A reabilitação da heminegligência após o AVC

Os neurologistas Begoña González, Elena Muñoz e Juan Pablo Romero nos expõem a Estimulação transcraniana por corrente contínua (tDCS) como método para a reabilitação da heminegligência após o AVC.

Definição de heminegligência e repercussões funcionais

A heminegligência implica uma dificuldade para atender ao hemicampo contralateral (habitualmente o esquerdo) à área cerebral lesionada, e pode abranger desde a omissão de objetos que se situem no hemicampo esquerdo do espaço até a falta de atenção, reconhecimento e até negação de partes do próprio corpo. A nível funcional, a heminegligência dá lugar a dificuldades severas na independência da pessoa afetada, tanto em atividades básicas da vida diária (higiene, vestir-se, alimentação, etc.) como instrumentais (gestão de dinheiro, preparação de comida, transporte público ou deambulação independente).

Além disso, a presença de heminegligência tem sido associada a tempos de internamento hospitalar e de reabilitação mais prolongados, maior risco de quedas e uma fraca recuperação motora e funcional (Chen et al., 2015; Jehkonen et al., 2006; Wilkinson et al., 2012).

Recuperação da heminegligência

Em relação ao prognóstico da recuperação da heminegligência, em estudos realizados entre os 8 e os 12 meses posteriores a um acidente vascular cerebral com presença de heminegligência, verificou-se que essa alteração persistia em um terço dos casos (Colombo et al., 1982; Karnath et al., 2011) ou ocorria uma recuperação limitada da mesma (Kalra et al., 1997; Katz et al., 1999; Luukkainen-Markkula et al., 2014; Paolucci et al., 2001).

Terapias atuais

Atualmente, os enfoques terapêuticos disponíveis para a reabilitação da heminegligência, como por exemplo a adaptação prismática, o treino visuo-espacial, a terapia de imagens mentais ou a estimulação optocinética, têm uma eficácia clínica limitada e, por vezes, pouco duradoura (Azouvi et al., 2017; Fasotti & van Kessel, 2013). Devido à persistência da sintomatologia e ao impacto que tem na independência do paciente, é essencial desenvolver novos métodos de tratamento e abordar as disfunções cerebrais subjacentes de forma adequada. Neste sentido, as intervenções baseadas em técnicas de estimulação cerebral não invasivas constituem uma intervenção terapêutica promissora.

A melhoria da heminegligência por meio da neuromodulação

Na unidade de lesão cerebral do Hospital Beata María Ana de Madrid está a decorrer um estudo centrado na melhoria da heminegligência por meio da neuromodulação através da estimulação elétrica por corrente contínua (tDCS) dirigido à melhoria da heminegligência secundária a um acidente vascular cerebral, com o objetivo de potenciar os benefícios que ambas as intervenções têm de forma independente.

A investigação, realizada em conjunto com a Universitat Oberta de Catalunya e a Universidad Francisco de Vitoria, está coorientada pelo doutor Juan Pablo Romero, diretor do grupo de pesquisa de Neurorreabilitação do dano cerebral, neurologista da Unidade de Lesão Cerebral do Hospital Beata María Ana e professor da Universidad Francisco de Vitoria, e pela doutora Elena Muñoz Marrón, diretora do grupo de pesquisa Cognitive NeuroLab, professora dos Estudos de Ciências da Saúde da UOC e diretora do Mestrado Universitário em Neuropsicologia. Também participam no projeto o doutor Marcos Ríos-Lago, coordenador da unidade de lesão cerebral do Hospital Beata María Ana, Begoña González Rodríguez e David de Noreña Martínez, neuropsicólogos da Unidade, e os investigadores de doutoramento da Universidad Francisco de Vitoria, Francisco Sánchez, Yeray González e Aida Arroyo.

Objetivo

O objetivo deste projeto é validar um protocolo de neuromodulação dirigido ao tratamento da heminegligência secundária a AVC isquêmico em pacientes que se encontram em fase subaguda (3 a 12 meses desde a lesão). Esta técnica procura uma melhoria da sintomatologia mediante a redução da hiperatividade patológica que desenvolve o hemisfério não lesionado após um acidente vascular cerebral localizado na artéria cerebral média direita, através da aplicação de um programa de estimulação tDCS multisite.

Técnicas neuromoduladoras

A estimulação cerebral não invasiva refere-se a diferentes técnicas neurofisiológicas que permitem a modulação da atividade cerebral de forma segura e não invasiva (Bikson et al., 2016). Através destas técnicas podemos tanto aumentar a excitabilidade do córtex cerebral como diminuí-la. As técnicas de estimulação cerebral não invasiva mais utilizadas atualmente são a estimulação magnética transcraniana (TMS) e a estimulação transcraniana por corrente contínua (tDCS), das quais há evidência empírica suficiente que avaliza o seu potencial para modular a atividade cerebral a curto e longo prazo (Hummel & Cohen, 2006).

