O terapeuta ocupacional Ángel Sánchez, após explicar em uma entrada anterior os objetivos e funções da terapia ocupacional, nos fala hoje sobre o papel da terapia ocupacional em pacientes com lesão cerebral sobrevenida.
A terapia ocupacional constitui o uso propositivo da atividade ou intervenções desenhadas para alcançar objetivos funcionais que promovam a saúde, previnam a doença e que desenvolvam a melhoria, manutenção ou recuperação do mais alto nível de independência possível para qualquer sujeito que tenha sofrido uma lesão, doença ou outras dificuldades, neste caso dos pacientes que apresentam lesão cerebral adquirida (DCA).
Introdução
O objetivo fundamental da terapia ocupacional consiste em capacitar o indivíduo para poder realizar aquelas atividades que considera essenciais em sua vida. O terapeuta ocupacional avalia as habilidades motoras, cognitivas, perceptivas e interpessoais subjacentes nas atividades da vida diária, assim como as ocupações e os papéis pessoais. Dependendo do potencial da pessoa para sua recuperação, facilita a realização de atividades através da melhoria das habilidades, ensinando e desenvolvendo estratégias compensatórias e recuperadoras para poder manter a independência pessoal.
Essa intervenção caracteriza-se por possuir traços inerentes à prática profissional da terapia ocupacional, a destacar entre outros:
- Capacitar o paciente com DCA para ser independente em suas atividades da vida diária (doravante, AVD).
- Estabelecer novos papéis e atividades significativas para o paciente.
- Proporcionar estratégias que facilitarão a generalização da aprendizagems desde o âmbito clínico ao cotidiano.
- Utilizar a análise, seleção e elaboração de atividades como processo de intervenção terapêutica para contribuir ao alcance dos objetivos relevantes do paciente.
O lesão cerebral adquirida define um grupo de pacientes que têm como característica comum a de ter padecido um evento que interrompeu seu desenvolvimento vital. Dentro desse grupo heterogêneo de pacientes, aqueles que sofreram um acidente vascular cerebral ou um traumatismo cranioencefálico são os mais frequentes, embora também possamos encontrar aqueles que sofrem tumores cerebrais, agressões, encefalites e múltiplas causas de anoxia cerebral (apneia, intoxicações, infartos do miocárdio, etc.). Os acidentes de trânsito, laborais ou esportivos, o aumento da esperança de vida e a melhoria da atenção aguda a esses pacientes são fatores que contribuem para incrementar sua morbidade.
Principais déficits
É difícil estabelecer um padrão geral de afetação após uma DCA, já que as alterações encontradas dependerão de diversos fatores, entre os quais cabe destacar a severidade inicial da lesão, o tipo e a localização da mesma e a presença de complicações na fase aguda, sem esquecer outros fatores relevantes como a idade, a personalidade e as capacidades cognitivas prévias ao acidente.
Entre os principais déficits destacam-se as alterações sensitivomotoras (alterações do tônus muscular, coordenação e controlo motor, diminuição da sensibilidade superficial e/ou profunda); os problemas de linguagem e comunicação (diferentes formas de afasia, disartria, dificuldades na fluidez verbal e nas habilidades relacionadas com a pragmática comunicativa); e transtornos neuropsicológicos (cognitivos e comportamentais).
Essas alterações não devem ser consideradas de forma isolada, mas com especial interesse nas dificuldades que produzem no funcionamento diário do paciente ao realizar suas AVD.
Atividades da vida diária
As AVD constituem aquelas tarefas ocupacionais que a pessoa realiza diariamente em função de seu papel biológico, emocional, cognitivo, social e laboral, dentro das quais diferenciamos:
- AVD básicas: aquelas que compreendem as capacidades de autocuidado mais elementares e necessárias, como alimentação, higiene pessoal, vestuário, controlo de esfincteres, mobilidade e transferências.
- AVD instrumentais: aquelas que têm um caráter mais complexo e requerem maior elaboração para poderem ser realizadas e indicam a capacidade que o sujeito tem para levar uma vida independente na sua comunidade. Destacam-se: a realização de compras, a gestão de dinheiro, a preparação de alimentos, a utilização do veículo, o uso dos transportes públicos, etc.
O objetivo fundamental da terapia ocupacional é capacitar o indivíduo para desenvolver as atividades significativas dentro de seus papéis pessoais da maneira mais independente possível. Tradicionalmente, a intervenção relacionada com este tipo de pacientes tem sido dividida em dois modelos:
- O modelo de recuperação, que se baseia na restauração das capacidades físicas, cognitivas e perceptivas.
- O modelo de adaptação ou funcional, que enfatiza o uso das capacidades que o indivíduo conserva para poder compensar seus défices.
