Penumbra isquêmica: neuroreabilitação após a doença cerebrovascular

Ana Isabel Moneo Troncoso, neuropsicóloga, expõe neste artigo o papel da penumbra isquêmica, das técnicas de neuroimagem, da neuroplasticidade e da reabilitação neuropsicológica na recuperação pós-AVC.

Introdução

A doença cerebrovascular constitui um dos motivos mais frequentes de assistência neurológica de caráter iminente, originando um problema de saúde pública de primeira ordem. Uma das descobertas mais assinaladas relaciona-se com a verificação de que a função neuronal pode ser recuperada e sobreviver após um período de hipóxia. Destaca-se o tecido cerebral potencialmente recuperável após a lesão oferecendo uma janela terapêutica (período de tempo durante o qual o tratamento pode ser mais eficaz). Graças aos avanços tecnológicos nos últimos anos, constatam-se importantes melhorias no desenvolvimento de terapias de reabilitação diante da lesão isquêmica. 

Doença cerebrovascular

A doença cerebrovascular (ECV), também denominada “ictus”, refere-se ao transtorno circulatório cerebral que origina uma alteração transitória ou definitiva da função de uma ou várias partes do encéfalo. Dada a natureza da lesão, diferenciam-se em isquêmico ou hemorrágico:

• O ictus hemorrágico deve-se à ruptura de um vaso sanguíneo encefálico com escape de sangue (extravasamento) para fora do leito vascular,
• enquanto o ictus isquêmico (85% dos casos) deve-se a uma falta de aporte sanguíneo a uma determinada zona do parênquima encefálico devido a um êmbolo (coágulo de sangue) (Ustrell-Roig e Serena-Leal, 2007). 

Considerando a evolução nas primeiras horas, diferenciam-se dois eventos cerebrovasculares isquêmicos:

• o ataque isquêmico transitório (déficit neurológico que se recupera antes das primeiras 24 horas),
• e o infarto cerebral (lesão definitiva do parênquima cerebral) isquemia de duração suficiente para produzir necrose do tecido (De Celis Ruiz et al., 2023). 

A doença cerebrovascular é considerada uma emergência altamente prevalente e potencialmente mortal, representando a segunda causa de morte e a primeira causa de incapacidade, conforme atesta a Organização Mundial da Saúde (OMS), o que constitui um grave problema de saúde pública de primeira ordem. 

Após uma lesão aguda existem várias janelas durante as quais as intervenções terapêuticas precoces podem modificar o curso evolutivo do infarto cerebral e alcançar uma reativação neuronal:

• Entre as 6 e 8 horas destaca-se a intervenção para restabelecer o fluxo sanguíneo da zona afetada (reperfusão);
• entre as 24 horas e 17 dias relaciona-se com a sobrevivência neuronal dentro da penumbra isquêmica;
• finalmente, uma concentração terapêutica estendida até os três meses relaciona-se com a recuperação neurofuncional (Sánchez-Chávez, 1999).

Penumbra isquêmica

A penumbra isquêmica refere-se ao tecido cerebral periférico com alteração funcional mas potencialmente recuperável ao reverter a isquemia cerebral, considerando-se uma área potencialmente viável graças aos avanços em neurorreabilitação. Após o evento isquêmico, a zona penumbral pode persistir horas depois devido à irrigação sanguínea das artérias colaterais, pelo que a presença de uma penumbra implica a possibilidade de salvamento celular e uma melhora no resultado clínico (Ismael, 2009). 

As técnicas de neuroimagem, tais como a ressonância magnética craniana, permitem confirmar e localizar a topografia da lesão, sendo de grande utilidade na abordagem da patologia. Na fase aguda, pode-se determinar o tecido infartado graças às sequências de difusão, assim como a quantificação da extensão do tecido mediante as sequências de perfusão (Ustrell-Roig e Serena Leal, 2007). 

A discrepância positiva entre o volume do infarto e o volume da penumbra (mismatch) é utilizada como preditor de boa resposta ao tratamento (um mismatch positivo indica que existe uma grande penumbra em comparação com a área infartada, o que sugere que ainda há tecido cerebral potencialmente salvável). Por isso, é de grande relevância dispor de técnicas de neuroimagem que permitam uma delimitação do núcleo do infarto e da zona de penumbra para predizer o prognóstico do paciente e utilizá-las ao tomar decisões terapêuticas para selecionar pacientes que possam beneficiar-se de tratamentos de reperfusão além das janelas de tempo tradicionais (García et al., 2022) (figura 1). 

Por conseguinte, resulta transcendental na reabilitação pós-AVC, a implementação de intervenções tanto farmacológicas como não farmacológicas que garantam a neuroplasticidade do tecido cerebral. 

Neuroplasticidade

A neuroplasticidade, entendida desde uma ótica conexionista, é a capacidade do sistema nervoso de modificação e regeneração, permitindo que o tecido nervoso experimente mudanças de reorganização ou adaptação perante um estado fisiológico com ou sem alteração. Graças às técnicas de neuroimagem cerebral, tem-se podido determinar o funcionamento cerebral evidenciando o fenômeno da plasticidade, limitado não só à infância e adolescência mas ao longo de toda a vida adulta (Castillo et al., 2020). 

