Neuropsicologia clínica na prematuridade e neurodesenvolvimento

Nesta entrada, o psicólogo e especialista internacional em Alzheimer e outras demências, Cristian Francisco Liébanas Vega, nos fala sobre a prematuridade e a reabilitação neuropsicológica em prematuros.

A prematuridade constitui um sério problema tanto para o recém-nascido (RN) quanto para sua família, pois está associada a elevada morbidade ao nascimento e a um alto risco de incapacidades futuras. O número de crianças que nascem prematuramente e sua sobrevivência aumentaram significativamente nas últimas décadas, devido aos avanços nos cuidados obstétricos e neonatais. A redução de sua mortalidade sem aumentar a morbidade e as sequelas constitui um dos desafios mais importantes da Medicina Perinatal (Rodrigo et al., 2014).

Fala-se em nascimento prematuro ou pré-termo quando o parto ocorre antes de 37 semanas de gestação.

A prematuridade pode ser classificada em diferentes grupos atendendo à idade gestacional em que ocorre esse nascimento, ou segundo o peso do neonato, pois normalmente ambos os parâmetros estão relacionados nesses crianças. Quanto menor a idade gestacional e menor o peso ao nascimento, maior será a probabilidade de apresentar complicações decorrentes da prematuridade, maior será o risco de morte e de sequelas no neurodesenvolvimento.

Existem algumas variáveis para realizar classificações dentro da prematuridade, como a idade gestacional ou o peso alcançado ao nascer. Atendendo à idade gestacional se classificam os recém-nascidos pré-termo (RNPT) nos seguintes pontos:

• Pré-termo tardio: cujo nascimento ocorre entre a semana 34+0 e a 36+6.
• Pré-termo moderado: nascidos entre a semana 32+0 e a 33+6.
• Muito pré-termo: nascidos entre a semana 28+0 e a 31+6.
• Pré-termo extremo: nascidos antes de 28 semanas.

Segundo o peso ao nascer, o RNPT classifica-se nos seguintes pontos:

• Baixo peso ao nascer: peso inferior a 2500 gramas.
• Muito baixo peso ao nascer: peso entre 1000 e 1500 gramas.
• Extremamente baixo peso ao nascer: peso entre 800 e 1000 gramas.
• Muito extremamente baixo peso: peso inferior a 800 gramas.

Também é importante destacar o conceito de peso em relação à idade gestacional. O RN com baixo peso para a idade gestacional é aquele que apresenta um peso ao nascer < ao P10 para a idade gestacional e o sexo. Ou seja, um RN pode nascer pré-termo (< 37 semanas), a termo (37 a 41 semanas 6 dias) ou pós-termo -mínimo (> 42 semanas) e ser de baixo peso (< P10), de peso adequado PIO-P90) ou de peso elevado (> P90) para sua idade gestacional.

O RN com peso ao nascer igual ou <1500 grs, com idade gestacional igual ou < 32 semanas e de baixo peso para a idade gestacional, se consideram RN de risco neuro-psico-sensorial, com maior possibilidade de sequelas em seu neurodesenvolvimento e vão precisar de um seguimento neuromadurativo pelo menos até os 6 anos de idade, no âmbito da atenção precoce (Federación Estatal de Asociaciones de Profesionales de Atención Temprana, 2005) e também de um posterior seguimento das funções executivas, ritmo de aprendizagem escolar, coordenação motora, habilidades adaptativas e comportamento, pelo menos na segunda infância e adolescência.

Epidemiologia e etiopatogenia

Segundo fontes da Organização Mundial da Saúde (OMS) (Liu et al., 2016) a cada ano nascem no mundo cerca de 15 milhões de crianças prematuras, com uma taxa de prematuridade que varia entre 5% e 18%, situando-se na Espanha e em países do nosso entorno em torno de 7% e 9% de todos os nascimentos. Aproximadamente 10% desse grupo corresponde a RNPT com menos de 32 semanas e menos de 1500 gramas, que concentram a maior incidência de mortalidade, morbidade e sequelas ao longo de seu desenvolvimento (Ponte et al., 2022). O grupo de pré-termos tardios (34 semanas a 36+6) é o mais numeroso (70-74% do total de RNPT) e embora em uma alta percentagem não vão precisar de internação, apresentam, no entanto, um risco de complicações e de sequelas durante seu desenvolvimento maior que o de um RN a termo (Liu et al., 2016).

