Terapia ocupacional em pacientes com lesão cerebral adquirida

O terapeuta ocupacional Ángel Sánchez, após explicar em uma publicação anterior os objetivos e funções da terapia ocupacional, nos fala hoje sobre a atuação da terapia ocupacional em pacientes com lesão cerebral sobrevenida.

A terapia ocupacional constitui o uso propositivo da atividade ou intervenções desenhadas para alcançar objetivos funcionais que promovam a saúde, previnam a doença e que desenvolvam a melhoria, manutenção ou recuperação do mais alto nível de independência possível para qualquer sujeito que tenha sofrido uma lesão, doença ou outras dificuldades, neste caso dos pacientes que apresentam dano cerebral adquirido (DCA).

Introdução

O objetivo fundamental da terapia ocupacional consiste em capacitar o indivíduo para poder realizar aquelas atividades que considera essenciais na sua vida. O terapeuta ocupacional avalia as habilidades motoras, cognitivas, perceptivas e interpessoais subjacentes nas atividades da vida diária, assim como, as ocupações e os papéis pessoais. Dependendo do potencial da pessoa para sua recuperação, facilita a realização de atividades através da melhoria das habilidades, ensinando e desenvolvendo estratégias compensatórias e recuperadoras para poder manter a independência pessoal.

Dita intervenção se caracteriza por possuir traços inerentes à prática profissional da terapia ocupacional, a destacar entre outros:

• Capacitar o paciente com DCA para ser independente em suas atividades da vida diária (em diante, AVD).
• Estabelecer novos papéis e atividades significativas para o paciente.
• Proporcionar estratégias que facilitarão a generalização da aprendizagems desde o âmbito clínico ao cotidiano.
• Utilizar o análise, seleção e elaboração de atividades como processo de intervenção terapêutica para contribuir ao alcance dos objetivos relevantes do paciente.

O daño cerebral adquirido define um grupo de pacientes que têm como característica comum a de ter padecido um evento que interrompeu seu desenvolvimento vital. Dentro deste grupo heterogéneo de pacientes, aqueles que sofreram um acidente cerebrovascular ou um traumatismo cranioencefálico são os mais frequentes, embora também possamos encontrar outros que sofrem tumores cerebrais, agressões, encefalites e múltiplas causas de anóxia cerebral (apneia, intoxicações, infartos de miocárdio, etc.). Os acidentes de trânsito, laborais ou esportivos, o aumento da esperança de vida e a melhoria da atenção aguda a estes pacientes são fatores que contribuem para incrementar sua morbidade.

Principais défices

Resulta difícil estabelecer um padrão geral de afetação após um DCA, visto que as alterações encontradas dependerão de diversos fatores, entre os quais cabe destacar a severidade inicial da lesão, o tipo e a localização da mesma e a presença de complicações na fase aguda, sem esquecer outros fatores relevantes como a idade, a personalidade e as capacidades cognitivas prévias ao acidente.

Entre os principais défices destacam-se as alterações sensitivomotoras (alterações do tônus muscular, coordenação e controlo motor, diminuição da sensibilidade superficial e/ou profunda); os problemas de linguagem e comunicação (diferentes formas de afasia, disartria, dificuldades na fluência verbal e nas habilidades relacionadas com a pragmática comunicativa); e transtornos neuropsicológicos (cognitivos e comportamentais).

Estas alterações não devem ser consideradas de forma isolada, mas sim prestando especial atenção às dificuldades que produzem no funcionamento diário do paciente ao realizar suas AVD.

Atividades da vida diária

As AVD constituem aquelas tarefas ocupacionais que a pessoa realiza diariamente em função do seu papel biológico, emocional, cognitivo, social e laboral, dentro das quais diferenciamos:

• AVD básicas: aquelas que compreendem as capacidades de autocuidado mais elementares e necessárias como são a alimentação, a higiene pessoal, o vestir-se, o controlo de esfíncteres, a mobilidade e as transferências.
• AVD instrumentais: aquelas que têm um carácter mais complexo e requerem maior elaboração para poderem ser realizadas e indicam a capacidade que o sujeito tem para levar uma vida independente na sua comunidade. Destacam-se: a realização de compras, a gestão de dinheiro, a preparação de alimentos, a utilização do veículo, o uso dos transportes públicos, etc.

O objetivo fundamental da terapia ocupacional é capacitar o indivíduo para desenvolver as atividades significativas dentro dos seus papéis pessoais da forma mais independente possível. Tradicionalmente a intervenção relacionada com este tipo de pacientes tem sido dividida em dois modelos:

1. O modelo de recuperação, que se baseia na restauração das capacidades físicas, cognitivas e perceptivas.
2. O modelo de adaptação ou funcional, que enfatiza o uso das capacidades que o indivíduo conserva para poder compensar seus défices.

