Оккупационная терапия у пациентов с приобретённой травмой мозга

Эрготерапевт Анхель Санчес, после того как в предыдущей публикации объяснил цели и функции эрготерапии, сегодня рассказывает о работе эрготерапии у пациентов с приобретенным повреждением головного мозга (ППГМ).

Эрготерапия представляет собой целенаправленное применение деятельности или вмешательств, разработанных для достижения функциональных целей, способствующих укреплению здоровья, профилактике заболеваний и обеспечению улучшения, поддержания или восстановления максимально возможного уровня независимости для любого человека, перенесшего травму, заболевание или другие трудности, в данном случае пациентов с приобретенным повреждением головного мозга (ППГМ).

Введение

Основная цель эрготерапии заключается в расширении возможностей пациента для выполнения тех деятельностей, которые он считает важными в своей жизни. Эрготерапевт оценивает моторные, когнитивные, перцептивные и межличностные навыки, необходимые для повседневной жизни, а также занятия и личные роли. В зависимости от потенциала пациента для восстановления, специалист способствует выполнению деятельности путем улучшения навыков, обучения компенсаторным и восстанавливающим стратегиям, чтобы сохранить личную независимость.

Это вмешательство характеризуется рядом признаков, присущих профессиональной практике эрготерапевта, среди которых следует выделить:

• Расширение возможностей пациента с ППГМ для самостоятельного выполнения повседневных задач (далее ПЖ).
• Установление новых ролей и значимых для пациента занятий.
• Предоставление стратегий, способствующих переносу навыков обучения из клинической среды в повседневную жизнь.
• Использование анализа, отбора и разработки деятельности как терапевтического процесса для достижения значимых целей пациента.

Приобретенное повреждение головного мозга объединяет группу пациентов, переживших событие, нарушившее их жизненный ход. Наиболее часто встречаются пациенты после инсульта или черепно-мозговой травмы, но также бывают случаи опухолей, инфекций (энцефалит), агрессий и аноксических состояний (апноэ, отравления, инфаркт миокарда и др.). Дорожно-транспортные, производственные или спортивные травмы, повышение продолжительности жизни и улучшение острой помощи способствуют росту их заболеваемости.

Основные нарушения

Трудно описать единый паттерн после ППГМ, поскольку нарушения зависят от множества факторов: тяжести и локализации поражения, осложнений в острой фазе, возраста, личности и прежних когнитивных способностей.

Среди основных нарушений выделяют сенсомоторные расстройства (тонические нарушения, координация и моторный контроль, снижение поверхностной и/или глубокой чувствительности); языковые и коммуникативные проблемы (различные формы афазии, дизартрия, затруднения беглости речи и прагматическая коммуникация); и нейропсихологические расстройства (когнитивные и поведенческие).

Эти нарушения не следует рассматривать изолированно: важно обращать внимание на то, как они влияют на выполнение ПЖ.

Повседневная деятельность

ПЖ — это ежедневные занятия человека в его биологической, эмоциональной, когнитивной, социальной и трудовой ролях. Различают:

• Базовые ПЖ: элементарные навыки самообслуживания: питание, гигиена, одевание, контроль сфинктеров, передвижение и трансферы.
• Инструментальные ПЖ: более сложные задачи, требующие развитых навыков и показывающие способность к независимой жизни в сообществе: покупки, управление деньгами, приготовление пищи, вождение, пользование общественным транспортом и т. д.

Главная цель — подготовить пациента к максимально самостоятельному выполнению значимых для него занятий. Традиционно вмешательство делят на две модели:

1. Модель восстановления: ориентирована на восстановление физических, когнитивных и перцептивных функций.
2. Модель адаптации (функциональная): акцент на использовании сохранных возможностей для компенсации дефицитов.

Описание моделей

В основе модели восстановления лежит деятельность, требующая кортикальной обработки информации и стимуляции пораженной функции для образования новых нейронных связей, с акцентом на анализ пострадавших способностей. Предполагается, что пациент, восстановив функцию, сможет перенести обучение в любую ситуацию.

Модель адаптации основана на идее, что мозг способен к реорганизации и частичному восстановлению обработки информации; она помогает пациенту приоритетизировать остаточные возможности и использовать стратегии для компенсации ограничений.

