Оценка принятия решений в нейропсихологии

Marcos Ríos-Lago излагает сложность оценки принятия решений в клинической нейропсихологии, анализируя его мозговую основу и наиболее часто используемые инструменты для его оценки.

Нейропсихологическая оценка и исполнительные функции

Нейропсихологи должны рассматривать в рамках нашей повседневной работы оценку внимания, памяти и других когнитивных процессов. Среди всех механизмов особенно стоит отметить сложность оценки исполнительных функций. Речь идёт о сложном конструкте (возможно, объединении нескольких конструкций под одной концептуальной крышей) для которого у нас нет когнитивной модели, принятой всем научным сообществом. 

Актуальные модели для изучения исполнительных функций

Существуют некоторые модели, такие как модель Mateer (1999), весьма полезная в клинике, или модель Diamond (2013), которая находит хороший баланс между реальностью функционирования нервной системы и прагматизмом, необходимым в повседневной клинической нейропсихологии. Тем не менее, ни одна из них, будучи отличными инструментами, не описывает подробно такую повседневную деятельность, как принятие решений, которую многие сочли бы частью этого набора исполнительных функций. 

Недавние теоретические предложения

Существуют теоретические предложения, такие как изложенные Morelli et al (2022) или Lebreton и Lopez-Persem (2022), которые ещё более подчёркивают колоссальную сложность процесса принятия решений.

Что такое принятие решений с нейропсихологической точки зрения?

Принятие решений — это функция, интегрирующая когнитивные, аффективные и мотивационные процессы. Это сложная функция, направленная на выбор варианта или действия из нескольких альтернатив и на выбор наиболее адаптивного для достижения цели, основываясь на способностях/умениях индивида, эмоциях, ценностях, предпочтениях и убеждениях, и она находится под влиянием контекстуальных, мотивационных и социальных факторов. 

Этот процесс обычно заканчивается выбором, который может быть реализован или не реализован на практике. Кроме того, он применим к более конкретным ситуациям (например, выбрать, что есть или какую улицу выбрать), или к абстрактным (например, что верить, покинуть ли рабочее место, инвестировать ли в bitcoin и т. п.). 

Типы решений и факторы, вовлечённые в принятие решений

По словам Glimcher (2013), существуют решения перцептивного типа, решения, основанные на ценности, или общие решения.

Однако вовлечённые элементы многочисленны, сложны и их взаимодействие нам неизвестно: 

• уровни абстракции или осязаемости решения, 
• влияние решения (в краткосрочной и долгосрочной перспективе), 
• автоматизм в процессе (против контроля), 
• анализ прибыли и потерь, 
• расчёты вероятностей, 
• управление неопределённостью, 
• эмоциональные элементы, вовлечённые в процесс, 
• а также физический и социальный контекст.

Клиническая важность оценки принятия решений с нейропсихологической точки зрения

С нейропсихологической точки зрения, изучение принятия решений крайне важно для понимания того, как некоторые изменения в функционировании мозга могут повлиять на способность человека выбирать адаптивно, что имеет прямые последствия для повседневной жизни, автономии и качества жизни.

Теоретические модели, полезные для руководства оценкой принятия решений

Как всегда, наличие моделей, которые направляют оценку и помогают интерпретировать результаты, имеет фундаментальное значение. 

Некоторые из них включают следующие этапы (Ernst, 2005; Doya, 2008; Robinson, 2016; Heilbronner и Hayden, 2016): 

1. Представление нескольких стимулов, которые прогнозируют измеримые исходы.
2. Оценка вариантов и формирование предпочтений.
3. Выбор вариантов.
4. Выбор действий и их выполнение.
5. Оценка действий и результатов.

Кроме того, нам известна высокая цена «холодного» анализа доступной информации (если быть справедливыми, необходимо признать невозможность сделать это) и, исходя из этого, вычислить наилучший возможный выбор. 

Эволюционная перспектива указывает, что вследствие этой необъятной сложности «холодного» рассуждения у нас есть система, применяющая эвристики. Иными словами, мы привлекаем весь наш опыт обучения для принятия текущих решений (Van der Pligt, 2015; Lerner et al., 2015; Damasio, 1996; Bechara et al., 1994). 

Структуры мозга, вовлечённые в процессы принятия решений

Несмотря на свою сложность, на сегодняшний день известны некоторые структуры, вовлечённые в эти процессы, кратко представленные в Таблице 1. 

Структура мозга	Основная функция
Дорсолатеральная префронтальная кора	Планирование, рассуждение, регуляция эмоций
Орбитофронтальная кора	Представление вознаграждений и вероятностей, адаптивная гибкость
Вентромедиальная кора	Кодирование субъективной ценности
Передняя поясная кора	Надзор, оценка усилий, обнаружение ошибок
Островковая кора	Оценка внутренних состояний, эмоциональное предвидение
Миндалевидное тело	Оценка значимости
Стриатум	Прогнозирование вознаграждения, обучение с подкреплением
Теменная кора	Вероятностные и пространственные вычисления вариантов

Клинические нарушения в принятии решений

Повреждения этих структур, или их дегенерация, связанная с заболеваниями, как правило, приводят к дефицитам в каждом из элементов, составляющих принятие решений. Их изучение с позиций нейропсихологии позволяет понять нарушения, связанные с различными неврологическими и психиатрическими состояниями. 