Estimulação transcraniana por corrente contínua (tDCS)

A tDCS permite a modulação da atividade cortical mediante a aplicação de uma corrente elétrica de baixa intensidade (geralmente entre 1 mA e 2 mA) colocando dois ou mais eletrodos sobre o couro cabeludo do paciente. Deste modo, a corrente elétrica flui entre os eletrodos, do ânodo até o cátodo, aumentando a excitabilidade cortical abaixo do ânodo e diminuindo-a sob o cátodo. Por outro lado, a tDCS multisite, ou de alta definição, permite realizar uma estimulação mais precisa e localizada da área cerebral selecionada.

Além disso, a tDCS demonstrou ser uma técnica eficaz como abordagem terapêutica complementar aos tratamentos mais convencionais na reabilitação pós-AVC (Edwards & Fregni, 2008), mostrando resultados promissores na reabilitação da heminegligência visuo-espacial (p. ex., Bang & Bong, 2015; Ladavas et al., 2015; Yi et al., 2016).

Com base no modelo de rivalidade inter-hemisférica de Kinsbourne (Kinsbourne, 1977) e em função dos parâmetros da estimulação, é possível propor diferentes enfoques de estimulação, como incrementar a atividade cerebral do hemisfério lesionado, inibir a hiperatividade patológica do hemisfério sadio ou uma combinação de ambos (Zebhauser et al., 2019).

Projeto de reabilitação com tDCS

Neste projeto aplicamos um protocolo de tDCS com duração de 20 minutos diários durante 10 dias consecutivos (de segunda a sexta-feira), com intensidade de 2 mA. A estimulação é aplicada com o cátodo posicionado em P3 (seguindo o sistema internacional 10/20 para a colocação de eletrodos de EEG), estando distribuídos os eletrodos de retorno em C3, CP5, CP1, Pz, PO3, PO7, P7. O objetivo desta montagem é reduzir a hiperativação patológica do córtex parietal do hemisfério sadio (P3), de modo a conseguir que o hemisfério lesionado (direito) aumente o seu nível de ativação e participação da atenção para o hemicampo esquerdo, ao reduzir a hiperatividade do hemisfério contralateral sadio, o que liberta o hemisfério lesionado da inibição exercida sobre ele pelo sadio.

As intervenções baseadas na estimulação cerebral não invasiva, como a tDCS, constituem uma abordagem terapêutica muito promissora, com efeitos adversos mínimos e resultados encorajadores descritos em diversas revisões e meta-análises (Fan et al., 2018; Kashiwagi et al., 2018; Salazar et al., 2018; Zebhauser et al., 2019).

NeuronUP: plataforma de neurorreabilitação

O programa de reabilitação neuropsicológica dirigido à reabilitação da heminegligência baseia-se no uso da plataforma de reabilitação NeuronUP, uma plataforma direcionada à reabilitação e estimulação das funções cognitivas.

Escolhemos esta plataforma porque dispõe de um amplo banco de atividades que podem ser realizadas tanto de forma interativa como mediante lápis e papel. A facilidade de uso e a ampla adaptabilidade às características de cada um dos usuários permite desenhar de forma simples e ajustada os programas de intervenção personalizados para cada pessoa.

Nove exercícios específicos dirigidos à estimulação e reabilitação da heminegligência foram selecionados e combinados ao longo das 10 sessões de intervenção (4 tarefas em cada sessão), com duração de 30 minutos cada uma. A configuração da plataforma permite programar as sessões com o fim de aumentar progressivamente a dificuldade das tarefas em função das conquistas alcançadas pelo participante. Deste modo, em cada sessão a dificuldade das atividades ajusta-se em função do rendimento do dia anterior.

A facilidade de programação, o registo do desempenho dos usuários em cada tarefa e o amplo e inovador banco de atividades desenhadas especificamente para tratar funções cognitivas determinadas faz com que a aplicação das sessões de intervenção possa ser realizada de forma sistemática e sem erros no seu desenho, o que garante a homogeneidade na aplicação do tratamento a todos os participantes.

Projeto tDCS-Neglect

Para poder participar no projeto de investigação, os participantes devem reunir uma série de requisitos; entre eles podemos citar:

• Ter sofrido um AVC hemorrágico ou isquêmico no hemisfério direito.
• Tempo desde a lesão entre 3 meses e 12 meses.
• Ser maior de 18 anos.
• Ter um estudo de neuroimagem realizado.
• Ausência de AVC prévios.
• Capacidade funcional que lhe permita permanecer sentado e ativo durante uma hora.
• Dominância manual direita.
• Mostrar heminegligência em provas objetivas de avaliação da mesma.
• Assinatura do consentimento informado pela pessoa afetada ou pelo seu tutor legal.