Na etiopatogenia do parto prematuro intervêm grande número de fatores (Rellán et al., 2008):

• fatores dependentes da mãe: fatores reprodutivos, doenças, hábitos tóxicos, fatores ginecológicos, stress, ter sido pré-termo…,
• fatores fetais (anomalias congênitas, crescimento intrauterino restrito, infeções, perda do bem-estar fetal…),
• a gravidez múltipla,
• complicações próprias da gestação: pré-eclâmpsia, rotura precoce de membranas…

No entanto, em 70% dos casos, o parto pré-termo ocorre de forma espontânea, o que dificulta sua prevenção primária, como consequência de um início prematuro do trabalho de parto (45%) ou de uma rotura prematura de membranas (25%). Os 30% restantes correspondem a casos por indicação médica de antecipar o parto devido a problemas maternos ou fetais (Rellán et al., 2008). É importante mencionar o incremento generalizado que se produziu nas taxas de prematuridade nos últimos 10-20 anos.

Esse aumento pode ser atribuído em nosso meio a uma multidão de fatores que concorrem ao mesmo tempo, como os avanços na atenção perinatal, a melhoria nos métodos de avaliação, o aumento da idade das gestantes e, portanto, da prevalência de doenças como diabetes mellitus ou hipertensão arterial, uma maior procura e uso de técnicas de reprodução assistida (não só aumenta o risco a gestação múltipla, como também se incrementa se a gestação é única). Nesse aumento da taxa de prematuridade influenciou o crescente número de prematuros tardios, mantendo-se sem mudanças o percentual de nascimentos com idade gestacional igual ou inferior a 32 semanas (Rellán et al., 2008).

Em resumo, a população de RNPT é muito heterogênea quanto à sua etiologia, clínica, complicações e prognóstico, exigindo uma atenção multi-interdisciplinar.

Lesão encefálica no RNPT

Seguindo a Dra. Miranda (2006), o nascimento prematuro per se, junto com todos os estímulos a que o cérebro está exposto no ambiente extrauterino, afeta em maior ou menor grau o desenvolvimento cerebral normal do RNPT, que vai depender do desenvolvimento cerebral intrauterino, da idade e causa da prematuridade, da patologia perinatal (episódios de hipóxia, hipotensão, hipo-hipercapnia, infeções…), do tratamento intensivo que a criança necessite nas primeiras semanas de vida e do tipo, localização e magnitude das possíveis lesões cerebrais. O cérebro de um RNPT extremo, às 40 semanas, tem menor complexidade em seus sulcos e circunvoluções, menor volume e menor maturação da substância branca que o de um RN a termo (Miranda, 2006).

As complicações neurológicas/neuropsicológicas são frequentes no RNTP, e o habitual é que múltiplos fatores se apresentem ao mesmo tempo ou sucessivamente para gerar mais de um tipo de lesão (Cerisola et al. 2019).

No RNPT a patologia do S/C mds frecuento vai a cestas constituida por: as hemorragias intracranianas (VIC), as lesões da substância branca ($B) e as lesões do cerebelo.

Hemorragia intracraniana (HIC)

Dentro das HIC que ocorrem no RNPT incluem-se a hemorragia da matriz germinal (HMG), a hemorragia intraventricular (HIV) e as hemorragias parenquimatosas, sendo estas últimas as menos frequentes. Tanto a HMG quanto a HIV podem ser englobadas sob o termo de Hemorragia peri-intraventricular (HPIV) e é a principal complicação que pode levar à lesão encefálica no RNPT.