O encéfalo possui grande capacidade de adaptação a circunstâncias tais como lesão cerebral (plasticidade pós-lesão) compensando os danos através da reorganização e da criação de novas conexões neuronais não danificadas, por isso é uma estrutura tremendamente dinâmica e plástica (Maurie-Fernández et al., 2010). 

Entre as primeiras etapas do evento isquêmico e os 3-6 meses posteriores, foram descritos uma série de processos que comprovam o funcionamento da plasticidade após o dano:

• Em primeiro lugar, origina-se uma maior atividade funcional no sistema somatossensorial contralateral à lesão e uma identificação de regiões corticais conectadas a zona afetada.
• Em segundo lugar, pode ocorrer um fortalecimento na estrutura da via córtico-espinhal ipsilateral à lesão, assumindo um papel compensatório.
• Finalmente, restabelece-se a conexão funcional entre os hemisférios cerebrais e a rede do córtex sensório-motor em ambos os lados do cérebro (Marín-Medina et al., 2023). 

O fenômeno da plasticidade permite que o cérebro reconecte e reasigne as funções a regiões não afetadas. Este mecanismo de compensação determina as bases neurobiológicas de intervenções de recuperação, tais como a estimulação cognitiva (EC). Este mecanismo de compensação revela-se crucial, contribuindo significativamente ao processo de reabilitação e recuperação (Castillo et al., 2020). 

Reabilitação neuropsicológica

A reabilitação neuropsicológica, entendida como um processo interativo, refere-se às técnicas de intervenção terapêuticas com o objetivo de reduzir o déficit cognitivo, comportamental e emocional após a lesão, promovendo a integração social e o bem-estar do paciente mediante uma equipe terapêutica. Cabe destacar os diferentes métodos de intervenção: a estimulação cognitiva, a intervenção familiar, a modificação de comportamento e a readaptação profissional ou vocacional (Murie-Fernández et al., 2010).

Na reabilitação neuropsicológica destacam-se dois enfoques, a restauração e a compensação da função.

• O primeiro refere-se à intervenção direta sobre as funções alteradas com o objetivo de conseguir uma recuperação parcial ou total mediante reabilitação e exercícios repetitivos.
• O segundo refere-se à aprendizagem de novas estratégias para a utilização das habilidades cognitivas preservadas ao realizar tarefas que previamente precisavam da função alterada (CDINC, 2019). 

Os mecanismos implicados na recuperação relacionam-se com o tamanho, localização do dano, a região do circuito afetado e o grau de conectividade da rede. Cabe destacar como, diante de uma lesão moderada com grande afetação na conectividade da rede, o tratamento baseado no reentrenamento da função revela-se de grande eficácia (Marín-Medina et al., 2023). 

A estimulação cognitiva tem como objetivo a otimização das capacidades cognitivas a fim de melhorar o funcionamento cognitivo, mediante programas de treino baseados em atividades concretas. A percepção, a atenção, o raciocínio, a linguagem ou a memória, entre outros, são processos neuropsicológicos passíveis de melhoria mediante a estimulação cognitiva. No entanto também se tem em consideração a esfera afetiva, social, comportamental e familiar, originando uma intervenção holística na pessoa (Villalba y Espert, 2014). 

Graças aos significativos avanços no âmbito tecnológico, foram desenvolvidas ferramentas e programas de treino cognitivo com suporte informático que permitem abordar de maneira efetiva a reabilitação. Entre as principais vantagens que oferecem as técnicas de informação e comunicação (TIC) na reabilitação destacam-se:

• personalização dos tratamentos em função de as necessidades específicas de cada paciente;
• a obtenção de um feedback de maneira imediata após a aplicação, o que favorece a motivação do paciente;
• uma monitorização do desempenho em cada tarefa;
• assim como um caráter dinâmico das atividades (Fernández et al., 2020). 

Por tudo isso, as TIC representam um marco no âmbito reabilitador melhorando notoriamente a qualidade de vida dos pacientes isquêmicos, pelo que é inegável a sinergia entre tecnologia e reabilitação como um avanço significativo. 

Conclusões

A implementação das novas tecnologias na reabilitação da doença cerebrovascular dá lugar a uma otimização dos processos terapêuticos e uma melhoria dos resultados facilitando a personalização das intervenções. O início da reabilitação, a duração e a intensidade são uma série de fatores fundamentais que influenciam a recuperação funcional do paciente.

É de suma importância que tanto as autoridades de saúde como os profissionais sanitários priorizem a atenção à patologia, sendo um fator crucial para a melhoria do sistema de saúde.

Priorizando a prevenção, um diagnóstico precoce e uma intervenção precoce e individualizada reduz a carga no serviço de saúde promovendo uma atenção integral e efetiva. A atenção precoce da doença cerebrovascular deve ser considerada uma estratégia fundamental para o bem-estar da população. 

Bibliografía

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