Когнитивное лечение шизофрении: программы для улучшения социального восприятия и распознавания эмоций

Психолог Карлос Ребольеда излагает в этой статье несколько терапий для когнитивного лечения при шизофрении.

Шизофрения требует постоянного лечения даже после исчезновения симптомов. За последние годы появилось множество программ, направленных на лечение дефицитов в социальном познании, которые обычно проявляются при шизофрении и которые, в свою очередь, были научно подтверждены. В этой статье, посвящённой этой теме, будут рассмотрены некоторые из них.

Тренинг распознавания аффекта

По данным Durá и соавт. (2008) Тренинг распознавания аффекта (TAR) (Frommann и соавт., 2003; Wölwer и соавт., 2005) — это стандартизированное и компьютеризированное обучение распознаванию мимического выражения.  

Программа состоит из 3 блоков по 4 сеанса в блоке, продолжительность каждого сеанса примерно 45 минут и всего 12 сеансов. Занятия проводятся в парах пациентов под руководством психотерапевта. Задачи, предлагаемые в ходе программы, имеют возрастающую сложность:

• В первом блоке пациенты учатся выявлять и различать, а также вербализовать основные мимические признаки шести базовых эмоций. Вопрос, который им задают: «Какое чувство выражает этот человек?».
• Во втором блоке пытаются интегрировать это детальное восприятие аффекта в более глобальный способ обработки, исходя из первых впечатлений, невербальной обработки и обработки мимики с низкой интенсивностью. Задача, которую им необходимо выполнить: «Классифицировать фотографии по интенсивности выраженности эмоций на лице».
• Третий блок включает, с одной стороны, обработку непрототипичных и неоднозначных выражений аффекта, которые часто встречаются в повседневной жизни, а с другой — интеграцию мимических выражений в социальный, поведенческий и ситуативный контекст. Пример задачи здесь — ответить на вопрос «Кто из этих людей только что получил цветы и думает: «Какие они красивые»?».

В ходе программы используется набор стратегий замещения (повторение, обучение без ошибок, мгновенная обратная связь) и стратегий компенсации (выделение признаков, вербализация, самоподсказки). Основная компенсаторная стратегия — вербализация мимического выражения в терминах элементарных жестов.

В недавнем исследовании Vaskinn и соавт. (2019) показали, что тренинг распознавания аффекта даёт доказательства полезных эффектов, которые обобщаются и сохраняются во времени, но они также подчёркивают необходимость дополнительного лечения для работы над социальным познанием при шизофрении и тем самым достижения положительных эффектов на психосоциальное функционирование.

Тренинг управления эмоциями

По данным Ruiz и соавт. (2006) программа «Тренинг управления эмоциями» (Emotion Management Training, EMT; Hodel и соавт., 1998) — это программа, которая оценивает дефициты в восприятии эмоций, а также последствия этих дефицитов для социального приспособления и психопатологии.

Она проводится в небольших группах в три этапа:

• На первом этапе дефициты в восприятии эмоций устраняются посредством пошаговой оценки выражения собственных эмоций и эмоций других людей.
• На втором этапе плохое социальное приспособление прорабатывается через воспоминание о стратегиях совладания, которые применяются в настоящее время.
• Наконец, на третьем этапе как социальное приспособление, так и низкая стрессоустойчивость улучшаются за счёт освоения пациентом эффективных стратегий совладания.

Участников обучают достижению целей программы с помощью поведенческих вмешательств, таких как разыгрывание ролей (role-play) или упражнения в реальных условиях.

Интегрированная психологическая терапия

Кроме первого модуля, называемого Когнитивная дифференциация, программа также включает ещё четыре модуля, направленные на решение вопросов лечения социального познания при шизофрении и улучшения межличностных навыков.

Эти модули состоят из следующего:

• Социальное восприятие: Направлен на улучшение воспринимающих и интерпретирующих способностей пациента в социальных ситуациях и будет подробно изложен далее.
• Вербальная коммуникация: Его основная цель — стимулировать обмен и социальное общение между участниками группы.
• Социальные навыки: Модуль направлен на улучшение межличностной реализации пациентов. Методика работы не отличается от традиционных процедур вмешательства, уже разработанных в этой области.
• Решение межличностных проблем: Открыто и гибко рассматриваются проблемные ситуации, предложенные участниками. Работа ведётся над обсуждением и анализом этих ситуаций с возможностью использовать разыгрывание ролей для формировния адекватной реакции.