В качестве резюме приводятся некоторые основные характеристики, которые могут наблюдаться в различных клинических группах (Таблица 2). Наиболее частые ошибки приводят к тому, что индивиды дают дезадаптивные ответы, отличные от наблюдаемых в здоровой популяции. 

Расстройство	Нарушение в принятии решений
ЧМТ	Импульсивность, дисинхибиция, повышенный риск
Лобно-височная деменция	Социальная дисрегуляция, апатия, ригидность выбора
Болезнь Альцгеймера	Утрата критичности, недостаточная оценка последствий
СДВГ	Поспешные решения, сниженный ингибиторный контроль
Биполярное расстройство	Рискованное поведение при мании, нерешительность при депрессии
Шизофрения	Дефициты мотивации, атрибуции ценности и обучения по обратной связи
Депрессия и тревожность	Негативный уклон, избегание, переоценка риска, руминация и нерешительность, дефицит в поиске подкрепления, нарушения в оценке стоимости
Апатия	Отсутствие предпочтений между вариантами, размытая ценность вариантов, отсутствие выполнения
Зависимости	Переоценка немедленного подкрепления

Доступные инструменты для оценки принятия решений

Что касается инструментов, доступных для их оценки, не существует единого метода, принятого всем научным сообществом. Также отсутствуют клинические руководства для надлежащей регистрации этого процесса, а существующие критерии вариабельны и имеют низкий уровень консенсуса. 

В любом случае, необходимо включать некоторые этические элементы (что ещё больше затрудняет задачу оценки), например поиск баланса между уважением свободы индивида и его безопасностью, обладание компетенциями для оценки принятия решений и способность корректно выбирать, применять и интерпретировать инструменты и полученные результаты. 

Оценка, как и в большинстве случаев в нейропсихологии, должна уметь ответить на конкретный вопрос. Этот вопрос может быть направлен на установление диагноза, выявление трудности для возможной компенсации, разработку плана реабилитации или, даже, на ответ на конкретный вопрос в судебно-правовом контексте (родительская дееспособность, управление собственными финансами, ответственность за совершение преступления, способность составлять завещание и т.д.). 

Рассмотрим несколько примеров:

1. Дифференциальная диагностика: некоторые расстройства имеют специфические профили нарушений в принятии решений (например, патологическая игра, фронтотемпоральная деменция, TDAH или шизофрения).
2. Оценка функциональной автономии: особенно актуальна для пожилых людей, лиц с когнитивным снижением или повреждением мозга, поскольку неадекватные решения могут повлиять на их способность управлять финансами, подписывать юридические документы или жить самостоятельно.
3. Планирование вмешательств: точная оценка позволяет разработать стратегии реабилитации или поддержки, которые улучшат способность к выбору или компенсируют дефициты.

По данным Freedman, Stuss y Gordon (1991), необходима оценка когнитивных процессов, лежащих в основе способности принимать компетентные решения, с акцентом на выявление сохранённых функций, которые могут быть использованы для компенсации имеющихся дефицитов. 

Таким образом, необходимо оценивать функционирование внимания, языка, памяти и исполнительных функций. Пациент должен обладать адекватным вниманием для участия в оценке специфических когнитивных функций. Следует выяснить, способен ли пациент понимать соответствующие инструкции, удерживать информацию достаточно долго, чтобы оценить её в свете недавнего и прошлого опыта, и выражать свои желания. 

Далее следует определить, достаточно ли сохранна способность пациента к суждению и адекватен ли уровень осознанности своего функционирования и трудностей. Клиницисты также должны знать, какие исполнительные компоненты могут влиять на процесс принятия решений. 

Например, ингибирование импульсивных ответов, способность планировать и секвенировать действия, гибкость для адаптации к новым контингентам, а также способность контролировать выполнение, обнаруживать и исправлять ошибки. Экзаменатор должен решить, достаточно ли сохранённых когнитивных навыков у пациента, чтобы позволить ему принять адекватное решение в отношении конкретного поставленного вопроса. 

Если выявлено значительное когнитивное ухудшение, экзаменатор должен провести детальную оценку компенсаторных навыков , которые могут помочь преодолеть дефициты. К этой первоначальной нейропсихологической оценке следует добавить тесты, позволяющие специфически оценить некоторые компоненты принятия решений. 

Для этого имеются некоторые специфические задания, собранные в Таблице 3.  

Тест	Специфическая оценка
Iowa Gambling Task	Принятие решений в условиях неопределённости и эмоциональное обучение
Cambridge Gambling Task	Риск при известной вероятности и избегание риска
Game of Dice Task	Явный риск и планирование
Balloon Analogue Risk Task	Импульсивность и склонность к риску
Delay Discounting Task	Предпочтение немедленного вознаграждения
Columbia Card Task	Эмоциональная регуляция и чувствительность к потере/вознаграждению
Probabilistic Reversal Task	Когнитивная гибкость, чувствительность к изменениям контингентности
Dilemas morales (p.ej. Problema del tranvía)	Этическое и эмоциональное рассуждение

Выводы

Принятие решений — не чисто логический и «холодный» процесс, но и не исключительно эмоциональный. Это результат динамического взаимодействия множества когнитивных переменных, эмоций, контекста и предыдущего опыта. 

