diga todas as palavras que puder dentro da categoria animais.

Capacidade verbal geral

A capacidade verbal geral consiste em raciocinar com conteúdos verbais, estabelecendo entre eles princípios de classificação, ordenação, relação e significado. Assim mesmo, neste parâmetro ocorrem defeitos na coerência do discurso, na presença e manutenção do tema central, na repetição do evento, no uso excessivo de pronomes e referentes inespecíficos e em falsos começos e correções internas nas pessoas que iniciam o desenvolvimento de demências.

Para avaliar a eficácia da comunicação, seria útil medir sua agilidade, naturalidade, clareza, ordem, coerência, gesticulação, articulação, conteúdo e os traços paralinguísticos do discurso, como: volume, tom, timbre, duração, velocidade, vocalizações: bocejos, risos, tosse, pigarra, suspiros; códigos não verbais, como: gestos, movimentos corporais, distância, tempos, suor, rubor, olhar… De fato, nenhum desses parâmetros é mencionado nos estudos que até agora realizamos e consultamos.

A compreensão oral

A compreensão oral é uma habilidade ativa, que coloca em marcha uma série de mecanismos linguísticos e não linguísticos. Implica desenvolver a capacidade de escutar para compreender o que dizem os outros. Além disso, para avaliar essa habilidade as provas utilizadas consistem na administração de ordens orais, na transmissão de relatos após os quais se avaliaria a compreensão por meio de perguntas. As pessoas que começam o desenvolvimento de demência têm mais dificuldades para entender corretamente a ironia e, em geral, apresentam pior desempenho em todas as provas que avaliam a compreensão oral.

A expressão escrita

A expressão escrita consiste em expor, por meio de signos convencionais e de forma ordenada, qualquer pensamento ou ideia. Pode ser avaliada por meio de uma variante das provas de denominação semântica e fonológica orais; neste caso a avaliação realiza-se através de uma prova com chave semântica e fonológica com lápis e papel. Os resultados de estudos desta dimensão da linguagem mostram que as pessoas que começam o desenvolvimento de demência escrevem menos palavras corretas com os critérios de evocação fonológica; igualmente ocorre com os critérios de evocação semântica, também produzem mais perseverações; em definitiva, verifica-se um deterioro progressivo das capacidades de escrita.

A compreensão escrita

A compreensão escrita é a capacidade de entender o que se lê, tanto em referência ao significado das palavras que formam um texto quanto em relação à compreensão global de um escrito. As provas utilizadas para avaliar essa dimensão consistem em tarefas de decisão lexical, nas quais, depois de ler um texto, devem-se tomar decisões com respeito ao que o mesmo solicita, com o que podemos avaliar se foi compreendido; também com provas de identificação de palavras e leitura em voz alta.

Certamente, nas pessoas que começam a desenvolver uma demência evidencia-se um comprometimento no processamento na compreensão da linguagem escrita que torna mais difícil compreender estímulos lexicais e que começa a emergir precocemente em estágios iniciais da doença.

Além disso, no reconhecimento de frases observa-se pior desempenho em todos os tipos de frases nas pessoas que iniciam o desenvolvimento de alguma das demências. Ademais, a variabilidade aumenta à medida que aumenta o deterioro no caso dos substantivos e de frases de uma proposição que não seguem a ordem sintática.

Por outro lado, observa-se que na compreensão escrita inicia-se um deterioramento contínuo encontrando-se diferenças estatisticamente significativas nos testes de leitura em voz alta e na compreensão de frases e parágrafos no desempenho entre pessoas com um envelhecimento normal e pessoas que começam a desenvolver uma demência.

Conclusões

Em conclusão, os dados de que dispomos através das pesquisas realizadas sobre o perfil neuropsicológico da capacidade cognitiva da linguagem nas demências indicam-nos que ainda não está totalmente claro se o déficit na denominação se deve à dificuldade de acesso ao conteúdo fonológico e não ao conteúdo semântico do conceito; argumenta-se que se produz uma representação semântica da palavra, mas falta o impulso transmissor até a representação fonológica, já que os indivíduos avaliados em uma das pesquisas foram capazes de descrever características da palavra que queriam nomear, mas não foram capazes de nomeá-la.

A expressão oral como preditor das demências

O que podemos concluir é que as tarefas de denominação são bons preditores de grupos clínicos que iniciam o desenvolvimento de demências em comparação com indivíduos saudáveis, conforme apontam numerosas pesquisas (Petersen et al, 1999; Facal et al 2009; Carballo et al, 2015; Rodriguez, Facal e Juncos-Rabadán, 2008; e Hubner et al, 2017), tendo em conta que tanto o nível educacional quanto a idade das pessoas produzem resultados diferentes na avaliação da denominação.

