Reabilitação da atenção dividida

A neuropsicóloga e pesquisadora Daniela Ramos Usuga explica neste artigo o que é a atenção dividida, o modelo clínico de Sohlberg e Mateer e a avaliação da atenção dividida.

O que é a atenção dividida?

A atenção dividida é o último e máximo nível da hierarquia estabelecida pelo modelo clínico de Sohlberg e Mateer¹, seguida pela atenção alternante, seletiva, sustentada e focalizada. Esse tipo de atenção nos permite realizar diversas tarefas de maneira simultânea, o que comumente é conhecido como multitarefa.

A ativação da atenção dividida inicia-se quando realizamos ao mesmo tempo duas atividades que exigem respostas ou demandas cognitivas diferentes, ou quando as demandas são semelhantes, mas o tipo de estímulo a ser atendido difere em cada atividade.

O modelo clínico de Sohlberg e Mateer

O modelo clínico de Sohlberg e Mateer¹ estabelece uma dependência entre os níveis de atenção, de modo que o correto funcionamento dos níveis superiores depende do funcionamento dos níveis inferiores.

Ao falar da atenção alternante expôs-se a forma como seu funcionamento depende da atenção seletiva, sustentada e focalizada. Assim, para estabelecer a subordinação do funcionamento da atenção dividida aos níveis inferiores, basta indicar a estreita relação entre esse tipo de atenção e a alternante por meio das palavras das próprias autoras: “a atenção dividida pode refletir uma atenção alternada contínua e rápida ou a dependência de um processamento automático mais inconsciente para pelo menos uma das tarefas”².

Essa afirmação indica que, ao realizar uma tarefa de atenção dividida, por exemplo, enviar uma mensagem pelo celular enquanto caminhamos na rua, o que fazemos é alternar muito rapidamente entre ambas as atividades, de modo que podemos realizá-las simultaneamente. Além disso, acrescentam que a execução de uma das tarefas pode ser automática, como é o caso de caminhar.

O exemplo anterior evidencia as inúmeras situações cotidianas nas quais acionamos a atenção dividida e, embora sempre tenhamos sido expostos a grande quantidade de estímulos, sobretudo visuais e auditivos, com a chegada dos dispositivos móveis (celular, Tablet, ebook, consoles etc.) tem aumentado a quantidade de informações que precisamos processar simultaneamente.

Assim, uma tarefa como conduzir um carro já exigia estar atento a diversos estímulos visuais (p. ex., sinais de trânsito) e auditivos (p. ex., buzina de outros carros) ao mesmo tempo em que se realizavam as condutas próprias da condução como acelerar, frear, manter a direção etc. No entanto, hoje em dia é muito comum falar ao telefone enquanto se dirige, de modo que as demandas cognitivas se incrementam, exigindo a integração e bom funcionamento da atenção em todos os seus níveis.

Tendo em conta a grande implicação da atenção dividida no nosso dia a dia, não é surpreendente que os problemas para realizar simultaneamente várias tarefas, que comumente afetam as pessoas com lesão cerebral, sejam os que mais limitam a readaptação laboral ou escolar e a reincorporação à vida cotidiana. Por esse motivo, é extremamente importante incluir esse tipo de atenção na avaliação neuropsicológica após uma lesão cerebral.

Atenção

Avaliação da atenção dividida

Geralmente, ao avaliar a atenção, os testes mais utilizados avaliam a atenção sustentada (p. ex., o BTA) e a atenção seletiva (p. ex., tarefas de cancelamento como o d2).

Por outro lado, em baterias rígidas, como as baterias de inteligência de Wechsler, a atenção é avaliada por meio da subprova de dígitos (atenção sustentada), e letras e números (atenção alternante)³. A escassez de instrumentos de avaliação da atenção dividida faz com que, muitas vezes, os problemas nessa área sejam relegados a segundo plano, o que por sua vez leva a que não se realize uma reabilitação completa.

Pode-se pensar que avaliando os níveis inferiores da atenção é possível obter informação sobre a atenção dividida; no entanto, o ideal é realizar uma avaliação completa, incluindo todos os níveis, sobretudo naqueles casos em que o principal problema é atencional. Para esse propósito, o instrumento de avaliação da atenção dividida mais utilizado é o Paced Auditory Serial Addition Test (PASAT)⁴.

Neste teste apresenta-se ao paciente, através de um CD ou fita cassete, um dígito a cada 3 segundos e sua tarefa é somar cada novo dígito ao anterior, de modo que, se o primeiro número for 5 e o segundo for 2, a resposta correta é 7, e se o próximo número for 8, então a resposta correta será 10 (2+8).

Reabilitação da atenção

Assim como ocorre com a avaliação, também se pode chegar à conclusão de que com a reabilitação dos níveis mais inferiores se obtém automaticamente uma melhora dos superiores, em concreto da atenção dividida.

No entanto, a reabilitação da atenção deve ser integral, trabalhando todos os níveis de maneira hierarquizada, de modo que a reabilitação ou o reforço de cada nível sirva de “andaime” para a intervenção dos seguintes.

Como já foi indicado em outras ocasiões, o programa de reabilitação da atenção mais utilizado tanto na clínica quanto na investigação é o Attention Process Training (APT), através do qual se trabalha a atenção sustentada, seletiva, alternante e dividida por meio de exercícios de lápis e papel e tarefas auditivas computadorizadas.