С помощью клинических методов, стандартизированных тестов и наблюдения нейропсихолог может выявлять нарушения этой способности, способствуя диагностике, планированию терапии и принятию информированных этических и правовых решений. 

Глубокое понимание этих процессов и оценка их нарушений с помощью адекватных инструментов позволит адекватно ответить на вопросы, для которых проводилась оценка, и при необходимости запланировать наиболее эффективные клинические вмешательства. 

Хотя методологические ограничения всё ещё существуют, прогресс в нейронаучных моделях и инструментах с большей экологической валидностью продолжает обогащать эту область, находящуюся на пересечении когниции, эмоции и социального поведения. 

Похоже, что в ближайшем будущем у нас появятся гибридные модели, объединяющие традиционные оценки с передовыми технологиями и, как, по-видимому, уже становится нормой в нейропсихологии, использование искусственного интеллекта и алгоритмическое прогнозирование результатов.

Библиография

• Bechara, A., Damasio, H., & Damasio, A. R. (2000). Emotion, decision making and the orbitofrontal cortex. Cerebral Cortex. 10(3), 295-307.
• Damasio, A. R. (1994). Descartes’ Error: Emotion, Reason, and the Human Brain. Putnam.
• Damasio, A. R. (1996). The somatic marker hypothesis and the possible functions of the prefrontal cortex. Philosophical Transactions of the Royal Society B.
• Diamond, A. (2013). Executive functions. Annual Review of Psychology, 64, 135–168. https://doi.org/10.1146/annurev-psych-113011-143750
• Doya, K. (2008). Modulators of decision making. Nature Neuroscience, 11(4), 410–416. https://doi.org/10.1038/nn2077
• Ernst, M., & Paulus, M. P. (2005). Neurobiology of decision making: A selective review from a neurocognitive perspective. Biological Psychiatry, 58(8), 597–604. https://doi.org/10.1016/j.biopsych.2005.06.004
• Freedman, M., Stuss, D. T., & Gordon, M. (1991). Assessment of competency: The role of neurobehavioral deficits. Annals of Internal Medicine, 115(3), 203–209. https://doi.org/10.7326/0003-4819-115-3-203
• Glimcher, P. W. (2013). Neuroeconomics: Decision making and the brain. Academic Press.
• Heilbronner, S. R., & Hayden, B. Y. (2016). Dorsal anterior cingulate cortex: A bottom-up view. Annual Review of Neuroscience, 39, 149–170. https://doi.org/10.1146/annurev-neuro-070815-013952
• Kahneman, D. (2003). A perspective on judgment and choice: mapping bounded rationality. American Psychologist.
• Kahneman, D., & Tversky, A. (1979). Prospect theory: An analysis of decision under risk. Econometrica.
• Lebreton, M., & Lopez-Persem, A. (2022). Anatomy and disorders of decision-making. In Reference Module in Neuroscience and Biobehavioral Psychology. Elsevier. https://doi.org/10.1016/B978-0-12-809324-5.23889-1
• Lerner, J. S., Li, Y., Valdesolo, P., & Kassam, K. S. (2015). Emotion and decision making. Annual Review of Psychology, 66, 799–823. https://doi.org/10.1146/annurev-psych-010213-115043
• Manes, F., Sahakian, B., Clark, L., et al. (2002). Decision-making processes following damage to the prefrontal cortex. Brain, 125(3), 624-639.
• Mateer C. A. (1999). Executive function disorders: rehabilitation challenges and strategies. Seminars in clinical neuropsychiatry, 4(1), 50–59. https://doi.org/10.1053/SCNP00400050 
• Morelli, S. A., Sacchet, M. D., & Zaki, J. (2022). Common and distinct neural correlates of personal and vicarious reward: A quantitative meta-analysis. NeuroImage, 191, 42–53. https://doi.org/10.1016/j.neuroimage.2019.02.024
• Robinson, H. W. (2016). Decision making by the book: How to choose wisely in an age of options. Discovery House.
• Rolls, E. T. (2019). The Brain, Emotion, and Decision-Making. Oxford University Press.
• Van der Pligt, J. (2015). Attitudes and decisions. In J. R. Eiser & J. Van der Pligt, Attitudes and Decisions (pp. 1–20). Psychology Press.
• Verdejo-García, A., & Bechara, A. (2009). A somatic marker theory of addiction. Neuropharmacology, 56, 48–62.

Если вам понравилась эта запись в блоге о оценке принятия решений в нейропсихологии, вам наверняка будут интересны следующие статьи NeuronUP:

«Эта статья была переведена. Ссылка на оригинальную статью на испанском:»
La evaluación de la toma de decisiones en neuropsicología