Эрготерапия у пациентов с приобретённым повреждением головного мозга

Эрготерапевт Анхель Санчес, после того как в предыдущей статье объяснил цели и функции эрготерапии, сегодня рассказывает о роле эрготерапии у пациентов с приобретённым повреждением головного мозга.

Эрготерапия представляет собой целенаправленное использование деятельности или вмешательств, разработанных для достижения функциональных целей, которые способствуют здоровью, предотвращают болезнь и обеспечивают развитие, поддержание или восстановление максимально возможного уровня независимости для любого человека, перенёсшего травму, болезнь или иные трудности, в данном случае — для пациентов с приобретённым повреждением головного мозга (ППГМ).

Введение

Основная цель эрготерапии — давать пациенту возможности выполнять те виды деятельности, которые он считает важными в своей жизни. Эрготерапевт оценивает двигательные, когнитивные, перцептивные и межличностные способности, лежащие в основе выполнения повседневных действий, а также занятия и личные роли. В зависимости от потенциала восстановления человека он способствует выполнению действий через улучшение навыков, обучая и разрабатывая компенсаторные и восстановительные стратегии для поддержания личной независимости.

Такое вмешательство характеризуется рядом черт, присущих профессиональной практике эрготерапии, среди которых следует выделить:

• Дать пациенту с ППГМ возможность быть независимым в выполнении повседневных действий (далее — ПВД).
• Установить новые роли и значимые занятия для пациента.
• Предоставить стратегии, которые будут способствовать обобщению обучения из клинической среды в повседневную жизнь.
• Использовать анализ, отбор и разработку действенных занятий как процесс терапевтического вмешательства для содействия достижению значимых для пациента целей.

Приобретённое повреждение головного мозга объединяет группу пациентов, для которых общим является пережитое событие, прервавшее их жизненное развитие. В эту гетерогенную группу чаще всего входят пациенты, перенёсшие инсульт или черепно-мозговую травму, хотя также встречаются пациенты с опухолями головного мозга, травмами, энцефалитами и множеством причин аноксии мозга (апноэ, отравления, инфаркты миокарда и др.). Дорожно-транспортные, производственные или спортивные травмы, увеличение продолжительности жизни и улучшение острой помощи этим пациентам — факторы, способствующие росту их заболеваемости.

Основные дефициты

Трудно установить общий паттерн поражений после ППГМ, поскольку выявленные нарушения будут зависеть от различных факторов, среди которых особенно важно учитывать первоначальную тяжесть повреждения, его тип и локализацию, наличие осложнений в острой фазе, а также такие релевантные факторы, как возраст, личность и когнитивные способности до травмы.

К основным дефицитам относятся сенсоромоторные нарушения (нарушения мышечного тонуса, координации и моторного контроля, снижение поверхностной и/или глубокой чувствительности); проблемы речи и коммуникации (различные формы афазии, дизартрия, затруднения вербальной беглости и навыков, связанных с прагматикой общения); и нейропсихологические расстройства (когнитивные и поведенческие).

Эти нарушения не следует рассматривать изолированно: важно уделять особое внимание трудностям, которые они вызывают в повседневном функционировании пациента при выполнении ПВД.

Повседневные действия

ПВД — это те профессиональные/повседневные задания, которые человек выполняет ежедневно в соответствии со своими биологическими, эмоциональными, когнитивными, социальными и трудовыми ролями. В их составе различают:

• Базовые ПВД: те, которые включают элементарные и необходимые навыки самообслуживания, такие как питание, личная гигиена, одевание, контроль над сфинктерами, мобильность и перемещения.
• Инструментальные ПВД: более сложные задачи, требующие большей подготовки для выполнения и отражающие способность человека жить независимо в сообществе. Среди них: совершение покупок, управление деньгами, приготовление пищи, управление автомобилем, пользование общественным транспортом и т.д.

Основная цель эрготерапии — дать человеку возможность выполнять значимые виды деятельности в рамках своих личных ролей максимально независимо. Традиционно вмешательство для таких пациентов делилось на две модели:

1. Модель восстановления, основанная на восстановлении физических, когнитивных и перцептивных способностей.
2. Модель адаптации или функциональная модель, которая делает упор на использование тех возможностей, которые сохранил человек, чтобы компенсировать свои дефициты.

Описание моделей

Принцип лечения в модели восстановления использует занятия, требующие кортикальной обработки информации, сосредотачиваясь на стимуляции пострадавшей функции с целью формирования новых нейронных связей, в частности применяя задачи, цель которых — анализ способностей, задействованных в обработке информации. Неявно модель предполагает, что человек, восстановив функцию, сможет обобщить это обучение на любой контекст и ситуацию.