Модуль социального восприятия

По данным Ruiz и соавт. (2006), из пяти модулей второй, называемый Социальное восприятие, теснее всего связан с социальным познанием, поскольку является одним из его компонентов. В нём используются 40 слайдов, представляющих различные социальные ситуации. Они варьируются по степени когнитивной сложности и по эмоциональной нагрузке содержания. Сначала работают со слайдами меньшей сложности, которые обычно содержат эмоционально нейтральный материал, и по мере продвижения терапии переходят к более сложным слайдам с большей эмоциональной нагрузкой.

Модуль разделён на три фазы:

• В первой фазе, называемой сбором информации со слайда, участникам предлагается описать элементы, присутствующие на проецируемом изображении. Некоторые задачи включают: фокусировку, обработку релевантного содержания изображения, привлечение внимания к упущенному и резюмирование.
• Во второй фазе, называемой интерпретацией и обсуждением слайда, участники дают объяснение содержимого слайда. Каждое мнение должно быть обосновано с опорой на визуальную информацию, собранную на первом этапе. Затем обсуждается, какая интерпретация кажется наиболее подходящей или наиболее вероятной. Задачи, таким образом, включают: интерпретировать, обосновывать интерпретацию и дебатировать в группе.
• Наконец, в третьей фазе, называемой присвоением заголовка, каждый участник предлагает краткий заголовок, который резюмирует главное в описываемой на изображении ситуации, и затем начинается новое обсуждение о том, какой заголовок кажется наиболее подходящим.

За последние годы появилось множество программ, направленных на лечение дефицитов в социальном познании, которые обычно наблюдаются при шизофрении и которые, в свою очередь, были научно подтверждены.

Интегрированная нейрокогнитивная терапия для пациентов с шизофренией

По данным Durá и соавт. (2008) Интегрированная нейрокогнитивная терапия для пациентов с шизофренией (INT) (Roder и соавт., 2007) функционирует аналогично Интегрированной психологической терапии (IPT) (Roder и соавт., 1996). Она имеет два больших модуля, один — нейрокогнитивный, другой — социального познания. Интервенции, которые будут применяться в каждом модуле, выбираются на основе индивидуальной оценки. Сложность и эмоциональная нагрузка увеличиваются по мере продвижения в программе, одновременно постепенно уменьшается степень структурированности. Также, в отличие от IPT, значение эмоциональной активации и самореференции постепенно возрастает, рассматривая инсайт как ещё один компонент социального познания.

Несколько недавних исследований проверяли эффективность этой терапии (например, De Mare и соавт., 2018; Mueller и соавт., 2017; Mueller, Schmidt и Roder, 2015)

Терапия улучшения когнитивных функций

Вторая часть представлена Терапией повышения когнитивных способностей (Cognitive Enhancement Therapy, CET) (Hogarty и Flesher, 1999; Hogarty и соавт., 2004), в которой вмешательство направлено на различные аспекты социального познания. Во втором этапе вмешательства упражнения проводятся в структурированном групповом формате продолжительностью полтора часа в неделю на протяжении от 55 до 60 недель, к которым добавляются дополнительные шесть недель, в течение которых структура плана постепенно ослабевает для облегчения поэтапного завершения.

Основная цель — развитие когнитивных и метакогнитивных навыков, необходимых для адекватного понимания и управления социальными ситуациями, а также для решения проблем повседневной жизни. В упражнениях используются ситуации из реальной жизни пациентов, которые они сами считают проблемными. Каждая деятельность имеет несколько уровней участия — от наблюдателя до центрального участника — а также множество когнитивных целей: от поддержания внимания до развития адекватной перспективы мышления в социальных ситуациях. На этой стадии тренинга от пациента требуется активное участие через выполнение домашних заданий, проверка и обсуждение которых обычно занимает первую часть сессии.

Различия между IPT и CET

По данным Ruiz и соавт. (2006), некоторые различия между IPT и CET заключаются в эффектах лечения социального познания при шизофрении. В IPT считается, что эффекты лечения происходят поэтапно. Сначала отрабатываются молекулярные когнитивные процессы, чтобы затем эти молекулярные процессы могли повысить приобретение молярных навыков. Таким образом реабилитационный процесс прогрессирует от тренировки базовых когнитивных процессов к более традиционным социальным навыкам и решению межличностных проблем. CET, в свою очередь, менее линейна и поэтапна. В контролируемых исследованиях как IPT, так и CET показали свою эффективность в улучшении социального функционирования (Hogarty и Flesher, 1999; Spaulding и соавт., 1999).