Além disso, a fluência fonológica e semântica parecem ter um valor discriminante bastante preciso (Facal et al, 2009 e Carballo et al, 2015.)

A capacidade verbal geral está afetada no que diz respeito à expressão em diversos aspectos estudados através da elicitação do discurso (Diggle et al, 2016 e Alonso-Sánchez et al 2018).

A compreensão oral como preditor das demências

A compreensão oral parece também estar comprometida no desenvolvimento das demências, embora encontremos resultados contraditórios. Gaudreau et al, 2013 e Carballo et al, 2015, falam de um comprometimento da compreensão, mas em Facal et al, 2009, apontam que a compreensão não é alterada. Às vezes não compreendemos, não porque não entendamos as palavras que nosso interlocutor pronunciou, mas porque não conhecemos o contexto. Por isso, seria pertinente repensar a estruturação desse tipo de testes.

A expressão escrita como preditor das demências

Na expressão escrita, os grupos saudáveis evocam mais palavras tanto nos critérios fonológicos quanto semânticos, também existem diferenças na codificação das diferentes palavras evocadas (Ruiz Sánchez de León et al, 2011; Carballo et al, 2015; Werner et al, 2006). Portanto, valerá a pena incidir no estudo da evolução na expressão escrita, no sentido de determinar que tipo de construções podem ser utilizadas para discriminar entre indivíduos com comprometimento cognitivo e saudáveis.

Além disso, poderíamos avaliar o uso de palavras morfologicamente, o uso da sintaxe, erros ortográficos, de gênero, de número… Caracterizar esses testes com um conteúdo mais profundo do que o simples número de palavras evocadas.

A compreensão escrita como preditor das demências

A compreensão escrita também tem sido encontrada prejudicada em pacientes com desenvolvimento de demência (López-Higes et al, 2010. López-Higes et al, 2014. Hernández y Amórtegui, 2016. Carballo et al, 2015). Consequentemente, poderíamos introduzir diferentes formas nesse tipo de testes para localizar que tipo de frases se tornam mais difíceis de determinar ou quais são mais sensíveis ao deterioro, entre enunciativas, positivas ou negativas, interrogativas, exclamativas, exhortativas, condicionais, futuros…

A importância do estudo do perfil neuropsicológico da linguagem nas demências reside na implementação de procedimentos de diagnóstico precisos e, por conseguinte, na implementação de técnicas de intervenção precoce nessa capacidade, adaptando o treino às diferentes dimensões que compreendem a linguagem humana. De fato, a estimulação cognitiva dessa capacidade é uma ferramenta necessária e muito útil para mitigar o deterioro dessa aptidão que nos confere a competência de nos fazer entender e compreender o discurso dos outros, o que favorece a autonomia e independência das pessoas. Além disso, por meio das ferramentas de estimulação cognitiva e neurorreabilitação devemos treinar, exercitar, manter e preservar a linguagem pelo maior tempo possível e com a melhor destreza, perícia e desenvoltura possíveis nas pessoas com diagnóstico de demência já que isso resultará em maior bem-estar e adaptação dessas pessoas.