В свою очередь функциональная модель или модель адаптации базируется на идее, что мозг способен реорганизоваться и отчасти восстановить способность к обработке информации; таким образом, она помогает человеку научиться приоритезировать оставшийся потенциал и использовать стратегии для замещения или компенсации своих ограничений.

Оценка и лечение

Оценка и лечение основаны на функциональности (ПВД), то есть на том, что пациент может или не может выполнить. Также делается акцент на осознании человеком своей ситуации в отношении его физических, когнитивных и перцептивных ограничений для корректного выбора лечения (внутренняя компенсация). Аналогично признаётся, что развитие будет происходить, если среда или задача модифицируются с учётом индивидуальных особенностей человека (внешняя компенсация).

Важно также учитывать рефлексивную модель в работе с повреждением мозга, где принятие решений основывается на клиническом рассуждении вместе с доступными научными доказательствами, чтобы предлагать подходы к лечению пациента таким образом, чтобы эти решения отвечали потребностям пользователя и позволяли выбирать соответствующие терапевтические стратегии на каждом этапе эволюции пациента посредством согласованного установления процесса реабилитации.

Интервенция, основанная на деятельности

Эрготерапия делает возможным обучение и восстановление через модификацию стимулов окружающей среды, способа предъявления профессиональных/повседневных заданий и изменения контекста их выполнения. Поэтому её вмешательство основано на деятельности, по следующим причинам:

• Это способ максимизировать потенциал каждого пациента для улучшения дефицитов, возникших вследствие повреждения, а также предотвращать возможные связанные с ними инвалидности.
• Минимизирует по мере возможности процессы зависимости и даёт пациенту навыки для выполнения значимых действий в соответствии с его личными ролями.
• Снижает ограничения в участии в жизни общества, способствуя приобретению новых ролей и подходя к процессу реабилитации максимально целостно, сохраняя и учитывая по возможности вкусы и предпочтения человека.
• Стимулирует и облегчает обобщение навыков, рассматривая реабилитацию в максимально экологичном контексте, то есть выполняя повседневные действия напрямую и в реальной обстановке. Это делает эрготерапию одной из наиболее подходящих дисциплин для лечения таких пациентов, поскольку таким образом гарантируется эффективное обучение и его применение на практике.

Деятельность и когнитивные функции

Практика, понимаемая как повторение изолированных движений или когнитивных функций, постепенно сокращается в пользу практики возможностей, реализуемых в функциональных занятиях в различных контекстах. Эрготерапия использует эти знания для структурирования условий профессиональной практики, стремясь определить необходимые условия на этапе приобретения навыков с целью оптимизации сохранения и переноса усвоенных пациентом навыков.

Современные исследования показывают, что навыки, требуемые для выполнения «реальной» деятельности, нельзя приобрести в условиях, далёких от реальной среды, или лишь посредством исключительно повторяющихся упражнений.

Эрготерапевт  модифицирует среду для стимулирования желаемых моторных или когнитивных стратегий и поведений в терапевтических целях. Следует подчеркнуть, что последние данные указывают на эффективность деятельности как терапевтического средства по сравнению с программами, основанными на изолированных и повторяющихся упражнениях.

Основной инструмент эрготерапии

Основным инструментом эрготерапии является анализ деятельности, в котором определяются и отбираются те задачи, которые будут полезны для достижения установленных терапевтических целей в соответствии с особенностями пациента. Его использование выполняет три общие функции:

1. Оценка ПВД
2. Инструмент оценки навыков: моторных, когнитивных, поведенческих и т.д.
3. Цель лечения

Эти цели дополняют общий обзор по пониманию общей ситуации пациента в отношении его личных интересов, ролей и имеющихся после травмы способностей, чтобы затем установить целенаправленные занятия, которые будут использованы как метод лечения.

Индивидуализированное лечение

Если говорить о способностях пациента, эрготерапевт оценивает ПВД в том контексте, где они будут выполняться, чтобы определить, какие компоненты необходимы для их выполнения, и сопоставить их с навыками, которыми располагает пациент после перенесённого повреждения мозга. Это позволяет разработать индивидуализированный план лечения, направленный на коррекцию и компенсацию дефицитов, поддающихся улучшению, а также установить соответствующие рекомендации по уходу за пациентом.

Анализ включает, с сенсомоторной точки зрения, соответствующий «постуральный набор» для выполнения повседневной деятельности, а также структурирование её когнитивных компонентов и контекстуальных переменных, которые могут влиять на выполнение.