Наконец, стоит отметить, что несколько недавних исследований подтверждают эффективность CET (например, Eack и соавт., 2015, 2016; Keshavan и соавт., 2017).

Тренинг по социальному познанию и взаимодействию

По данным Durá и соавт. (2008) Тренинг по социальному познанию и взаимодействию (SCIT) (Penn и соавт., 2005) — одна из самых новых программ, наряду с Интегрированной нейрокогнитивной терапией (INT), для работы над социальным познанием; обе являются двумя наиболее полными программами на данный момент.

SCIT делится на три части, каждая из которых включает ряд сессий и концепций для проработки. В ходе всего тренинга в сессиях проводится множество упражнений, а также предлагаются задания для выполнения вне сессий с целью достижения генерализации. Эти части следующие:

• Первая часть называется понимание эмоций и состоит из 6 сессий. В этих сессиях объясняется устройство программы, что такое социальное познание, устанавливается альянс в группе и пересматривается роль эмоций в социальных ситуациях.
• Вторая часть, называемая стиль социального познания, охватывает сессии с 7 по 13 и направлена на тренировку неспешного вывода заключений, атрибутивного стиля, толерантности к неоднозначности, различения фактов и предположений, а также сбора данных для улучшения предыдущего различения.
• Третья часть, называемая интеграция, охватывает сессии с 14 по 18 и направлена на закрепление навыков и их генерализацию на проблемы повседневной жизни посредством упражнений.

Различия между SCIT, IPT и CET

По данным Ruiz и соавт. (2006) различия между SCIT, IPT и CET заключаются в том, что первая программа сосредоточена на социальном познании, тогда как IPT и CET более широки, так как также работают над реабилитацией других когнитивных областей, таких как внимание или память. Отсюда и более длительный срок реализации этих программ.

Следует отметить, что многочисленные недавние исследования продолжают подтверждать эффективность этого вмешательства (например, Gordon и соавт., 2018; Hasson-Ohayon и соавт., 2019; Voutilainen и соавт., 2016).

Наконец, стоит отметить, что эта программа была адаптирована для испанской популяции Lahera и соавт. (2013)

Программы, направленные на лечение дефицитов в социальном познании

Рассмотрим программы, направленные на лечение дефицитов в социальном познании, которые обычно наблюдаются при шизофрении.

Программа когнитивной реабилитации при психозах

Как указывают Ojeda и соавт. (2012), программа REHACOP (нейропсихологическая реабилитация при психозах) также состоит из четырёх модулей, направленных на вмешательство в некоторые компоненты социального познания. Эти модули называются эмоциональное восприятие, социальные знания, теория ума и моральные дилеммы.

Кроме того, в недавних исследованиях были подтверждены значительные улучшения, которые даёт эта программа в лечении социального познания при шизофрении (Peña и соавт., 2015, 2016).

Программа эмоционального тренинга

К этой программе можно получить доступ через веб-сайт www.e-motionaltraining.com, и она полностью реализована в компьютерном формате.

Первые 4 сессии (по 1 часу каждая) посвящены распознаванию эмоций на лице. Этот раздел включает предтест и посттест, обучающие материалы и мини-игры шкалирования, начиная с глаз и рта и, наконец, микро-тренировки выражений.

Следующие 8 сессий (по 1 часу каждая) включают просмотр мультфильма, в котором пара приглашает друзей домой на вечеринку. По мере развития сюжета возникает недопонимание между персонажами, что вызывает различные эмоции и ментальные состояния, такие как гнев, привязанность, признательность и ревность. После каждой сцены пользователя спрашивают, что произошло, задавая вопросы о теории ума (интерпретация иронии, намёков, фо-па, ложных убеждений второго порядка и т.д.), социальном восприятии (интерпретация и анализ социальной ситуации через визуальный контент каждой сцены) и атрибутивном стиле, а также контрольные вопросы. В случае ошибок игра показывает гиперссылку с информацией и метакогнитивными стратегиями, цель которых — помочь пользователям понять просматриваемую сцену.

Программа тренинга по социальному познанию

Аналогично предыдущей программе, это вмешательство также полностью реализуется на компьютере; получить к нему доступ можно через сайт www.proyectoscores.es.