Avaliação neuropsicológica e EEG

A todos os participantes realiza-se, no início do estudo, uma avaliação neuropsicológica e um eletroencefalograma (EEG). A avaliação neuropsicológica está dirigida a identificar a presença de heminegligência e qual é a severidade da sintomatologia, avaliando também o impacto funcional dessa alteração no funcionamento quotidiano e a alteração ou preservação de outras funções cognitivas, como a atenção e a memória de trabalho. A avaliação neuropsicológica e o EEG serão realizados três dias antes do início da intervenção com tDCS e NeuronUP. O mesmo protocolo de avaliação repetir-se-á três dias após o fim da intervenção, com o objetivo de analisar as melhorias cognitivas que possam ter ocorrido, as mudanças nas medidas fisiológicas (EEG) e a correlação entre ambas as medidas.

Conteúdo

Os participantes são atribuídos a um dos dois grupos de intervenção; o programa de intervenção consiste em 10 sessões de reabilitação neuropsicológica com NeuronUP ao longo de duas semanas (de segunda a sexta). Um dos grupos (grupo ativo) recebe reabilitação neuropsicológica durante 30 min combinada com tDCS ativa durante 20 minutos (começando aos 5 min após o início do NeuronUP). O outro grupo (grupo placebo) realiza o mesmo programa de reabilitação neuropsicológica, mas combinado com tDCS placebo (denominada sham tDCS) durante o mesmo tempo. Em todos os casos, tanto os participantes como os avaliadores e as neuropsicólogas responsáveis por levar a cabo o programa de intervenção são cegos em relação às condições experimentais atribuídas, ou seja, desconhecem a que grupo cada participante foi designado.

O inovador deste estudo reside na combinação de duas ferramentas dirigidas à estimulação e melhoria de uma alteração com alta prevalência e graves repercussões na independência funcional da pessoa, como é a heminegligência. A combinação de ambas as abordagens terapêuticas permitirá potenciar a melhoria da sintomatologia de heminegligência, de modo que os benefícios serão superiores aos conseguidos pelas técnicas isoladas.

No vídeo a seguir apresentamos uma explicação mais detalhada do projeto e dos seus objetivos.

Participação

Atualmente o estudo está aberto a qualquer pessoa afetada por um AVC que apresente sintomas de heminegligência, cumpra os critérios de inclusão mencionados e queira participar de forma voluntária no estudo. Pessoas ou centros interessados em participar podem entrar em contato com os investigadores principais do projeto:

Dr. Juan Pablo Romero

Email: [email protected]

Dra. Elena Muñoz Marrón

Email: [email protected]

Este artigo foi realizado por Begoña González, Elena Muñoz e Juan Pablo Romero. Vocês podem consultar mais projetos dos grupos de investigação implicados em: https://www.ufv.es/neurorrehabilitacion-dano-cerebral/

Bibliografia

• Azouvi, P., Jacquin-Courtois, S., & Luauté, J. (2017). Rehabilitation of unilateral neglect: Evidence-based medicine. Annals of Physical and Rehabilitation Medicine, 60(3), 191-197. https://doi.org/10.1016/j.rehab.2016.10.006
• Bang, D.-H., & Bong, S.-Y. (2015). Effect of a combination of transcranial direct current stimulation and feedback training on visuospatial neglect in patients with subacute stroke: A pilot randomized controlled trial. Journal of physical therapy science, 27(9), 2759‐2761.
• Bikson, M., Grossman, P., Thomas, C., Zannou, A. L., Jiang, J., Adnan, T., Mourdoukoutas, A. P., Kronberg, G., Truong, D., Boggio, P., Brunoni, A. R., Charvet, L., Fregni, F., Fritsch, B., Gillick, B., Hamilton, R. H., Hampstead, B. M., Jankord, R., Kirton, A., … Woods, A. J. (2016). Safety of Transcranial Direct Current Stimulation: Evidence Based Update 2016. Brain Stimulation, 9(5), 641-661. https://doi.org/10.1016/j.brs.2016.06.004
• Chen, P., Hreha, K., Kong, Y., & Barrett, A. M. (2015). Impact of spatial neglect on stroke rehabilitation: Evidence from the setting of an inpatient rehabilitation facility. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 96(8), 1458-1466. https://doi.org/10.1016/j.apmr.2015.03.019
• Colombo, A., De Renzi, E., & Gentilini, M. (1982). The time course of visual hemi-inattention. Archiv Für Psychiatrie Und Nervenkrankheiten, 231(6), 539-546. https://doi.org/10.1007/BF00343997
• Edwards, D., & Fregni, F. (2008). Modulating the healthy and affected motor cortex with repetitive transcranial magnetic stimulation in stroke: Development of new strategies for neurorehabilitation. NeuroRehabilitation, 23(1), 3-14.
• Fan, J., Li, Y., Yang, Y., Qu, Y., & Li, S. (2018). Efficacy of Noninvasive Brain Stimulation on Unilateral Neglect After Stroke: A Systematic Review and Meta-analysis. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation, 97(4), 261-269. https://doi.org/10.1097/PHM.0000000000000834

