ЧМТ: Управление и лечение

Бет Раш объясняет в этой статье, что такое черепно-мозговая травма, какие бывают её типы и уровни тяжести, а также как проводить оценку и лечение.

Черепно-мозговая травма — это любой тип травмы головного мозга, кожи головы или черепа. Черепно-мозговые травмы являются одной из основных причин смертности и инвалидности у взрослых. Ежегодно около 1,5 миллиона американцев получают черепно-мозговую травму, при этом смертность составляет примерно 3 %.

Типы черепно-мозговой травмы

Черепно-мозговые травмы можно разделить на два основных типа: закрытые и проникающие.

Закрытая травма черепа

Закрытая травма черепа — это любое повреждение головы, не проникающее в череп. Травмы могут варьироваться от лёгких ран до тяжёлых, потенциально смертельных повреждений, приводящих к пожизненным физическим, когнитивным или психологическим последствиям.

Закрытые черепно-мозговые травмы являются основной причиной смертности среди детей до 4 лет и ведущей причиной физической инвалидности и когнитивных нарушений у молодёжи.

Они могут приводить к переломам черепа, а также к значительным повреждениям мозга. Это может проявляться в виде гематомы, сотрясения мозга или вызывать внутричерепное кровоизлияние.

Лечение зависит от характера и тяжести повреждения. Существуют различные варианты терапии для пациентов с закрытыми черепными травмами, такие как когнитивная реабилитация, обучение пациентов и фармакотерапия. Лёгкие травмы не требуют лечения.

Проникающая черепно-мозговая травма

Проникающая травма черепа возникает когда в результате происшествия чужеродный предмет застревает в голове или проходит сквозь неё. Планы ухода при таком типе травмы состоят из двух этапов. Необходимо контролировать внутричерепное давление и артериальное давление, а также стабилизировать голову и позвоночник, наряду с любым другим мониторингом, применяемым при закрытой черепной травме.

Кроме того, потребуется извлечь проникающий предмет, очистить и промыть рану. Если чужеродный предмет находится рядом с крупным сосудистым образованием, перед его удалением необходимо провести ангиографию для оценки риска сосудистого повреждения. Затем проводят очистку и промывание раны, чтобы помочь предотвратить инфекцию. Проникающие черепные травмы являются чрезвычайно подвержены инфекциям, поскольку предметы обычно загрязнены микробами и грязью, поэтому надлежащий уход за раной имеет решающее значение.

Уровни тяжести черепно-мозговых травм

Лёгкая черепно-мозговая травма

Лёгкие черепно-мозговые травмы подразделяются на низко- и среднерискованные. Большинство лёгких травм изначально рассматривают как низкорискованные. Однако если симптомы усиливаются по степени тяжести или длительности, травму переквалифицируют в среднерискованную лёгкую ЧМТ и потребуется другое лечение.

Низкорискованная лёгкая черепно-мозговая травма

Обычными побочными эффектами низкорискованных лёгких ЧМТ являются тошнота, головные боли и головокружение. Обычно этим пациентам не нужны методы визуализации, и их можно выписать после краткого наблюдения, если дома есть кто-то, кто может регулярно за ними присматривать. Отправьте их домой с подробным планом ухода и указаниями, на какие признаки следует обращать внимание.

Сотрясения мозга являются наиболее частой причиной симптомов лёгких ЧМТ, поэтому важно правильно оценить пациента. Вы будете классифицировать тяжесть сотрясения по шкале от I до V.

• Уровень I: лёгкая спутанность сознания без изменений памяти.
• Уровень II: антероградная амнезия менее пяти минут и спутанность сознания.
• Уровень III: симптомы предыдущего уровня плюс ретроградная амнезия и потеря сознания менее пяти минут.
• Уровень IV: потеря сознания длится от пяти до десяти минут.
• Уровень V: потеря сознания более 10 минут.

Среднерискованная лёгкая черепно-мозговая травма

Пациенты, испытывающие сильную или длительную тошноту, головную боль и головокружение, потерю сознания, антероградную амнезию или признаки интоксикации, должны относиться к среднерискованным лёгким ЧМТ.

Им требуются методы визуализации, такие как КТ, и как минимум восемь часов наблюдения. Для того чтобы выписать пациента, результат сканирования должен быть благоприятным, тест на алкоголь должен быть отрицательным, и часы наблюдения должны пройти без осложнений.

В большинстве случаев симптомы лёгких ЧМТ улучшаются через одну-две недели. Если состояние сохраняется более двух месяцев, но без появления новых или ухудшения имеющихся симптомов, возможно, у пациента развивается постсотрясенческий синдром (ПСС).

Сохранение симптомов может существенно затруднить повседневную жизнь. После сотрясения мозга у пациентов вероятность развития ПСС составляет от 5 % до 30 %. Хотя это состояние может быть изнурительным, можно заверить пациентов, что симптомы обычно со временем исчезают.

Умеренные и тяжёлые черепно-мозговые травмы

Умеренные и тяжёлые ЧМТ характеризуются баллами по шкале Глазго 12 или ниже. У пациентов с более тяжёлыми ЧМТ могут наблюдаться симптомы, схожие с лёгкими травмами, но они также могут испытывать:

• сильную или усиливающуюся тошноту, рвоту или головную боль;
• расширенные зрачки;
• затруднения речи;
• слабость или онемение рук или ног;
• невозможность проснуться;
• нарушение координации;
• перепады настроения или раздражительность.