Оценка и лечение

Оценка и лечение базируются на функциональности (ПЖ): что пациент может или не может делать. Также важно осознание пациентом своих физических, когнитивных и перцептивных ограничений (внутренняя компенсация), а также адаптация окружения или задачи под особенности человека (внешняя компенсация).

Не менее важна рефлексивная модель ухода при повреждении мозга, основанная на клиническом мышлении и научных доказательствах для принятия решений, отвечающих потребностям пациента, с согласованным планом реабилитации.

Интервенция, основанная на деятельности

Эрготерапия обеспечивает обучение и восстановление за счет модификации стимулов окружения, способов предъявления задач и контекста. Поэтому вмешательство базируется на деятельности по следующим причинам:

• Максимизирует потенциал пациента для улучшения дефицитов и предотвращения возможных инвалидностей.
• Минимизирует зависимости, способствуя самостоятельному выполнению значимых занятий.
• Снижает ограничения в участии, поддерживает приобретение новых ролей и ведет реабилитацию максимально целостно, учитывая предпочтения пациента.
• Стимулирует и облегчает перенос навыков, проводя реабилитацию в экологичных условиях, напрямую выполняя ПЖ в реальном контексте.

Деятельность и когнитивные функции

Практика, понимаемая как повторение движений или когнитивных функций в изоляции, уменьшается в пользу возможности занятий в функциональных контекстах. Эрготерапевт создает условия для оптимизации удержания и переноса навыков.

Исследования показывают, что навыки, необходимые для реальной деятельности, не приобретаются в изолированных контекстах или исключительно повторными упражнениями.

Эрготерапевт модифицирует окружение для стимуляции моторных и когнитивных стратегий. Результаты подтверждают эффективность активности как терапевтического средства над изолированными упражнениями.

Основной инструмент эрготерапии

Главный инструмент эрготерапии — анализ деятельности, в котором отбираются задачи, полезные для терапии с учетом характеристик пациента. Он выполняет три общие функции:

1. Оценка ПЖ
2. Инструмент оценки навыков: моторных, когнитивных, поведенческих и др.
3. Целевая установка терапии

Эти цели дополняют общий обзор ситуации пациента в отношении его интересов, ролей и возможностей после травмы для определения целевой деятельности.

Индивидуализированное лечение

Эрготерапевт оценивает ПЖ в реальном контексте, чтобы определить необходимые компоненты и сравнить их с возможностями пациента после ППГМ. Это позволяет составить индивидуальный план лечения для компенсации и коррекции дефицитов и установить рекомендации по уходу.

Анализ включает сенсомоторную перспективу (правильная поза) и когнитивную структуру задачи, а также влияющие контекстуальные переменные.

Чем использование деятельности в эрготерапии отличается от работы других специалистов:

• Двойная цель. С одной стороны, выполнение задачи считается успешным с точки зрения пациента (возраст, пол, окружение, интересы), с другой — стимулируется восстановление дефицитов.
• Способность адаптировать активность и контекст. Адаптация материалов, формы предъявления, размера, веса, текстуры, порядка, правил и процедур — ключевой элемент терапии.
• Специалист действует как технический помощник. Позиционирование пациента, растяжка мышц, визуальные и вербальные подсказки, направляемые движения, ортопротезы и др. Стимулы постепенно снижаются, пока пациент не справится самостоятельно. Терапевт также предотвращает нежелательные компенсаторные стратегии.
• Выбор деятельности уникален для каждого пациента, учитывая его индивидуальные особенности.

Цели терапевтической деятельности

Терапевтическая деятельность применяется с двумя целями:

1. Деятельность как цель по определению проактивна: организует поведение, повседневную жизнь и при этом значима. Только значимые задачи остаются в репертуаре пациента.
2. Деятельность как средство выступает агентом изменений для исправления дефицитов («проактивная активность»). Она требует более специфических ответов, чем деятельность как цель.

Что делает деятельность терапевтическим средством?

1. Активность должна иметь цель, требующую изменений и обеспечивающую успех.
2. Деятельность должна быть значима и релевантна для пациента, мотивируя обучение и прогресс.

Таким образом, терапевтическая ценность деятельности как средства заключается в ее проактивности и значимости.

Предполагается, что сама деятельность обладает терапевтическими свойствами, вызывающими органические изменения или улучшение поведенческих дефицитов. Однако эти свойства не всегда очевидны при анализе деятельности в процессе терапии.