Она состоит из четырёх модулей, сосредоточенных на тренинге распознавания эмоций, теории ума и атрибутивного стиля, социального восприятия и персонализации контента. Первые три модуля включают теоретический материал и упражнения, подкрепляющие пройденное в теории. Программа включает в общей сложности двадцать восемь сессий.

Четыре модуля, ориентированные на лечение социального познания при шизофрении

Модуль 1 направлен на работу с обработкой эмоций. Он состоит из девяти сессий, которые сосредоточены на распознавании лицевых признаков, составляющих каждую из шести базовых эмоций, анализе влияния мыслей и внешних факторов на каждую эмоцию, а также реакций, вызванных этими эмоциями. Особое внимание уделяется обучению преодолению негативных реакций и поощрению появления позитивных эмоций через выполнение приятных видов деятельности.

Модуль 2 фокусируется на теории ума и атрибутивном стиле. Он состоит из десяти сессий, посвящённых описанию концепции теории ума, пониманию языка с двойным смыслом и попыткам корректно использовать информацию, избегая ошибок, таких как поспешные выводы. Кроме того, атрибутивные стили, внешние и внутренние, описываются и связываются с возможными бредовыми или искаженными идеями, пытаясь следовать подходу, предлагаемому когнитивной терапией для управления симптомами.

Модуль 3 посвящён социальному восприятию. Он состоит из четырёх сессий, в ходе которых вводятся понятия норм и социальный ролей. Также делается особый акцент на важности контекста для правильной интерпретации социальных ситуаций и, как правило, различают два контекста: формальный и неформальный.

Наконец, модуль 4, называемый «персонализация», состоит из пяти сессий, в ходе которых пациентов побуждают применять весь пройденный материал к личному опыту. Для его разработки используются десять примеров или предположений.