Bibliografia

• Artero, S., Petersen, R., Touchon, J. y Ritchie, K. (2006). Revised criteria for mild cognitive impairment: validation with a longitudinal population study. Dementia. Geriatric and cognitive disorders, 22, 465-470.
• Carballo, G., García-Retamero, R., Imedio, A. y García-Hernández, A. (2015). Diagnosis of cognitive impairment onset in older adults based on limitations in language skills. Studies in Psychology, 36, 316-342.
• Croot, K,. Hodges, J.R.y Patterson. (1999). Evidence dor impaire dentence comprenhension in early Alzheimer´s disease. Journal o the international Neuropsychological Society, 5,383-404.
• Diggle, K., Koscik, R., Turkstra, L., Riedeman, S., Larue, A., Clark, L., Hermann, B. y Sager, (2016). Connected Language in late middle-aged adults at risk for alzheimer´s disease. Journal of Alzheimer´s disease, 54, 1539-1550
• Facal, D., Gonzalez, M,. Buiza. C., Laskibar, I., Urdaneta, E. y Yanguas, J. (2009). Envejecimiento, deterioro cognitivo y lenguaje: resultado del estudio longitudinal Donostia. Revista de logopedia, foniatría y audiología 29, 4-12.
• Fernández, M., Ruiz, J., Lopez, J., Llanero, M., Montenegro, M. y Montejo, P. (2012). Nueva versión reducida del test de denominación de Boston para mayores de 65 años: aproximación desde la teoría de respuesta al ítem. Neurol 55, 399-407.
• Ferreira, D., Correia, R., Nieto, A., Machado, A., Molina, Y. y Barroso, J. (2015). Cognitive decline before the age of 50 can be detected with sensitive cognitive measures.
• Psicothema ,27. P 226-222 Flicker, C., Ferris, S. H. y Reisberg, B. (1991). Mild congnitive impairment in the elderly predictions of dementia. Neurology, 41, 1006-1009.
• Gaudreau, G., Monetta, L., Poulin, S., Laforce, R. y Hudon, C. (2013). Verbal Irony compenhension in older adults with amnestic mild cognitive impairment. Neuropsychology, 27. 702-712
• Hernández, J. y Amortegui, D. (2016). Procesamiento de palabras con contenido emocional en personas adultas mayors con deterioro cognitive leve. Acta Neurológica Colombiana, 32(2), 115-121.
• Juncos- Rabadan, O., Rodriguez, N., Facal, D., Cuba, J. y Pereiro, A. (2011). Tip of the tongue for proper namens in mild cognitive impairment. Semantic or post semantic impairments?. Journal of Neurolinguistics, 24, 636-651.
• Juncos-Rabadán, O., Pereiro, A., Facal, D. y Rodriguez, N. (2009). Una revisión de la investigación sobre lenguaje en el deterioro cognitivo leve. Revista de Logopedia, Foniatría y audiología, 30-2, 73-83
• Juncos-Rabadán, O., Facal, D., Álvarez, M. y Rodriguez, M. (2006). El fenómeno de la punta de la lengua en el proceso de envejecimiento. Psicothema , 18, 501-506.
• Juncos-Rabadán, O., Pereiro, A., Alvarez, M. y Facal, D. (2006). Variabilidad en el acceso al lexico en el envjecimiento normal. Revista de Logopedia, Foniatría y audiología, 26, 132-138.
• Lezak, M. D. (1995). Neuropsychological assessment. 3 ed. New York: Oxford University Press.
• Lopez-Higes, R., Prados, J.M., Montejo, P., Montenegro, M. y Lozano, M., (2014). Is there a grammatical comprenhension deficit in multidomain mild cognitive impairment. Universitas Psychologica, 13(4), 1569-1579.
• Lopez-Higes, R., Rubio, S., Martín, A. y del,Rio, D. (2010). Interindividual variability in vocabulary, sentence comprenshension and working memory in the el derly: effects of cognitive deterioration. The Spanish journal of Psychology, 13, 75-87.
• Lopez-Higes, R., Rubio, S., Aragoneses, M. y del Rio, D. (2008). Variabilidad en la comprension grammatical en el envjecimiento normal. Revista de Logopedía, foniatría y audiología,28, 15-27.
• Macoir, J., Lafay, A. y Hudon, C. (2018) . Reduced lexical Access to verbs in individuals with subjetctive cognitive decline. American Journal of Alzheimer´s Disease and others Dementias XX (X). DOI:10.1177/1533317518790541
• Petersen, R. y Morris, J. (2003). Mild cognitive impairment . Nueva York: Oxford University press. Petersen, R. C., Smith, G., Waring, S., Ivnik, R., Tangalos, E. y Kokimmen, E. (1999). Mild cognitive impairment: clinical characterization and outcome. Archives of neurology, 56, 303-308.
• Ruiz Sanchez de León, J.M., Moratilla, P. y Llanero, M. (2011). Fluidez verbal escrita en el envejecimiento normal con quejas subjetivas de memoria y en el deterioro cognitive leve. Anales de Psicología, 27, 360-368.
• Rodriguez, N., Juncos-Rabadan, O. y Facal, D. (2008). El fenómeno de la punta de la lengua en el deterioro cognitivo leve. Un estudio piloto. Revista de logopedia, foniatría y audiología, 28, 28-33.
• Subirana, J., Bruna, O., Puyuelo, M y Virgili, C. (2009). Lenguaje y funciones ejecutivas en la valoración incial del deterioro cognitivo leve y la demencia tipo Alzheimer. Revista de logopedia, foniatría y audiología, 29. P. 13-20.
• Taler, V. y Philips, N. A. (2008). Language performance in Alzheimer´s disease and mild cognitive impairment: A comparative review. Journal of Clinical and Experimental Neurosychology, 30, p. 501-556
• Vendrell, J.M. (2001). Las afasias: semiología y tipos clínicos. Neurology, 32, p. 980-986 Werner, P., Rosenblum, S., Bar-On, G., Heinik, J. y Dorczyn, A. (2006). Handwriting Process variables discriminating Mild Alzheimer´s Disease and Mild congnitive impairment. The journals of gerontology series B: Psychological Sciences and social sciences, 61, p. 228-236

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