В то время как значимая деятельность сама по себе имеет цель и значение, проактивная активность может быть или не быть значимой. Цель — ожидаемый результат, а значение — ценность для пациента, зависящая от убеждений, предпочтений, контекста и культуры.

В процессе терапии значение формируется через личное взаимодействие пациента и терапевта, придавая смысл деятельности в культурном контексте и жизненном опыте.

Основные задачи эрготерапии при ППГМ

Ниже обобщены ключевые задачи эрготерапии у пациентов с ППГМ:

Корректное позыционирование

Слабость отдельных мышечных групп и потеря контроля над позой в конечностях и туловище — типичные последствия ППГМ. Профилактика и лечение вторичных мышечно-скелетных нарушений достигаются благодаря правильному позиционированию в различных положениях (лежа, сидя, стоя). Важна правильная позиция пациента на ранних этапах (системы позиционирования) и выполнение моторных задач.

Оценка и восстановление позы

Пациенты с ППГМ часто теряют способность эффективно сочетать мышечные цепи для задач (например, использование ложки при еде) из-за нарушения тонуса, несоосности суставов или утраты моторного стереотипа. Эрготерапия включает правильную оценку пораженных элементов и восстановление позы с активацией соответствующих мышечных цепей для успешного выполнения ПЖ.

Стимуляция метакогниции

Эрготерапевт должен стимулировать метакогницию пациента, особенно на ранних этапах, чтобы развить осознание собственных дефицитов, предвидеть трудности при выполнении задач, оценивать результаты и корректировать действия.

Затем пациенту преподаются общие стратегии для применения в разных контекстах. Например, сбор необходимой информации перед приготовлением кофе как стратегия для планирования и выполнения задачи.

Когнитивные стратегии

Так же как мышечные цепи служат основой моторики, когнитивные стратегии помогают пациенту интерпретировать и обрабатывать информацию из разных ситуаций. Они позволяют отбирать релевантную информацию и планировать наиболее адекватное поведение.

При ППГМ выполнение ПЖ всегда требует интеграции сенсомоторных, когнитивных и поведенческих компонентов, нарушение которых напрямую влияет на функциональные ограничения.

Оценка потребностей

Эрготерапевт также оценивает необходимость технических средств и вспомогательных продуктов для поддержания независимости: удлинители для обувной ложки, адаптированные разделочные доски и др. Он отвечает за адаптацию жилья и обеспечение доступности для пациента. Кроме того, оформляет административные документы по уровню зависимости и необходимости средств поддержки.

Особенности пациентов с ППГМ требуют специфического подхода к оценке и лечению, причем когнитивные дефициты являются долгосрочными предикторами функционального прогноза и потребности посторонней помощи при ПЖ.

Перенос навыков

Цель эрготерапии при ППГМ — перенос новых навыков в различные реальные контексты.

Предпочтительнее использовать ПЖ как цель и средство, чем изолированные повторяющиеся упражнения, учитывая индивидуальные особенности пациента.

В последние десятилетия эрготерапия приобрела значимую роль в стационарном и амбулаторном лечении, доказав свою эффективность, экономическую обоснованность и необходимость для улучшения функциональных результатов у пациентов с ППГМ.

Литература

• Tickle-Degnen L., Rosenthal R. The behavioural and cognitive response of brain damaged patients to therapist instructional style. Occup Ther J Res 1990; 10: 345-59.
• García Peña M, Sánchez Cabeza A, Miján de Castro E. Evaluación funcional y terapia ocupacional en el daño cerebral adquirido. Rehabilitación (Madr) 2002; 36 (3): 167-75.
• Jackson JD. After rehabilitation: meeting the long-term needs of persons with traumatic brain injury. Am J Occup Ther 1994; 48: 251-255.
• Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Secretaría de Estado de Servicios Sociales. Familias y Discapacidad. Instituto de Mayores y Servicios Sociales (IMSERSO) (2001). Organización Mundial de la Salud Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF). Madrid: IMSERSO;2001.
• Toglia JP. Approaches to cognitive assessment of the brain injured adult: Traditional methods and dynamic investigation. Occup Ther Prac 1989; 1: 36-55.
• Neistadt ME. Occupational therapy for adults with perceptual deficits. Am J Occup Ther 1988; 42: 434-40.
• Mathiowetz V, Bass Haugen J. Motor behaviour research: implications for therapeutic approaches to central nervous system dysfunction. Am J Occup Ther 1994; 48: 733-39.
• Mulder T. A process-oriented model of human motor behaviour: toward a theory based rehabilitation approach. Phys Ther 1991; 71: 157-63.
• Nashner LM, McCollum G. The organization of human postural movements: a formal basis and experimental synthesis. Behav Brain Sci 1985; 8: 135-39.
• Hinojosa J, Sabari J, Pedretti L. Position paper: purposeful activity. Am J Occup Ther 1993; 47: 1081-85.