Descrição dos modelos

O princípio de tratamento do modelo recuperação utiliza atividades que requerem do processamento cortical da informação centrando-se na estimulação da função afetada com o fim de produzir novas conexões neuronais e em particular utilizando tarefas cujo objetivo é a análise das capacidades afetadas para o processamento da informação. De maneira implícita assume portanto que o sujeito será capaz, uma vez recuperada a função, de generalizar essa aprendizagem para qualquer contexto e situação.

Por sua vez, o modelo de adaptação ou funcional baseia-se na ideia de que o cérebro tem a capacidade de reorganizar-se e além disso recuperar sua capacidade para o processamento da informação até certo ponto; desta forma, ajuda a pessoa a aprender a priorizar seu potencial residual e a utilizar estratégias para substituir ou compensar suas limitações.

Avaliação e tratamento

A avaliação e o tratamento estão baseados na funcionalidade (AVD), ou seja, no que o paciente pode ou não pode realizar. Também enfatiza a tomada de consciência do indivíduo sobre sua situação em relação aos seus limites físicos, cognitivos e perceptivos para assim poder abordar seu tratamento (compensação interna). Da mesma forma, reconhece que o desenvolvimento acontecerá se o ambiente ou a tarefa forem modificados para se acomodarem às características próprias da pessoa (compensação externa).

É importante também ter em conta um modelo reflexivo de atenção ao dano cerebral onde conceptualizar a tomada de decisões baseadas no raciocínio clínico juntamente com a evidência científica disponível para oferecer perspectivas no enfoque do paciente de tal forma que essa tomada de decisões responda às necessidades do usuário selecionando as estratégias terapêuticas adequadas em cada momento da evolução do sujeito mediante o estabelecimento consensuado do processo de reabilitação.

Intervenção baseada na atividade

A terapia ocupacional torna possível o aprendizagem e a recuperação através da modificação dos estímulos do meio ambiente, na maneira de apresentação das tarefas ocupacionais e na modificação do contexto em que têm lugar. Por isso, baseia sua intervenção na atividade, pelas seguintes razões:

• É a maneira de maximizar o potencial de cada paciente para melhorar os défices consequentes à lesão, assim como prevenir as possíveis incapacidades derivadas dos mesmos.
• Minimiza na medida do possível os processos de dependência capacitando o indivíduo para desenvolver as atividades relevantes em função dos seus papéis pessoais.
• Reduce as restrições na participação facilitando a aquisição de novos papéis e enfrentando o processo de reabilitação da forma mais holística possível, preservando e tendo em conta sempre que seja possível os gostos e preferências do sujeito.
• Estimula e facilita a generalização de aprendizagens abordando a reabilitação desde o âmbito mais ecológico possível, ou seja, realizando as atividades da vida diária de forma direta e em um contexto real. Este fato situa a terapia ocupacional como uma das disciplinas mais adequadas para o tratamento deste tipo de pacientes, uma vez que garante dessa forma que a aprendizagem e sua colocação em prática sejam realizadas de maneira eficaz.

Atividade e funções cognitivas

A prática entendida como a repetição de movimentos ou funções cognitivas isoladas tende a diminuir para dar lugar à prática de oportunidades desenvolvidas em atividades funcionais em diferentes contextos. A terapia ocupacional utiliza estes conhecimentos para estruturar as condições da prática profissional, tentando centrar-se na determinação das condições necessárias durante a fase de aquisição da aprendizagem para tentar otimizar a retenção e a transferência das aprendizagens adquiridas por parte do paciente.

As pesquisas atuais indicam que as habilidades necessárias para completar uma atividade “real” não podem ser adquiridas em contextos afastados da realidade, nem por meio de atividades exclusivamente repetitivas.

O terapeuta ocupacional modifica o ambiente para estimular os comportamentos e estratégias motoras ou cognitivas que deseja trabalhar com fins terapêuticos. Cabe destacar que os últimos resultados indicam a eficácia da atividade como meio terapêutico acima dos programas baseados em exercícios isolados e repetitivos.

A ferramenta básica da terapia ocupacional

A ferramenta básica da terapia ocupacional é a análise da atividade na qual determina e seleciona aquelas tarefas que serão úteis para os propósitos terapêuticos estabelecidos em função das características do paciente. Seu uso, terá três funções gerais:

1. Avaliação das AVD
2. Ferramenta de avaliação das habilidades: motoras, cognitivas, comportamentais, etc.
3. Objetivo do tratamento

Esses objetivos se somam ao resumo geral sobre a compreensão da situação global do paciente em relação com seus interesses pessoais, papéis e capacidades existentes após a lesão, para assim, estabelecer as atividades propositivas que serão utilizadas como modalidade de tratamento.