Descrição dos modelos
O princípio de tratamento do modelo de recuperação utiliza atividades que requerem do processamento cortical da informação centrando-se na estimulação da função afetada com o fim de produzir novas conexões neuronais e, em particular, utilizando tarefas cujo objetivo é a análise das capacidades afetadas para o processamento da informação. De forma implícita assume portanto que o sujeito será capaz, uma vez recuperada a função, de generalizar essa aprendizagem a qualquer contexto e situação.
Por sua parte, o modelo de adaptação ou funcional baseia-se na ideia de que o cérebro tem a capacidade de se reorganizar e além disso recuperar sua capacidade para o processamento da informação até certo ponto; desta forma, ajuda a pessoa a aprender a priorizar seu potencial residual e a utilizar estratégias para substituir ou compensar suas limitações.
Avaliação e tratamento
A avaliação e o tratamento estão baseados na funcionalidade (AVD), ou seja, no que o paciente pode ou não pode realizar. Também enfatiza a tomada de consciência do indivíduo sobre sua situação em relação a seus limites físicos, cognitivos e perceptivos para assim poder abordar seu tratamento (compensação interna). Da mesma forma, reconhece que o desenvolvimento ocorrerá se o ambiente ou a tarefa forem modificados para se acomodarem às características próprias da pessoa (compensação externa).
É importante ter em conta também um modelo reflexivo de atenção à lesão cerebral, onde conceptualizar a tomada de decisões baseada no raciocínio clínico junto com a evidência científica disponível para oferecer perspectivas no manejo do paciente, de tal forma que essa tomada de decisões responda às necessidades do usuário, selecionando as estratégias terapêuticas adequadas em cada momento da evolução do sujeito mediante o estabelecimento consensuado do processo de reabilitação.
Intervenção baseada na atividade
A terapia ocupacional torna possível a aprendizagem e a recuperação através da modificação dos estímulos do meio ambiente, na maneira de apresentação das tarefas ocupacionais e na modificação do contexto em que ocorrem. Portanto, baseia sua intervenção na atividade, pelas seguintes razões:
- É a forma de maximizar o potencial de cada paciente para melhorar os déficits consequentes à lesão, assim como prevenir as possíveis incapacidades derivadas dos mesmos.
- Minimiza na medida do possível os processos de dependência capacitando o indivíduo para desenvolver as atividades relevantes em função de seus papéis pessoais.
- Reduz as restrições na participação, facilitando a aquisição de novos papéis e enfrentando o processo de reabilitação da maneira mais holística possível, preservando e tendo em conta sempre que seja possível os gostos e preferências do sujeito.
- Estimula e facilita a generalização de aprendizagens, abordando a reabilitação desde o âmbito mais ecológico possível, isto é, realizando as atividades da vida diária de maneira direta e em um contexto real. Esse facto situa a terapia ocupacional como uma das disciplinas mais adequadas para o tratamento deste tipo de pacientes, pois garante desta maneira que a aprendizagem e sua aplicação prática sejam realizadas de forma eficaz.
Atividade e funções cognitivas
A prática entendida como a repetição de movimentos ou funções cognitivas isoladas tende a diminuir para dar lugar à prática de oportunidades desenvolvidas em atividades funcionais em diferentes contextos. A terapia ocupacional utiliza esses conhecimentos para estruturar as condições da prática profissional, tentando centrar-se na determinação das condições necessárias durante a fase de aquisição da aprendizagem para tentar otimizar a retenção e a transferência das aprendizagens adquiridas pelo paciente.
As pesquisas atuais nos indicam que as habilidades necessárias para completar uma atividade “real” não podem ser adquiridas em contextos afastados da realidade, nem através de atividades exclusivamente repetitivas.
O terapeuta ocupacional modifica o ambiente para estimular os comportamentos e estratégias motoras ou cognitivas que deseja trabalhar com fins terapêuticos. Cabe destacar que os resultados mais recentes indicam a eficácia da atividade como meio terapêutico acima dos programas baseados em exercícios isolados e repetitivos.
A ferramenta básica da terapia ocupacional
A ferramenta básica da terapia ocupacional é a análise da atividade na qual se determina e seleciona aquelas tarefas que serão úteis para os propósitos terapêuticos estabelecidos em função das características do paciente. Seu uso, terá três funções gerais:
- Avaliação das AVD
- Ferramenta de avaliação das habilidades: motoras, cognitivas, comportamentais, etc.
- Objetivo do tratamento
Esses objetivos se somam ao resumo geral sobre a compreensão da situação global do paciente em relação aos seus interesses pessoais, papéis e capacidades existentes após a lesão, para assim, estabelecer as atividades propositivas que serão utilizadas como modalidade de tratamento.