• Fasotti, L., & van Kessel, M. (2013). Novel insights in the rehabilitation of neglect. Frontiers in Human Neuroscience, 7, 780. https://doi.org/10.3389/fnhum.2013.00780
• Hummel, F. C., & Cohen, L. G. (2006). Non-invasive brain stimulation: A new strategy to improve neurorehabilitation after stroke? The Lancet Neurology, 5(8), 708-712. https://doi.org/10.1016/S1474-4422(06)70525-7
• Jehkonen, M., Laihosalo, M., & Kettunen, J. E. (2006). Impact of neglect on functional outcome after stroke: A review of methodological issues and recent research findings. Restorative Neurology and Neuroscience, 24(4-6), 209-215.
• Kalra, L., Perez, I., Gupta, S., & Wittink, M. (1997). The influence of visual neglect on stroke rehabilitation. Stroke, 28(7), 1386-1391.
• Karnath, H.-O., Rennig, J., Johannsen, L., & Rorden, C. (2011). The anatomy underlying acute versus chronic spatial neglect: A longitudinal study. Brain: A Journal of Neurology, 134(Pt 3), 903-912. https://doi.org/10.1093/brain/awq355
• Kashiwagi, F. T., El Dib, R., Gomaa, H., Gawish, N., Suzumura, E. A., da Silva, T. R., Winckler, F. C., de Souza, J. T., Conforto, A. B., Luvizutto, G. J., & Bazan, R. (2018). Noninvasive Brain Stimulations for Unilateral Spatial Neglect after Stroke: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized and Nonrandomized Controlled Trials. Neural Plasticity, 2018. https://doi.org/10.1155/2018/1638763
• Katz, N., Hartman-Maeir, A., Ring, H., & Soroker, N. (1999). Functional disability and rehabilitation outcome in right hemisphere damaged patients with and without unilateral spatial neglect. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 80(4), 379-384.
• Ladavas, E., Giulietti, S., Avenanti, A., Bertini, C., Lorenzini, E., Quinquinio, C., & Serino, A. (2015). A-tDCS on the ipsilesional parietal cortex boosts the effects of prism adaptation treatment in neglect. Restorative neurology and neuroscience, 33(5), 647‐662. https://doi.org/10.3233/RNN-140464

• Kinsbourne, M. (1977). Hemi-neglect and hemisphere rivalry. Advances in neurology, 18, 41-49.
• Luukkainen-Markkula, R., Eng, N., & Tarkka, I. (2014). Recovery from neglect after right hemisphere stroke. International journal of neurorehabilitation, 1. https://doi.org/10.4172/ijn.1000103
• Paolucci, S., Antonucci, G., Grasso, M. G., & Pizzamiglio, L. (2001). The role of unilateral spatial neglect in rehabilitation of right brain-damaged ischemic stroke patients: A matched comparison. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 82(6), 743-749.
• Salazar, A. P. S., Vaz, P. G., Marchese, R. R., Stein, C., Pinto, C., & Pagnussat, A. S. (2018). Noninvasive Brain Stimulation Improves Hemispatial Neglect After Stroke: A Systematic Review and Meta-Analysis. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 99(2), 355-366.e1. https://doi.org/10.1016/j.apmr.2017.07.009
• Wilkinson, D., Sakel, M., Camp, S.-J., & Hammond, L. (2012). Patients with hemispatial neglect are more prone to limb spasticity, but this does not prolong their hospital stay. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 93(7), 1191-1195. https://doi.org/10.1016/j.apmr.2012.01.010
• Yi, Y. G., Chun, M. H., Do, K. H., Sung, E. J., Kwon, Y. G., & Kim, D. Y. (2016). The Effect of Transcranial Direct Current Stimulation on Neglect Syndrome in Stroke Patients. Annals of Rehabilitation Medicine-Arm, 40(2), 223-229. https://doi.org/10.5535/arm.2016.40.2.223
• Zebhauser, P. T., Vernet, M., Unterburger, E., & Brem, A.-K. (2019). Visuospatial Neglect-a Theory-Informed Overview of Current and Emerging Strategies and a Systematic Review on the Therapeutic Use of Non-invasive Brain Stimulation. Neuropsychology Review, 29(4), 397-420. https://doi.org/10.1007/s11065-019-09417-4

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