Tratamento individualizado

Se nos referirmos às habilidades do paciente, o terapeuta ocupacional avalia as AVD no contexto onde serão realizadas para determinar que componentes são necessários para realizá-las e compará-los com as destrezas de que dispõe o paciente após o dano cerebral sofrido. Esse fato possibilita  la elaboração de um plano de tratamento individualizado que irá destinado a remediar e compensar os déficits suscetíveis de melhoria, assim como, o estabelecimento de las pautas apropriadas para o manejo del paciente.

Essa análise inclui, desde uma perspectiva sensório-motora, o “postural set” apropriado para realizar uma atividade cotidiana, assim como a estruturação dos componentes cognitivos da mesma, e as variáveis contextuais que podem influir em sua realização.

O uso da atividade na terapia ocupacional difere do uso de atividades por parte de outros profissionais em:

• Apresenta um duplo objetivo. Por um lado, o fato de completar uma atividade de maneira apropriada, do ponto de vista do paciente, segundo sua idade, gênero, ambiente e interesses. Por outro lado, a melhora dos déficits que o sujeito apresenta, estimulando a recuperação dos mesmos.
• A capacidade do terapeuta ocupacional para adaptar os aspectos selecionados e condições contextuais da atividade. Dessa forma a adaptação do material, forma de apresentação, tamanho, peso, textura, ordem, normas e procedimentos para completar a atividade é uma característica básica do tratamento em terapia ocupacional.
• O terapeuta ocupacional atua como técnica de facilitação para realizar a tarefa. Podemos desempenhar essa função de múltiplas maneiras: posicionando o paciente na posição correta antes de começar, alongando determinados grupos musculares que são exigidos ativamente na tarefa, através da aplicação de estímulos relevantes visuais, verbais, movimentos guiados, utilizando dispositivos ortoprotésicos, etc. Esses estímulos são graduados em dificuldade ao longo do tempo até que o paciente possa enfrentar com sucesso as demandas da tarefa sem ajuda. Da mesma forma o terapeuta ocupacional desempenha um papel fundamental nas primeiras fases da aprendizagem do paciente para prevenir o desenvolvimento de estratégias compensatórias que possam acarretar déficits secundários indesejados.
• A seleção da atividade é única para cada paciente e aborda o sujeito com DCA como único e diferente de qualquer outro paciente com a mesma patologia.

Propósitos da ocupação terapêutica

O uso da ocupação terapêutica é realizado com dois propósitos:

1. A ocupação como fim é propositiva por definição. O caráter propositivo da ocupação como fim se reflete por sua capacidade para organizar a conduta das pessoas, o dia a dia e a vida dos sujeitos. Não só é propositiva, como também é significativa. A realização de atividades ou tarefas que uma pessoa executa está relacionada com a importância que ela lhes atribui. Somente as atividades que são significativas para os sujeitos são as que permanecem em seu repertório habitual de conduta.
2. A ocupação como meio refere-se à sua atuação como agente produtor de uma mudança terapêutica para remediar déficits nas habilidades ou capacidades do sujeito. A ocupação neste sentido é sinônimo do conceito denominado “atividade propositiva”. A atividade propositiva demanda respostas mais específicas e particulares que a ocupação como fim.

O que faz com que a ocupação como meio seja terapêutica?

1.  A atividade deve ter um propósito ou um objetivo que demande a necessidade de mudança e permita alcançar o sucesso.
2. Deve ter significado e relevância para a pessoa que está realizando essa mudança, o que motivará a aprendizagem e a melhoria.

Portanto,o aspecto terapêutico da ocupação utilizada como meio para mudar déficits, reside em seu caráter propositivo e significativo.

Baseia-se na premissa de que a atividade em si mesma possui propriedades terapêuticas que produzem mudanças orgânicas ou melhorias nos déficits comportamentais. No entanto, esses aspectos inerentes não são facilmente identificáveis na análise da atividade que se realiza durante o processo da terapia ocupacional.

Enquanto a ocupação significativa tem propósito em si, estritamente falando, uma atividade propositiva poderia ou não ser significativa. O propósito de uma atividade é o objetivo, isto é, o resultado final esperado. O significado é o valor que ela tem para a pessoa e que complementa o objetivo. Portanto, é um elemento individual que depende das crenças, preferências, contexto e cultura, assim como das expectativas que o paciente possua em seu processo de recuperação.

Durante o processo da terapia o significado se desenvolve através da troca pessoal entre o paciente e o terapeuta, para construir e dar significado às atividades dentro de um contexto cultural, momento e experiência de vida e de incapacidade tendo em conta as necessidades presentes.

