Guia para a revisão da literatura sobre apraxias

A neuropsicóloga Lidia García apresenta um guia sobre as apraxias para oferecer simplicidade e melhor compreensão sobre esse transtorno neurológico.

Talvez já tenha acontecido com você que, ao consultar diferentes fontes sobre apraxia, não tenha encontrado coincidência entre as diversas definições, classificações, critérios diagnósticos ou nomenclaturas de movimentos usadas pelos diferentes manuais ou autores.

Este post procura trazer simplicidade à leitura sobre as apraxias e uma melhor compreensão, destacando aspectos da literatura que podem constituir uma fonte bastante provável de confusão para os leitores e oferecendo algumas chaves para desvendar conceitos importantes.

Espero que sejam úteis.

Origen de la distinción entre apraxia ideacional vs. apraxia ideomotora

A distinção que predomina nos textos sobre apraxias dos membros é a que se faz entre apraxia ideacional e apraxia ideomotora.

Essa classificação procede do modelo de Liepmann de 1920, que unificava as explicações de base anatômica e psicológica existentes sobre o controle motor na literatura clínica do final do século XIX.

Hugo K. Liepmann, que propôs esse primeiro modelo de apraxias, considerou que a base cerebral do controle da ação é uma via que conecta as áreas corticais posteriores com o córtex motor, e que converte as imagens mentais conscientes do movimento que se pretende realizar, nos comandos motores que o executam.

Sob essa concepção do controle motor, a apraxia podia dever-se então ou a uma insuficiente geração do conceito do movimento (as imagens mentais conscientes), ou à interrupção da via postero-anterior, que impediria que o conceito se convertesse em ordens motoras.

Esses dois pontos de possível alteração da sequência conceito-produção são a base da distinção entre a apraxia ideacional (devida à insuficiente geração do conceito de movimento) e a apraxia ideocinética (devida à insuficiente conversão na execução motora), que mais tarde foi renomeada como apraxia ideomotora.

Portanto, ao assumir essa classificação estamos também assumindo, de forma mais ou menos implícita, que existe um nível cognitivo ou superior no controle da ação, e um nível motor inferior, e que além disso podem ficar seletivamente alterados.

Criterios utilizados en la distinción entre apraxia ideacional y apraxia ideomotora

 A maior fonte de confusão ao revisar diferentes textos sobre apraxia pode ser a notável falta de consenso e a variabilidade que se pode encontrar em os critérios clínicos utilizados para distinguir entre as duas formas principais de apraxia dos membros; a apraxia ideacional e a apraxia ideomotora.

Os pesquisadores em geral estão interessados em encontrar alterações em algum tipo particular de movimento, que dê origem a uma forma específica de apraxia e assim definem as apraxias ideacional e ideomotora em função de um ou vários dos seguintes critérios:

1. O tipo de gesto alterado (transitivo vs. intransitivo; com significado vs. sem significado; pantomima do uso de ferramentas)
2. A via pela qual se examina o gesto (via visual por meio de imitação, ou via verbal por ordem ou comando)
3. O tipo de erros cometidos durante a produção de gestos (erros de conteúdo, de sincronização, de sequência, de omissão, mau uso, etc.)

Alguns autores consideram que um déficit nos gestos transitivos é característico da apraxia ideacional, e que a apraxia ideomotora afeta a imitação de gestos sem significado.

Outros consideram que essas duas formas de apraxia se relacionam com os erros cometidos durante a produção dos gestos, de forma que relacionam a apraxia ideacional com erros de conteúdo, que afetam gestos transitivos e pantomimas.

Há quem descreva a apraxia ideacional como um déficit em todos os tipos de gestos com significado [4] e também quem defina a apraxia ideomotora como um déficit na produção de pantomima e imitação de gestos, com base em erros espaço-temporais que ocorrem em ambos os tipos de ação.

E assim por diante.

Portanto, o uso de uma taxonomia na apraxia dos membros implica risco, porque os critérios não são partilhados por todos os autores e não existe uma classificação diagnóstica universal.

Para recordar em que consistia cada tipo de gesto (transitivo, intransitivo, etc.) veja o glossário mais abaixo.

Una clasificación útil de los gestos considerados en la exploración y el diagnóstico de las apraxias.

Para ter uma ideia esquemática clara sobre os tipos de gestos a que normalmente se alude nas publicações sobre apraxias, pode ser útil a revisão que faz Goldenberg sobre os critérios diagnósticos e a lógica de Liepmann para distinguir entre as apraxias ideacional e ideomotora.

Liepmann considerou a manipulação defeituosa de objetos reais como critério para definir a apraxia ideacional, e a alteração dos gestos com as mãos vazias para diagnosticar a apraxia ideomotora.

Seu raciocínio para estabelecer a diferença assim foi que os objetos reais fornecem orientação e suporte às mãos, do qual se carece quando as mãos estão vazias, e que, portanto, os gestos com as mãos vazias servem para examinar toda a via, desde o conceito até a execução motora.

Assim, dentro dos gestos com as mãos vazias podem-se considerar os gestos sem significado e com significado, e dentro destes últimos, os gestos com um significado estabelecido por convenção (por exemplo, a saudação militar ou o gesto de OK) e as pantomimas do uso de ferramentas.