Tratamento individualizado
Se fizermos referência às habilidades do paciente, o terapeuta ocupacional avalia as AVD no contexto em que serão realizadas para determinar quais componentes são necessários para realizá-las e compará‑los com as destrezas de que dispõe o paciente após o dano cerebral sofrido. Este fato possibilita a elaboração de um plano de tratamento individualizado que será destinado a remediar e compensar os déficits suscetíveis de melhoria, assim como o estabelecimento das pautas apropriadas para o manejo do paciente.
O uso da atividade na terapia ocupacional difere do uso de atividades por parte de outros profissionais em:
- Apresenta um duplo objetivo. Por um lado, o fato de completar uma atividade de maneira apropriada, do ponto de vista do paciente, conforme sua idade, gênero, ambiente e interesses. Por outro lado, a melhoria dos déficits que o sujeito apresenta, estimulando a recuperação dos mesmos.
- A capacidade do terapeuta ocupacional de adaptar os aspectos selecionados e as condições contextuais da atividade. Dessa maneira a adaptação do material, forma de apresentação, tamanho, peso, textura, ordem, normas e procedimentos para completar a atividade é uma característica básica do tratamento em terapia ocupacional.
- O terapeuta ocupacional atua como técnica de facilitação para realizar a tarefa. Podemos desempenhar essa função de múltiplas maneiras: posicionando o paciente na posição correta antes de começar, alongando determinados grupos musculares que são exigidos de forma ativa na tarefa, por meio da aplicação de estímulos visuais relevantes, verbais, movimentos guiados, utilizando dispositivos ortoprotésicos, etc. Esses estímulos são graduados em dificuldade ao longo do tempo até que o paciente possa enfrentar com sucesso as demandas da tarefa sem ajuda. Da mesma forma o terapeuta ocupacional desempenha um papel fundamental nas primeiras fases da aprendizagem do paciente para prevenir o desenvolvimento de estratégias compensatórias que possam acarretar défices secundários indesejados.
- A seleção da atividade é única para cada paciente e aborda o sujeito com DCA como único e diferente de qualquer outro paciente com a mesma patologia.
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Propósitos da ocupação terapêutica
O uso da ocupação terapêutica é realizado com dois propósitos:
- A ocupação como fim é propositiva por definição. O caráter propositivo da ocupação como fim se reflete por sua capacidade de organizar o comportamento das pessoas, o dia a dia e a vida dos sujeitos. Não só é propositiva, como também é significativa. A realização de atividades ou tarefas que uma pessoa executa relaciona‑se com a importância que ela lhes dá. Somente as atividades que são significativas para os sujeitos são as que permanecem em seu repertório habitual de conduta.
- A ocupação como meio refere‑se à sua atuação como agente produtor de uma mudança terapêutica para remediar déficits nas habilidades ou capacidades do sujeito. A ocupação, nesse sentido, é sinônimo do conceito denominado “atividade propositiva”. A atividade propositiva demanda respostas mais específicas e particulares do que a ocupação como fim.
O que faz com que a ocupação como meio seja terapêutica?
- A atividade deve ter um propósito ou um objetivo que demande a necessidade de mudança e permita alcançar o sucesso.
- Deve ter significado e relevância para a pessoa que está realizando essa mudança, o que motivará a aprendizagem e a melhoria.
Portanto, o aspecto terapêutico da ocupação utilizada como meio para alterar déficits, reside em seu caráter propositivo e significativo.
Baseia‑se na premissa de que a atividade em si mesma tem propriedades terapêuticas que produzem mudanças orgânicas ou melhorias nos déficits comportamentais. Porém, esses aspectos inerentes não são facilmente identificáveis na análise da atividade realizada durante o processo da terapia ocupacional.
Enquanto a ocupação significativa tem propósito em si, estritamente falando, uma atividade propositiva poderia ou não ser significativa. O propósito de uma atividade é o objetivo, ou seja, o resultado final esperado. O significado é o valor que tem para a pessoa e que complementa o objetivo. Portanto, é um elemento individual que depende das crenças, preferências, contexto e cultura, assim como das expectativas que o paciente possua em seu processo de recuperação.
Durante o processo da terapia o significado desenvolve‑se através da troca pessoal entre o paciente e o terapeuta, para construir e dar significado às atividades dentro de um contexto cultural, momento e experiência de vida e de incapacidade, levando em conta as necessidades presentes.