Treinamento da atenção dividida

O treinamento da atenção dividida em particular é realizado mediante três modalidades de tarefas²:

1. Leitura compreensiva de um texto e busca de um estímulo concreto (p. ex., a letra h),
2. combinação de tarefas auditivas de atenção sustentada com tarefas que exigem uma resposta motora diante da presença de um estímulo particular, avaliando-se o tempo de reação,
3. combinação de tarefas de atenção sustentada com o monitoramento do tempo (acompanhamento do tempo decorrido).

O APT, assim como a plataforma NeuronUP, na qual existem múltiplos exercícios para trabalhar as diferentes funções cognitivas, enquadra-se dentro dos programas de intervenção diretamente sobre os déficits, o que se conhece como restauração da função.

No entanto, na intervenção neuropsicológica podem ser realizados outros procedimentos, os quais serão aplicados em função das características clínicas e necessidades de cada paciente.

Diferentes tipos de intervenção

Tais procedimentos ou tipos de intervenção não são excludentes; de fato, na maioria dos casos se devem combinar para garantir a melhor recuperação do paciente.

• Compensação/adaptação funcional: após uma lesão cerebral, e sobretudo em adultos, é possível que a função danificada não se recupere, por isso trabalha-se sobre outras funções menos deterioradas ou intactas para que possam compensar os défices do paciente;
• modificações ambientais: trata-se de adaptar o ambiente do paciente para favorecer o funcionamento cognitivo. No caso da atenção, uma modificação ambiental seria reduzir os fatores distratores;
• auxílios externos: no caso de a função cognitiva não poder ser recuperada, fornece-se ao paciente materiais que permitam realizar as atividades da vida diária sem depender da função danificada. Um exemplo seria o uso de um gravador em aula para o estudante com problemas atencionais.
• intervenção na família: os problemas cognitivos, comportamentais e emocionais dos pacientes com lesão cerebral podem representar uma sobrecarga para os familiares e/ou cuidadores, por isso é de suma importância trabalhar com eles mediante a psicoeducação e apoio psicológico. Por outro lado, desempenham um papel ativo e essencial na reabilitação, fornecendo informação sobre os resultados da intervenção fora da consulta ou realizando atividades em casa como parte da reabilitação;
• intervenções comportamentais e emocionais: esses problemas podem ser resultantes das alterações orgânicas causadas pela lesão, ou como uma reação emocional aos déficits que o paciente percebe. É importante não negligenciar o plano emocional, já que está estreitamente relacionado com o funcionamento cognitivo. Por exemplo, sintomas depressivos podem agravar os problemas de atenção.

Dentro da intervenção comportamental e emocional, merece atenção especial o trabalho sobre a motivação, pois é uma grande aliada para impulsionar a reabilitação ou compensação dos déficits por várias razões:

• Melhora a adesão à intervenção.
• Garante o esforço máximo do paciente para realizar as tarefas e obter melhores resultados.
• Permite incluir tarefas fora da consulta no plano de intervenção. Uma vez finalizada a intervenção, abre caminho para que o paciente siga orientações caso precise delas.

Pautas para aumentar a motivação do paciente

Para aumentar a motivação do paciente é útil seguir algumas pautas, entre as quais se destacam as seguintes:

• Desde o início, estabelecer um vínculo com o paciente, fazendo-o sentir-se confortável na consulta e, sobretudo, dando-lhe a confiança para que possa expressar todas as suas dúvidas e emoções,
• ser honestos com o paciente e não lhe dar falsas esperanças. Adequar suas expectativas ao que se pode conseguir com a reabilitação,
• No início da intervenção, explicar-lhe detalhadamente em que ela vai consistir, o tempo que vai durar e o compromisso exigido tanto da sua parte quanto da do terapeuta,
• estabelecer com o paciente objetivos claros tanto a curto quanto a longo prazo, para que possa avaliar por si mesmo os resultados que está obtendo com a intervenção,
• antes de cada sessão, explicar-lhe qual é a finalidade das tarefas que serão realizadas, de modo que o que realiza durante a intervenção faça sentido para o paciente,
• dar-lhe a oportunidade de sugerir ideias e, inclusive, de tomar pequenas decisões, por exemplo, escolher a ordem dos exercícios propostos para a sessão. Dessa forma, vai sentir que faz parte ativa da reabilitação.

Conclusões

Para finalizar, é preciso mencionar que, após implantar um programa de reabilitação neuropsicológica, é recomendável realizar um acompanhamento do paciente, avaliando o funcionamento cognitivo, emocional, comportamental e como tudo isto influencia na qualidade de vida. Este último aspecto é especialmente relevante, pois alcançar uma melhor qualidade de vida é o objetivo final de toda intervenção.

Referencias

• Sohlberg MM, Mateer CA. Effectivenessofanattention-training program. JournalofClinical and Experimental Neuropsychology. 1987;9(2):117–30.
• Sohlberg MM, Mateer CA. ImprovingAttention and ManagingAttentionalProblems. Annalsofthe New York AcademyofSciences. 2006;931(1):359–75.
• Amador J.A. Escala de inteligencia de Wechsler para adultos-IV (WAIS-IV).2013.
• Sherman E.M, Strauss E, Spellacy F. Validityofthe Paced Auditory Serial Addition Test (PASAT) in adultsreferredforneuropsychologicalassessment after head injury. Clin Neuropsych. 1997;11(1):34-45.

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