Использование деятельности в эрготерапии отличается от использования занятий другими специалистами в следующем:

• Имеет двойную цель. С одной стороны, важно корректно выполнить действие с точки зрения пациента, учитывая его возраст, пол, окружение и интересы. С другой стороны — улучшение имеющихся у человека дефицитов путём стимуляции их восстановления.
• Способность эрготерапевта адаптировать выбранные аспекты и контекстные условия деятельности. Таким образом адаптация материалов, формы предъявления, размера, веса, текстуры, порядка, правил и процедур для выполнения действия является базовой характеристикой эрготерапевтического лечения.
• Эрготерапевт выступает как техника фасилитации выполнения задачи. Эту роль можно выполнять множеством способов: размещая пациента в правильной позиции перед началом, удлиняя определённые группы мышц, требующиеся для активного выполнения задачи, посредством подачи релевантных визуальных или словесных стимулов, направляемых движений, использования ортопротетических устройств и т.д. Эти стимулы постепенно усложняются со временем, пока пациент не сможет успешно справляться с требованиями задания без посторонней помощи. Также эрготерапевт играет ключевую роль на ранних этапах обучения пациента, чтобы предотвратить развитие компенсаторных стратегий, которые могли бы привести к нежелательным вторичным дефицитам.
• Выбор деятельности уникален для каждого пациента и рассматривает человека с ППГМ как уникального и отличного от других пациентов с тем же заболеванием.

Цели терапевтической деятельности

Применение терапевтической деятельности осуществляется с двумя целями:

1. Деятельность как цель по определению является целенаправленной. Проявление целенаправленности деятельности как цели проявляется в её способности организовывать поведение людей, повседневную жизнь и образ жизни субъектов. Она не только целенаправленна, но и значима. Выполнение действий или задач связано с важностью, которую человек им придаёт. Только значимые для человека занятия остаются в его привычном репертуаре поведения.
2. Деятельность как средство относится к её роли как фактора, вызывающего терапевтические изменения для устранения дефицитов в навыках или способностях человека. В этом смысле деятельность синонимична понятию «целенаправленная активность». Целенаправленная активность требует более специфических и частных ответов, чем деятельность как конечная цель.

Что делает деятельность как средство терапевтической?

1.  Деятельность должна иметь цель или задачу, которые требуют изменений и позволяют добиться успеха.
2. Она должна иметь значение и актуальность для человека, выполняющего это изменение, что будет стимулировать обучение и улучшение.

Таким образом терапевтический аспект деятельности, используемой как средство для изменения дефицитов, заключается в её целенаправленности и значимости.

Он основывается на предпосылке, что сама деятельность обладает терапевтическими свойствами, которые вызывают органические изменения или улучшают поведенческие дефициты. Тем не менее эти присущие характеристики не всегда легко идентифицировать при анализе деятельности, выполняемой в процессе эрготерапии.

В то время как значимая деятельность самодостаточна по своей цели, строго говоря, целенаправленная активность может быть значимой, а может и не быть таковой. Цель активности — ожидаемый конечный результат. Значение — это ценность для человека, дополняющая цель. Поэтому это индивидуальный элемент, зависящий от убеждений, предпочтений, контекста и культуры, а также от ожиданий пациента в процессе восстановления.

В ходе терапии значение формируется через личное взаимодействие между пациентом и терапевтом, чтобы конструировать и придавать смысл действиям в рамках культурного контекста, момента и жизненного опыта человека и его инвалидности, учитывая актуальные потребности.

Основные цели вмешательства эрготерапии у пациентов с приобретённым повреждением головного мозга

Ниже в общих чертах описаны некоторые из основных целей вмешательства эрготерапии у пациентов с ППГМ:

Правильное постуральное выравнивание

Слабость отдельных групп мышц и потеря моторного контроля над постуральными адаптациями в конечностях и туловище — основные нарушения, которые мы можем наблюдать после ППГМ. Поэтому профилактика и лечение вторичных мышечно-скелетных нарушений достигаются за счёт правильного постурального выравнивания в различных положениях, в которых человек выполняет повседневные действия (лежа, сидя, стоя); также необходимо подчеркнуть важность корректной позиции пациента в ранние фазы после повреждения мозга (системы позиционирования), а также необходимую практику различных моторных задач.