O origen mais frequente das hemorragias no cérebro do RNPT é a matriz germinal (MG), uma estrutura que se localiza na região subependimária periventricular e que está altamente vascularizada. Quando se produz uma HMG, esta pode chegar a romper o epêndimo subjacente e penetrar nos ventrículos, constituindo-se assim a HIV (Ballabh, 2014)

A HPIV se classifica em diferentes graus definidos pela presença ou ausência de hemorragia nos ventrículos, a percentagem de hemorragia intraventricular, e a presença ou ausência de infarto hemorrágico periventricular.

• Grau I: a hemorragia está localizada na MG subependimária,
• Grau II: há sangue intraventricular que ocupa menos de 50 % da área do ventrículo e sem dilatação ventricular,
• Grau III: há sangue intraventricular que ocupa mais de 50 % do área do ventrículo e com dilatação ventricular.
• Grau IV: hemorragia intraventricular e intraparenquimatosa, que corresponde a um infarto hemorrágico venoso periventricular.

A hemorragia a esse nível produzirá uma perda de seus progenitores celulares e, por efeito da pressão provocada pela hemorragia e do estresse oxidativo derivado da mesma, agravará a lesão da SB circundante, contribuindo para a leucomalácia periventricular (LPV) (Cerisola et al., 2019.

A HIMG ocorre no RNPT por efeito de múltiplos fatores. Segundo os estudos realizados por Ballabh (2014) sobre sua patogenia, “será a fragilidade dos vasos sanguíneos que preparará o terreno e as flutuações hemodinâmicas, unido a uma carência ou imaturidade dos mecanismos de autorregulação, as que desencadearão a hemorragia”. Serão importantes fatores de risco das flutuações hemodinâmicas situações como: o parto vaginal, uma pontuação baixa no teste de APGAR, o desconforto respiratório grave, o pneumotórax, a hipóxia e a hipercapnia, convulsões, o ductus arterioso persistente, as infecções… Alterações plaquetárias e da coagulação atuarão como agravantes dessa situação (Ballabh, 2014).

Reabilitação neuropsicológica em prematuros

Consideram-se bebês prematuros aqueles que nasceram antes das 37 semanas. Estes correm o risco de ter problemas de desenvolvimento, tanto cognitivo quanto motor. O desenvolvimento cognitivo refere-se às capacidades de pensamento e aprendizagem. Por outro lado, o desenvolvimento motor refere-se à capacidade de mover-se, engatinhar ou andar.

Portanto, os bebês prematuros têm maior probabilidade de desenvolver alguma patologia neuropsicológica. Essas patologias podem ser mais ou menos graves. Entre elas destacam-se a dificuldade de aprendizagem, TDAH, alterações auditivas, visuais ou da linguagem, dislexia, TEA ou paralisia cerebral.

A reabilitação neuropsicológica pediátrica é dirigida às crianças que apresentam transtornos neurológicos que afetam sua capacidade funcional. O objetivo é alcançar sua máxima autonomia e ajudar a desenvolver suas capacidades.

Assim, a reabilitação neuropsicológica pediátrica inicia-se nos primeiros meses de vida e, em muitas ocasiões, tem caráter preventivo.

Agora cabe perguntar-se se existe evidência científica dos benefícios dessa intervenção precoce.

Atenção precoce é benéfica?

Segundo um estudo de Alicia Spittle, Jane Orton e outros, os programas de intervenção precoce para bebês prematuros influenciam de maneira positiva ao nível cognitivo e motor durante a infância. Além disso, os benefícios cognitivos persistem na idade pré-escolar.

Por outro lado, não se encontrou evidência de um efeito positivo a longo prazo na idade adulta desses benefícios cognitivos ou motores.

Portanto, o objetivo desta reabilitação é potencializar o desenvolvimento cognitivo, reduzindo as probabilidades de problemas cognitivos e motores a curto e médio prazo.

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