Fins principais na intervenção da terapia ocupacional em pacientes com dano cerebral adquirido
A seguir descrevem‑se de forma geral alguns dos principais fins na intervenção realizada pela terapia ocupacional em pacientes com DCA:
Alinhamento postural correto
A fraqueza de determinados grupos musculares e a perda do controle motor sobre os ajustes posturais necessários em extremidades e tronco são as principais alterações que podemos observar após um DCA. Portanto a prevenção e o tratamento das alterações musculoesqueléticas secundárias à lesão são alcançados através do alinhamento postural correto nas distintas posições em que o sujeito realiza suas atividades cotidianas (decúbito, sedestação, bipedestação); além disso é necessário destacar a importância da posição correta do paciente nas fases precoces ao dano cerebral (sistemas de posicionamento), assim como a necessária prática de diferentes tarefas motoras.
Avaliação e restabelecimento do alinhamento postural
O paciente com dano cerebral frequentemente apresenta perda da capacidade de associar de maneira eficaz determinadas cadeias musculares a ações particulares (por exemplo, usar uma colher na hora de comer); o que poderia dever‑se à alteração do tônus muscular das estruturas implicadas, à falta de alinhamento articular ou à perda do engrama motor necessário para executar uma sequência de movimentos. O papel da terapia ocupacional a este nível consistirá basicamente na avaliação apropriada dos elementos afetados e no restabelecimento do alinhamento postural e na facilitação das cadeias cinéticas musculares apropriadas para completar com sucesso as AVD.
Estimular a metacognição do paciente
A terapia ocupacional deve estimular a metacognição do paciente, particularmente nas primeiras fases da recuperação da consciência do sujeito sobre sua própria doença, destacando os déficits que apresenta para que o sujeito possa prever as dificuldades que encontrará ao enfrentar uma determinada atividade, estimar os possíveis resultados e avaliar sua execução ao realizá‑la.
Posteriormente ensinará ao paciente estratégias gerais para que sejam praticadas em múltiplos contextos. Por exemplo, reunir a informação relevante para realizar uma tarefa como preparar um café antes de fazê‑la pode servir como estratégia para o paciente que estimule a supervisão e o estabelecimento do plano motor a ser executado e das possíveis dificuldades que encontraria durante a realização dessa atividade. Facilitaremos igualmente seu planejamento e execução.
Estratégias cognitivas
Al igual que las cadenas cinéticas musculares y la alineación postural sirven como base para el correcto funcionamiento motor, las estrategias cognitivas proporcionan el marco de referencia apropiado para estimular la capacidad del paciente a la hora de interpretar y manejar la información compleja que proviene de diferentes situaciones y contextos. Dichas estrategias pretenden que el sujeto sea capaz de seleccionar la información relevante del entorno y de la actividad descartando aquella que no lo es y que podría perturbar el correcto procesamiento de la información, con el fin de planificar la conducta (motora, sensorial, etc.) más apropiada.
Del mismo modo, no puede olvidarse, especialmente en el daño cerebral adquirido, que la realización de una AVD precisa siempre la participación e integración de una serie de prerrequisitos o componentes básicos a nivel sensoriomotor, cognitivo y conductual cuya alteración tiene una relación directa con las limitaciones funcionales que pueden producirse y la implicación de éstas en el desempeño de las AVD.
Evaluación de necesidades
También es función del terapeuta ocupacional la evaluación de necesidades en relación con la recomendación de ayudas técnicas o productos de apoyo que fomenten la independencia personal del paciente, como por ejemplo, calzadores de mango largo para poner los zapatos o tablas de cocina adaptadas para la preparación de alimentos, entre otros. Asimismo, corresponde a este profesional las tareas relacionadas con las adaptaciones del hogar y la accesibilidad de los lugares que frecuente el paciente [33]. Finalmente, no pueden pasarse por alto la realización de documentos relacionados con la práctica profesional, como por ejemplo, documentos de carácter administrativorelacionados con el nivel de dependencia para la realización de las actividades de la vida diaria o la necesidad o no para el uso de diferentes productos de apoyo.
Las características del paciente con daño cerebral hacen que requiera de un abordaje específico en cuanto a su evaluación y tratamiento, destacando la importancia de sus déficits cognitivos como elementos a largo plazo predictores de mal pronóstico funcional en relación con la necesidad de ayuda por parte de tercera persona para la realización de las AVD.
Generalización
El objetivo de la Terapia Ocupacional en el paciente con DCA debe centrarse en la generalización de nuevas habilidades llevadas a cabo en múltiples contextos reales.
Es recomendable el uso de las AVD como fin y como medio terapéutico, más que la práctica de ejercicios aislados de manera repetitiva, teniendo en cuenta las características del paciente tras la lesión.
La Terapia Ocupacional como disciplina ha adquirido en la última década un papel cada vez más relevante tanto en el tratamiento hospitalario como en el contexto comunitario, mostrando su eficacia, rentabilidad y necesidad para la mejora de los resultados funcionales en los pacientes que han sufrido daño cerebral adquirido.
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Transtornos psiquiátricos na lesão cerebral adquirida
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