Оценка и восстановление постурального выравнивания

Пациент с повреждением мозга часто теряет способность эффективно связывать определённые мышечные цепи с конкретными действиями (например, использование ложки при приёме пищи); это может быть связано с нарушением мышечного тонуса вовлечённых структур, несоответствием суставного выравнивания или потерей моторного энграмма, необходимого для выполнения последовательности движений. Роль эрготерапии на этом уровне заключается в адекватной оценке затронутых элементов и восстановлении постурального выравнивания и фасилитации соответствующих кинетических мышечных цепей для успешного выполнения ПВД.

Стимулирование метакогниции пациента

Эрготерапия должна стимулировать метакогницию пациента, особенно на ранних этапах восстановления, помогая человеку осознать своё состояние, выявляя имеющиеся дефициты, чтобы он мог предвидеть трудности при выполнении определённой деятельности, оценивать возможные результаты и контролировать своё выполнение в ходе её выполнения.

Позднее терапевт обучит пациента общим стратегиям для практики в различных контекстах. Например, сбор релевантной информации перед выполнением задания, такого как приготовление кофе до его приготовления, может служить стратегией, стимулирующей контроль и формирование моторного плана и предвидение возможных трудностей при выполнении этой деятельности. Мы также будем способствовать его планированию и выполнению.

Когнитивные стратегии

Так же как кинетические цепи мышц и постуральное выравнивание служат базой для корректной моторной работы,  когнитивные стратегии предоставляют соответствующую референтную структуру для стимулирования способности пациента интерпретировать и управлять сложной информацией, поступающей из различных ситуаций и контекстов. Эти стратегии направлены на то, чтобы человек мог выделять релевантную информацию из окружения и деятельности, отбрасывая ту, которая не имеет значения и может мешать корректной обработке информации, с целью планирования наиболее подходящего поведения (моторного, сенсорного и т.д.).

Аналогично, особенно при приобретённом повреждении мозга, нельзя забывать, что выполнение ПВД всегда требует участия и интеграции ряда предпосылок или базовых компонентов на сенсомоторном, когнитивном и поведенческом уровнях, нарушение которых напрямую связано с функциональными ограничениями и их влиянием на выполнение ПВД.

Оценка потребностей

Также в компетенции эрготерапевта находится оценка потребностей в отношении рекомендации технических средств или вспомогательных продуктов , которые способствуют личной независимости пациента, например, ложки/надставки с длинной ручкой для обувания или адаптированные кухонные доски для приготовления пищи и т.д. Кроме того, этому профессионалу поручается работа по адаптации жилья и обеспечению доступности мест, которые посещает пациент [33]. Наконец, нельзя упускать из виду подготовку документов, связанных с профессиональной практикой, таких как административные документы о степени зависимости в выполнении повседневных действий или о необходимости использования различных вспомогательных средств.

Особенности пациента с повреждением мозга требуют специфического подхода к оценке и лечению, причём важно учитывать его когнитивные дефициты как долгосрочные предикторы плохого функционального прогноза в отношении необходимости посторонней помощи при выполнении ПВД.

Обобщение

Цель эрготерапии у пациента с ППГМ должна сосредотачиваться на обобщении новых навыков , освоенных в различных реальных контекстах.

Рекомендуется использовать ПВД как конечную цель и как терапевтическое средство, а не практиковать изолированные упражнения повторяющимся образом, учитывая особенности пациента после травмы.

Эрготерапия как дисциплина за последнее десятилетие приобрела всё более значимую роль как в стационарном лечении, так и в общественном контексте, демонстрируя свою эффективность, экономическую обоснованность и необходимость для улучшения функциональных исходов у пациентов с приобретённым повреждением головного мозга.

Библиография

• García Peña M, Sánchez Cabeza A, Miján de Castro E. Функциональная оценка и эрготерапия при приобретённом повреждении головного мозга. Rehabilitación (Madr) 2002; 36 (3): 167-75.
• Hinojosa J, Sabari J, Pedretti L. Position paper: purposeful activity. Am J Occup Ther 1993; 47: 1081-85.
• Jackson JD. After rehabilitation: meeting the long-term needs of persons with traumatic brain injury. Am J Occup Ther 1994; 48: 251-255.
• Tickle-Degnen L., Rosenthal R. The behavioural and cognitive response of brain damaged patients to therapist instructional style. Occupl Ther J Res 1990; 10: 345-59.
• Mathiowetz V, Bass Haugen J. Motor behaviour research: implications for therapeutic approaches to central nervous system dysfunction. Am J Occup Ther 1994; 48: 733-39.
• Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Secretaría de Estado de Servicios Sociales. Familias y Discapacidad. Instituto de Mayores y Servicios Sociales (IMSERSO) (2001). Organización Mundial de la Salud Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF). Madrid: IMSERSO;2001.
• Mulder T. A process-oriented model of human motor behaviour: toward a theory based rehabilitation approach. Phys Ther 1991; 71: 157-63.
• Nashner LM, McCollum G. The organization of human postural movements: a formal basis and experimental synthesis. Behav Brain Sci 1985; 8: 135-39.
• Neistadt ME. Occupational therapy for adults with perceptual deficits. Am J Occup Ther 1988; 42: 434-40.
• Toglia JP. Approaches to cognitive assessment of the brain injured adult: Tradicional methods and dynamic investigation. Occup Ther Prac 1989; 1: 36-55.