При таком виде ЧМТ приоритетом является предотвращение дальнейших травм или вторичных повреждений. Может потребоваться стабилизация головы и позвоночника. Также необходимо контролировать артериальное давление, внутричерепное давление и кровоток с доставкой кислорода в мозг.

Сначала сосредоточьтесь на контроле всех этих показателей и стабилизации пациента по максимуму. Во время этого процесса обследуйте пациента на наличие других травм и повреждений тела, поскольку ЧМТ редко происходит изолированно.

Оценка черепно-мозговых травм

Быстрая оценка крайне важна при всех ЧМТ. Без незамедлительного вмешательства состояние может быстро ухудшиться. Опрос, шкала комы Глазго (СКГ) и методы визуализации должны быть первыми шагами при любой травме головы.

Вопросы

Начните оценку с базовых вопросов для выяснения анамнеза. Если пациент без сознания или был без сознания во время травмы, возможно, придётся опросить сотрудников неотложной помощи или родственников. Фиксируйте ответы и задавайте уточняющие вопросы, пока не будете уверены в дальнейшем плане действий. Примеры вопросов:

• Что вы делали во время происшествия?
• Где именно вы получили травму головы?
• Есть ли у вас другие травмы?
• Вы теряли сознание? Если да, то на какой период?
• Насколько сильна боль?
• Ощущаете ли вы другие симптомы?

Шкала комы Глазго

Шкала комы Глазго — наиболее распространённый метод оценки острого черепно-мозгового повреждения. Оцениваются открытие глаз, вербальная и моторная реакции пациента, после чего выставляется итоговый балл от 3 до 15. Эти показатели отражают текущую тяжесть черепной травмы.

• Лёгкая: 13–15 баллов.
• Умеренная: 9–12 баллов.
• Тяжёлая: 8 баллов или меньше.

Проводите оценки регулярно, чтобы отслеживать прогресс или регресс. Скорее всего, у вас уже есть исходный балл для сравнения.

Исследования и мониторинг

В некоторых случаях могут потребоваться дополнительные исследования, включая методы визуализации и мониторинга. К традиционным методам диагностики при ЧМТ относятся КТ и МРТ. Также может потребоваться установка монитора внутричерепного давления (ВЧД) для контроля отёка тканей и предупреждения последующих повреждений мозга.

Лечение черепных травм

После установления диагноза переходите к соответствующему плану лечения в зависимости от тяжести травмы. Лёгкие ЧМТ требуют минимального вмешательства: кратковременное наблюдение и безрецептурные анальгетики с контролем симптомов при ухудшении состояния.

Однако большинство умеренных и тяжёлых закрытых ЧМТ, а также проникающих травм черепа потребуют дополнительного ухода.

Медикаментозное лечение

Назначенные препараты могут помочь пациентам справиться с различными симптомами.

• Антиконвульсанты: для предотвращения судорог;
• Миорелаксанты: для снижения мышечных спазмов;
• Антикоагулянты: для предотвращения тромбов;
• препараты, индуцирующие кому: для снижения потребления кислорода мозгом;
• Диуретики: для снижения внутричерепного давления за счёт уменьшения объёма жидкости;
• Антидепрессанты и анксиолитики: для стабилизации настроения и уменьшения панических симптомов.

Хирургическое вмешательство

Часто при умеренных и тяжёлых закрытых ЧМТ или проникающих травмах черепа требуется хирургическое вмешательство. Возможные процедуры включают:

• удаление гематом,
• дебридмент (удаление омертвевших или повреждённых тканей),
• репарацию переломов черепа,
• снижение давления внутри черепа,
• остановку мозгового кровоизлияния.

Реабилитация

После завершения начального лечения большинству пациентов с умеренными и тяжёлыми закрытыми ЧМТ или проникающими травмами черепа потребуется комплексная реабилитация. Им могут понадобиться направления или расширенное обслуживание у следующих специалистов:

• к физиотерапевту,
• к логопеду,
• к эрготерапевту,
• к психологу-консультанту,
• к нейропсихологу,
• к физиатру,
• к социальному работнику,
• к медицинской сестре, специализирующейся на черепно-мозговых травмах или реабилитации.

В заключение

При первичном осмотре соберите всю необходимую информацию и оцените баллы пациента по шкале Глазго.

13–15 баллов указывают на лёгкую ЧМТ. Держите пациента под кратковременным наблюдением и отпустите домой с инструкциями по уходу.

12 баллов или ниже означают умеренную или тяжёлую ЧМТ и требуют методов визуализации и мониторинга.

Критически важным аспектом лечения в этих случаях является предотвращение дальнейших травм и вторичных повреждений.

Библиография

1. Adnan, Cabral, Kufera, Haron, Haase, Lottenberg и др. (2019). Infection after penetrating brain injury — устный доклад на 32-м ежегодном собрании Eastern Association for the Surgery of Trauma, которое прошло 15–19 января 2019 г. в Остине, штат Техас. Национальная медицинская библиотека.
2. Инструкции по выписке после сотрясения мозга. Saint Luke’s.
3. Gaines, Kathleen. (2022). Understanding and Interpreting the Glasgow Coma Scale (Понимание и интерпретация шкалы комы Глазго). Full Beaker, Inc.
4. Что такое постсотрясенческий синдром? Фонд Concussion Legacy.

Если вам понравилась эта статья о черепно-мозговых травмах, вас могут заинтересовать эти публикации NeuronUP:

Эта статья была переведена, ссылка на оригинальную статью на испанском:
Traumatismo craneoencefálico: Manejo y tratamiento