Библиография

• De Mare, A., Cantarella, M., y Galeoto, G. (2018). Effectiveness of integrated neurocognitive therapy on cognitive impairment and functional outcome for schizophrenia outpatients. Schizophrenia research and treatment, https://doi.org/10.1155/2018/2360697
• Eack, S. M., Hogarty, S. S., Greenwald, D. P., Litschge, M. Y., McKnight, S. A., Bangalore, S. S., … y Cornelius, J. R. (2015). Cognitive Enhancement Therapy in substance misusing schizophrenia: Results of an 18-month feasibility trial. Schizophrenia research, 161(2-3), 478-483.
• Eack, S. M., Newhill, C. E., y Keshavan, M. S. (2016). Cognitive enhancement therapy improves resting-state functional connectivity in early course schizophrenia. Journal of the Society for Social Work and Research, 7(2), 211-230.
• Gordon, A., Davis, P. J., Patterson, S., Pepping, C. A., Scott, J. G., Salter, K., y Connell, M. (2018). A randomized waitlist control community study of Social Cognition and Interaction Training for people with schizophrenia. British Journal of Clinical Psychology, 57(1), 116-130.
• Hasson-Ohayon, I., Mashiach-Eizenberg, M., Lavi-Rotenberg, A., y Roe, D. (2019). Randomized controlled trial of adjunctive Social Cognition and Interaction Training (SCIT), adjunctive Therapeutic Alliance Focused Therapy (TAFT) and treatment as usual among persons with serious mental illness. Frontiers in Psychiatry, 10, 364.
• Hogarty, G.E. y Flesher, S. (1999). Practice Principles of Cognitive Enhancement Therapy for Schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 25(4), 693-708.
• Hogarty, G.E., Flesher, S., Ulrich, R., Carter, M., Greenwald, D., Pogue-Geile, M., Kechavan, M., Cooley, S., DiBarry, L., Garrett, A., Parepally, H. y Zoretich, R. (2004). Cognitive Enhancement Therapy for Schizophrenia. Archives General Psychiatry, 61, 866-876.
• Keshavan, M. S., Eack, S. M., Prasad, K. M., Haller, C. S., y Cho, R. Y. (2017). Longitudinal functional brain imaging study in early course schizophrenia before and after cognitive enhancement therapy. Neuroimage, 151, 55-64.
• Mueller, D. R., Khalesi, Z., Benzing, V., Castiglione, C. I., y Roder, V. (2017). Does Integrated Neurocognitive Therapy (INT) reduce severe negative symptoms in schizophrenia outpatients?. Schizophrenia research, 188, 92-97.
• Mueller, D. R., Schmidt, S. J., y Roder, V. (2015). One-year randomized controlled trial and follow-up of integrated neurocognitive therapy for schizophrenia outpatients. Schizophrenia bulletin, 41(3), 604-616.
• Penn, D. L., Roberts, D. L., Munt, E. D., Silverstein, E., Jones, N., y Sheitman, B. (2005). A pilot study of Social Cognition and Interaction Training (SCIT) for schizophrenia. Schizophrenia Research, 80(2-3), 357-359.
• Roder, V., Brenner, H. D., Hodel, B. y Kienzle, N. (1996). Terapia integrada de la esquizofrenia. Barcelona: Ariel.
• Spaulding, W.D., Reed, D., Sullivan, M., Richardson, C. y Weiler, M. (1999). Effects of cognitive treatment in psychiatric rehabilitation. Schizophrenia Bulletin, 25, 657-676.
• Voutilainen, G., Kouhia, T., Roberts, D. L., y Oksanen, J. (2016). Social Cognition and Interaction Training (SCIT) for adults with psychotic disorders: a feasibility study in Finland. Behavioural and cognitive psychotherapy, 44(6), 711-716.
• Brenner, H.D., Hodel, B., Roder, V. y Corrigan, P. (1992). Treatment of cognitive dysfunctions and behavioural deficits in schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 18(1), 21-26.
• Brenner, H.D., Roder, V., Kienzle, N., Reed, D. y Liberman, R.P. (1994). Integrated Psychological Therapy for Schizophrenia Patients. Toronto: Hogrefe y Huber Publishers.
• Frommann, N., Streit, M., y Wölwer, W. (2003). Remediation of facial affect recognition impairments in patients with schizophrenia: a new training program. Psychiatry Research, 117, 281-284.
• Hodel, B., Brenner, H.D., Merlo, M.C. y Teuber, J.F. (1998). Emotional management therapy in early psychoses. British Journal of Psychiatry, 172(Suppl. 33), 128-133.
• Ruiz, J. C., García, S., y Fuentes, I. (2006). La relevancia de la cognición social en la esquizofrenia. Apuntes de Psicología, 24(1-3), 137-155.
• Vaskinn, A., Løvgren, A., Egeland, M. K., Feyer, F. K., Østefjells, T., Andreassen, O. A., … y Sundet, K. (2019). A randomized controlled trial of training of affect recognition (TAR) in schizophrenia shows lasting effects for theory of mind. European archives of psychiatry and clinical neuroscience, 1-10.
• Wölwer, W., Frommann, N., Halfmann, S., Piaszek, A., Streit, M., y Gaebel, W. (2005). Remediation of impairments in facial affect recognition in schizophrenia: Efficacy and specificity of a new training program. Schizophrenia Research, 80, 295-303.
• Gil-Sanz, D., Fernández-Modamio, M., Bengochea-Seco, R., Arrieta-Rodríguez, M., y Pérez-Fuentes, G. (2016). Efficacy of the social cognition training program in a sample of outpatients with schizophrenia. Clinical schizophrenia & related psychoses, 10(3), 154-162.
• Ojeda, N., Peña, J., Bengoetxea, E., García, A., Sánchez, P., Elizagárate, E., … y Eguíluz, J. I. (2012). Evidencias de eficacia de la rehabilitación cognitiva en psicosis y esquizofrenia con el programa REHACOP. Rev Neurol, 54, 577-86.
• Peña, J., Ibarretxe-Bilbao, N., y Ojeda, N. (2015). Improvement in Social Cognition and Functional Outcome after Group Cognitive Remediation Treatment (rehacop Program): a Randomized Controlled Trial. European Psychiatry, 30, 414.
• Peña, J., Ibarretxe-Bilbao, N., Sánchez, P., Iriarte, M. B., Elizagarate, E., Garay, M. A., … y Ojeda, N. (2016). Combining social cognitive treatment, cognitive remediation, and functional skills training in schizophrenia: a randomized controlled trial. NPJ schizophrenia, 2, 16-37.
• Vázquez-Campo, M., Maroño, Y., Lahera, G., Mateos, R., y García-Caballero, A. (2016). e-Motional Training®: Pilot study on a novel online training program on social cognition for patients with schizophrenia. Schizophrenia Research: Cognition, 4, 10-17.

Если вам понравилась эта статья о лечении шизофрении, вам также могут быть интересны следующие статьи:

«Эта статья была переведена. Ссылка на оригинальную статью на испанском:»
Tratamiento cognitivo en la Esquizofrenia: Programas para mejorar la percepción social y el reconocimiento emocional