Os movimentos realizados ao manipular objetos reais costumam ser chamados também de gestos transitivos e os gestos estabelecidos por convenção, gestos intransitivos.

Para uma descrição desses gestos consulte o glossário incluído mais abaixo.

Todos eles podem ser avaliados por meio da imitação (via visual) ou por ordem verbal (via auditiva), exceto os gestos sem significado, que geralmente são avaliados apenas por imitação, porque sua descrição verbal pode sobrecarregar a compreensão da linguagem em pacientes com afasia. As pantomimas, além disso, podem ser avaliadas por meio do tato.

Na minha experiência, achei útil integrar a classificação de movimentos de Liepmann com a nomenclatura destes possivelmente mais utilizada nos artigos. Aqui a incluo em esquema:

La definición de apraxia como un trastorno de las habilidades aprendidas

A apraxia tem sido definida de diferentes maneiras. Muitos autores a concebem como um transtorno na execução dos movimentos previamente aprendidos (além de que ocorra em certas condições, como ser um transtorno adquirido, na ausência de alteração dos sistemas aferentes e eferentes, e não atribuível a problemas de reconhecimento dos objetos, compreensão de tarefas, ou falta de motivação).

Foi Norman Geschwind quem substituiu o conceito de imagens mentais conscientes do modelo seminal de Liepmann pelo de habilidades motoras aprendidas; concebendo assim o controle motor como dependente da experiência prévia (memórias motoras) e de uma via desde o local de armazenamento dos movimentos aprendidos até o de sua execução.

Portanto, as definições de apraxia como transtornos das habilidades aprendidas implicam o conceito de armazenamento de movimentos e da apraxia como um transtorno que afeta essas memórias.

Considerou-se que, ao eliminar tanto as imagens mentais quanto sua conversão em comandos de execução, o modelo de Geschwind eliminava também o componente cognitivo do controle das ações.

Hoje não se questiona o componente cognitivo da apraxia, e na literatura atual coexistem as definições de apraxia como transtorno dos movimentos aprendidos, com a classificação da apraxia dos membros em ideacional e ideomotora, e portanto com o mecanismo sequencial conceito-execução e com o componente cognitivo do controle dos movimentos.

Outras definições de apraxia referem-se a um déficit nos movimentos deliberados (purposive), assumindo por tanto o componente cognitivo de uma forma mais explícita, enquanto outros a contemplam como um sintoma entre o cognitivo e o motor.

A dupla acepção da apraxia ideacional

Como foi assinalado, o termo apraxia ideacional tem sido utilizado de duas formas distintas:

1. Como incapacidade de entender como os objetos são utilizados (falha no conhecimento da ação dos objetos), que poderia ser interpretada como uma agnosia para o uso de objetos.
2. Como incapacidade para realizar uma sequência de ações (ex. preparar café ou escovar os dentes), considerando-se uma falha no estabelecimento do plano ideacional; da sucessão lógica dos movimentos, apesar de que cada movimento por separado sim possa ser realizado adequadamente.

Essa dupla concepção se solapa com as distintas definições de apraxia ideacional em função dos diversos critérios clínicos ou comportamentais (ver volume 1 deste guia), o que pode adicionar mais confusão ao leitor de bibliografia sobre apraxias das extremidades.

Critérios utilizados nas classificações gerais de apraxias

Na literatura há certa discrepância nas classificações gerais das apraxias.

Os critérios que têm sido utilizados para elaborá-las compreendem:

1. Se se apresenta em forma unilateral ou bilateral
2. O segmento do corpo comprometido: extremidades, tronco ou partes da face
3. Se afetam a linguagem/fala
4. Se se trata de apraxia por transtornos na execução de movimentos (apraxias motoras) ou por transtornos de natureza espacial (apraxias espaciais como a apraxia construccional e a apraxia do vestir).

Alguns autores preferem não considerar as apraxias construccional e do vestir como apraxias propriamente ditas senão como transtornos espaciais.

Uma classificação compreensiva das apraxias

Ardila e Rosselli propõem uma classificação geral das apraxias que integra todos os critérios mencionados arriba(Fig. 1)

• Apraxias Motoras (Apraxias das Extremidades)
  • Bilaterais
    • Ideacional
    • Ideomotora
      • Das extremidades superiores
      • Da marcha
    • Unilaterais
      • Cinética
      • Simpática
      • Callosa
  • Apraxias da Face
    • Bucofacial (Oral)
    • Ocular
  • Apraxias Axiais
    • Troncopedal
  • Apraxias da Linguagem
    • Da Fala
    • Verbal
• Apraxias Espaciais
  • Apraxia Construccional
  • Apraxia do Vestir

Glossário

• Gesto transitivo: gesto que se realiza com um objeto real (ex. segurar uma tesoura e mostrar ao avaliador como ela é utilizada).

Tanto na literatura em inglês como em espanhol utiliza-se o termo transitivo, provavelmente pelo paralelismo do uso deste termo na gramática ao referir-se aos verbos; pois em ambos os idiomas, um verbo transitivo é aquele que se constrói com um complemento ou objeto direto, que é o elemento sintático que mostra quem ou o que é afetado pela ação do verbo.