Дополнительная литература

• Trombly CA. Occupation: purposefulness and meaningfulness as therapeutic mechanisms. Am J Occup Ther 1995; 49: 960-63.
• Sabari JS. Motor learning concepts applied to activity-based intervention with adults with hemiplegia. Am J Occup Ther 1991; 45: 523-26.
• Shumway-Cook A, Woollacott M. Motor control: theory and practical applications. Baltimore: Williams and Wilkins; 1995.
• Schmidt RA. Motor learning principles for physical therapy. In: Lister MJ, editor. Contemporary management of motor control problems: proceedings of the II Step conference. Alexandria: Foundation for Physical Therapy; 1991. p. 1-20.
• Winstein CJ. Designing practice for motor learning: clinical implications. In: Lister MJ, editor. Contemporary management of motor control problems: proceedings of the II Step conference. Alexandria: Foundation for Physical Therapy; 1991. p. 65-76.
• Jarus T. Motor learning and occupational therapy: the organization of practice. Am J Occup Ther 1994; 48: 810-14.
• Higgins JR, Spaeth RK. Relationship between consistency of movement and environmental condition. Quest 1972; 17: 61-67.
• Bakshi R, Bhambhani Y, Madill H. The effects of task preference on performance during purposeful and nonpurposeful activities. Am J Occup Ther 1991; 45: 912-16.
• Zimmerer-Branum S, Nelson DL. Occupationally embedded exercise versus rote exercise: a choice between occupational forms by elderly nursing home residents. Am J Occup Ther 1995; 49: 397-41.
• Trombly C. Clinical practice guidelines for post-stroke rehabilitation and occupational therapy practice. Am J Occup Ther 1995; 49: 711-715.

Дополнительные источники

• Carr JH, Shepherd RB. A motor relearning program for stroke Ed 2nd. Rockville, Md: Aspen; 1987.
• Carr JH, Shepherd RB. Early care of the stroke patient: a practice approach. London: Heinemann; 1983.
• Davies PM. Steps to follow. A guide to the treatment of adult hemiplegia. New York: Springer-Verlag; 1985.
• McCoy AO, Van Sant AF. Movement patterns of adolescent rising from a bed. Phys Ther 1993; 73: 182-86.
• Morton GG, Barnett DW, Hale LS. A comparison of performance measures of an added-purpose task versus a single-purpose task for upper extremities. Am J Occup Ther 1992; 46: 128-32.
• Toglia JT. Generalization of treatment: a multicontext approach to cognitive perceptual impairment in adults with brain injury. Am J Occup Ther 1991; 45: 505-09.
• Toglia JP. Visual perception of objects: an approach to assessment and intervention. Am J Occup Ther 1989; 43: 587-94.
• Abreu BC. The effect of environmental regulations on postural control after stroke. Am J Occup Ther 1995; 49: 517-25.
• Abreu BC. The quadraphonic approach: management of cognitive-perceptual and postural control dysfunction. Occup Ther Prac. 1992; 3: 12-29.
• Magill RA. Motor learning concepts and applications. 4th ed. Madison: Brown and Benchmark; 1993.
• Neistadt ME. The neurobiology of learning: implications for treatment of adults with brain injury. Am J Occup Ther 1994; 48: 421-30.
• Sánchez-Cabeza A, García-Peña M. Reflexiones sobre el proceso de tratamiento de las disfunciones cognitivas y perceptivas. Revista informativa de la Asociación Profesional Española de Terapeutas Ocupacionales 2002; 28: 2-13.
• Radomski MV. Occupational therapy practice guidelines for adults with traumatic brain injury. USA: American Occupational Therapy Association; 1997.

Если вам понравилась эта статья эрготерапевта Анхеля Санчеса об эрготерапии при приобретенных повреждениях головного мозга, вас могут заинтересовать следующие материалы:

Эта статья была переведена, ссылка на оригинальную статью на испанском:
Terapia ocupacional en pacientes con daño cerebral sobrevenido