Дополнительная литература

• Bakshi R, Bhambhani Y, Madill H. The effects of task preference on performance during purposeful and nonpurposeful activities. Am J Occup Ther 1991; 45: 912-16.
• Jarus T. Motor learning and occupational therapy: the organization of practice. Am J Occup Ther 1994;48: 810-14.
• Higgins JR, Spaeth RK. Relationship between consistency of movement and environmental condition. Quest 1972; 17: 61-67.
• Sabari JS. Motor learning concepts applied to activity-based intervention with adults with hemiplegia. Am J Occupl Ther 1991; 45: 523-26.
• Shumway-Cook A, Woollacott M. Motor control: theory and practical applications. Baltimore: Williams and Wilkins; 1995.
• Schimidt RA. Motor learning principles for physical therapy. En: Lister MJ, editor. Contemporary management of motor control problems: proceeding of the II Step conference. Alexandria: Foundation for Physical Therapy; 1991. p.1-20.
• Trombly C.. Clinical practice guidelines for post-stroke rehabilitation and occupational therapy practice. Am J Occup Ther 1995; 49:711-715
• Trombly CA. Occupation: purposefulness and meaningfulness as therapeutic mechanisms. Am J Occup Ther 1995; 49: 960-63.
• Winstein CJ. Designing practice for motor learning: clinical implications. En: Lister MJ, editor. Contemporary management of motor control problems: proceeding of the II Step conference. Alexandria: Foundation for Physical Therapy; 1991. p.65-76.
• Zimmerer-Branum S, Nelson DL. Occupationally embedded exercise versus rote exercise: a choice between occupational forms by elderly nursing home residents. Am J Occup Ther 1995; 49: 397-41.

Дополнительные ссылки

• Abreu BC. The effect of environmental regulations on postural control after stroke. Am J Occup Ther 1995; 49: 517-25.
• Abreu BC. The quadraphonic approach: Management of cognitive-perceptual and postural control dysfunction. Occup Ther Prac. 1992; 3: 12-29.
• Carr JH, Shepherd RB. A motor relearning program for stroke Ed 2º. Rockville, Md: Aspen; 1987.
• Carr JH, Shepherd RB. Early care of the stroke patient: a practice approach. London: Heinemann; 1983.
• Davies PM. Steps to follow. A guide to the treatment of adult hemiplegia. New York: Springer-Verlag; 1985.
• Magill RA. Motor learning concepts and applications. 4^th ed. Madison: Brown and Benchmark; 1993.
• McCoy AO, Van Sant AF. Movement patterns of adolescent rising from a bed. Phys Ther 1993; 73:182-86.
• Morton GG, Barnett DW, Hale LS. A comparison of performance measures of an added-purpose task versus a single-purpose task for upper extremities. Am J Occup Ther 1992; 46: 128-32.
• Neistadt ME. The neurobiology of learning: Implications for treatment of adults with brain injury. Am J Occup Ther 1994; 48: 421-30.
• Toglia JT. Generalization of treatment: a multicontext approach to cognitive perceptual impairment in adults with brain injury. Am J Occup Ther 1991; 45: 505-09.
• Toglia JP. Visual Perception of objects: an approach to assessment and intervention. Am J Occup Ther 1989; 43: 587-94.
• Radomski MV. Occupational therapy practice guidelines for adults with traumatic brain injury. USA: American Occupational Therapy Association; 1997.
• Sánchez-Cabeza A, García-Peña M. Reflexiones sobre el proceso de tratamiento de las disfunciones cognitivas y perceptivas. Revista informativa de la Asociación Profesional Española de Terapeutas Ocupacionales 2002; 28: 2-13.

Если вам понравилась эта статья эрготерапевта Анхеля Санчеса об эрготерапии у пациентов с приобретённым повреждением головного мозга, вас также могут заинтересовать следующие статьи:

«Эта статья была переведена. Ссылка на оригинальную статью на испанском:»
Terapia ocupacional en pacientes con daño cerebral sobrevenido