Talvez isso seja útil aos leitores para consolidar quando um gesto é transitivo e quando é intransitivo.

• Gesto intransitivo: gesto que não se realiza com um objeto real. Também tem sido definido como ações expressivas, simbólicas e comunicativas, realizadas sem objetos (ex. despedir-se com a mão) e que podem variar entre culturas.

Equivaleria a um gesto com significado estabelecido por convenção, do qual falávamos no ponto anterior e aos quais também têm sido denominados emblems(emblemas, símbolos).

Outras vezes nos artigos equipara-se intransitivo a comunicativo, dada a natureza comunicativa dos símbolos e dos convencionalismos.

• Gesto com significado: inclui gestos transitivos, pantomimas e intransitivos.
• Gesto sem significado: gestos que não têm significado para uma determinada população (ex. colocar o punho sob o queixo).
• Pantomimas (do uso de ferramentas):descrição gestual do uso do objeto. O paciente tenta representar o uso que faria de um objeto, como se realmente o estivesse segurando em sua mão.

Notas sobre possíveis confusões derivadas do uso da linguagem e da tradução

• Ao falar das pantomimas, às vezes pode-se confundir a alusão de que nas pantomimas o paciente “imita” o movimento que faria se estivesse usando uma determinada ferramenta (imitar no sentido de representar), com a referência à imitação como via mediante a qual se investiga a apraxia (o avaliador pede ao paciente que imite o que ele faça, mas isto é distinto de pedir-lhe que realize uma pantomima).

Em inglês o uso de pantomime como verbo não dá lugar a confusão, mas às vezes podem ser encontrados os termos to imitate ou  imitation quando se está a fazer referência a que o paciente realiza uma pantomima que foi pedida mediante ordem verbal pelo avaliador, e que não está a ser avaliada mediante a via visual da imitação.

• Ao falar dos gestos com e sem significado, na literatura em inglês costumam-se utilizar os termos meaningful e meaninglessgestures, que ao serem traduzidos ao espanhol em alguns textos aparecem como gestos significativos e insignificantes, em vez de como gestos com e sem significado.

Embora em inglês meaning e significance sejam sinônimos e ambos se refiram à importância de algo, meaning tem uma conotação de valor simbólico e também de intenção; pelo que pode ser mais adequado traduzir meaningfulemeaninglessgestures como gestos com e sem significado, em vez de como gestos significativos e insignificantes, já que estas últimas expressões em espanhol parecem dar a ideia gestos importantes e sem importância (igual que quando utilizamos a expressão “diferença significativa” em estatística).

Mais notas sobre possíveis confusões derivadas do uso da linguagem e da tradução

• Os termos purposive movementspodem ser traduzidos como movimentos deliberados (também poderia ser intencionados, voluntários, premeditados, decididos). Outras possibilidades são movimentos úteis ou que desempenham uma função.

Um movimento pode não ter mais utilidade ou função que a de realizar-se para ser avaliado por um neuropsicólogo. De fato é conhecida a dissociação automático-voluntário que se dá nas apraxias, quando um paciente não realiza um movimento por ordem mas sim espontaneamente, e por isso há investigadores que acreditam que a apraxia das extremidades é um transtorno limitado ao contexto de avaliação e que na vida cotidiana passa despercebida.

Pode ser útil ter em conta todas as possíveis traduções ou conotações de purposive movements na hora de interpretar as definições de apraxia e os modelos que se defendem em cada publicação.

Bibliografia

• Ardila, A. e Rosselli, M. (1992). Neuropsicologia clínica. Medellín: Prensa Creativa.
• Ardila, A. e Rosselli, M. (2007). Apraxia. Em E. Márquez e L. Rodríguez (Ed.), Neuropsicologia clínica (p. 127-139). México D. F., México: El Manual Moderno.
• Bartolo, A. & Ham, H. S. (2016). A Cognitive Overview of Limb Apraxia. Current Neurology and Neuroscience Reports, 16:75.
• Cambridge Dictionary (s.d.). [Dicionário de inglês]. Recuperado em 28 de abril de 2018, de https://dictionary.cambridge.org/es/diccionario/ingles/transitive.
• Goldenberg (2014a). Challenging traditions in apraxia. Brain, 137, 1854-1862.
• Goldenberg (2014b). The cognitive side of motor control. Cortex, 57, 270-274.
• Liepmann H. Apraxie. In: Brugsch H, editor. Ergebnisse der gesamten Medizin. WienBerlin: Urban & Schwarzenberg; 1920. p. 516–43.
• Portellano, J. A. (2010). Introdução à neuropsicologia. Madrid: McGraw Hill.
• Real Academia Española (s.d.). [Dicionário da língua espanhola]. Recuperado em 28 de abril de 2018, de http://dle.rae.es/?id=bbVXlxq.
• WikiDiff (s.d.). Significance vs Meaning – What’s the difference?. Recuperado em 28 de abril de 2018, de https://wikidiff.com/content/significance-vs-meaning-whats-difference-0.

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