Finalidades principais na intervenção da terapia ocupacional em pacientes com lesão cerebral adquirida

A seguir descrevem-se de forma geral alguns dos fins principais na intervenção que realiza a terapia ocupacional em pacientes com DCA:

Correto alinhamento postural

A fraqueza de determinados grupos musculares e a perda de controle motor sobre os ajustes posturais necessários em membros e tronco são as principais alterações que podemos observar após um DCA. Portanto a prevenção e o tratamento das alterações musculoesqueléticas secundárias à lesão são adquiridos através do correto alinhamento postural nas distintas posições em que o sujeito realiza suas atividades cotidianas (decúbito, sedestação, bipedestação); além disso é necessário destacar a importância da posição correta do paciente nas fases precoces após a lesão cerebral (sistemas de posicionamento), assim como a necessária prática de diferentes tarefas motoras.

Avaliação e restabelecimento do alinhamento postural

O paciente com lesão cerebral frequentemente apresenta perda da capacidade de associar de maneira eficaz determinadas cadeias musculares a ações particulares (por exemplo, utilizar uma colher na hora de comer); o que poderia dever-se à alteração do tônus muscular das estruturas implicadas, a falta de alinhamento articular ou a perda do engrama motor necessário para realizar uma sequência de movimentos. O papel da terapia ocupacional a este nível consistirá basicamente na avaliação apropriada dos elementos afetados e no restabelecimento do alinhamento postural e na facilitação das cadeias cinéticas musculares apropriadas para completar com sucesso as AVD.

Estimular a metacognição do paciente

A terapia ocupacional deve estimular a metacognição do paciente, particularmente nas primeiras fases da recuperação da consciência do sujeito sobre sua própria doença, destacando os déficits que apresenta para que o sujeito possa prever as dificuldades que encontrará ao enfrentar uma determinada atividade, estimar os possíveis resultados e avaliar sua execução ao realizá-la.

Posteriormente ensinará ao paciente estratégias gerais para que sejam praticadas em múltiplos contextos. Por exemplo, reunir a informação relevante para realizar uma tarefa como preparar um café antes de executá-la pode servir como estratégia para o paciente que estimule a supervisão e estabelecimento do plano motor a ser realizado e das possíveis dificuldades que encontraria durante a realização desta atividade. Facilitaremos da mesma forma seu planejamento e execução.

Estratégias cognitivas

Assim como as cadeias cinéticas musculares e o alinhamento postural servem como base para o correto funcionamento motor, as estratégias cognitivas fornecem o quadro de referência apropriado para estimular a capacidade do paciente ao interpretar e manejar a informação complexa que provém de diferentes situações e contextos. Tais estratégias pretendem que o sujeito seja capaz de selecionar a informação relevante do ambiente e da atividade descartando aquela que não é e que poderia perturbar o correto processamento da informação, com o objetivo de planejar a conduta (motora, sensorial, etc.) mais apropriada.

Da mesma forma, não se pode esquecer, especialmente no dano cerebral adquirido, que a realização de uma AVD requer sempre a participação e integração de uma série de pré-requisitos ou componentes básicos em nível sensório-motor, cognitivo e comportamental cuja alteração tem uma  relación direta com as limitações funcionais que podem produzir-se e a implicação destas no desempenho das AVD.

Avaliação de necessidades

Também é função do terapeuta ocupacional a avaliação de necessidades em relação à recomendação de ajudas técnicas ou produtos de apoio que fomentem a independência pessoal do paciente, como por exemplo, calçadores de cabo longo para calçar os sapatos ou tábuas de cozinha adaptadas para a preparação de alimentos, entre outros. Ademais, cabe a este profissional as tarefas relacionadas com as adaptações do domicílio e a acessibilidade dos lugares que o paciente frequente [33]. Por fim, não se pode deixar de lado a elaboração de documentos relacionados com a prática profissional, como por exemplo, documentos de caráter administrativorelacionados com o nível de dependência para a realização das atividades da vida diária ou a necessidade ou não do uso de diferentes produtos de apoio.

As características do paciente com dano cerebral fazem com que ele requeira uma abordagem específica quanto à sua avaliação e tratamento, destacando-se a importância dos seus déficits cognitivos como elementos a longo prazo preditores de mau prognóstico funcional em relação à necessidade de ajuda por parte de terceira pessoa para a realização das AVD.

Generalização

O objetivo da Terapia Ocupacional no paciente com DCA deve concentrar-se na generalização de novas habilidades realizadas em múltiplos contextos reais.

Recomenda-se o uso das AVD como fim e como meio terapêutico, mais do que a prática de exercícios isolados de forma repetitiva, levando em conta as características do paciente após a lesão.

A Terapia Ocupacional como disciplina tem adquirido na última década um papel cada vez mais relevante tanto no tratamento hospitalar quanto no contexto comunitário, mostrando sua eficácia, rentabilidade e necessidade para a melhoria dos resultados funcionais nos pacientes que sofreram dano cerebral adquirido.

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