Interventi per problemi psicologici e comportamentali nelle demenze

La neuropsicóloga Diana Carolina Gómez Blanco muestra cómo las intervenciones no farmacológicas pueden ser una herramienta clave para manejar los síntomas psicológicos y conductuales en personas con demencia.

“Una persona con demencia, vive en un presente donde las cosas desaparecen, las explicaciones se olvidan y las conversaciones carecen de sentido, donde el amor es la única alternativa”.

En los últimos años el aumento de población adulta mayor en el mundo ha sobrellevado una mayor incidencia en la detección de trastornos neurocognitivos como demencias.

Este incremento en la incidencia ha fomentado investigaciones tanto en la prevención como en el tratamiento, no solamente de los síntomas cognitivos sino también psicológicos y conductuales, que traen consigo un desgaste familiar y de los sistemas de salud, dado que agravan el deterioro cognitivo y funcional, en la que no solo generan sufrimiento en el paciente y su cuidador, sino que también aumentan el riesgo de institucionalización, disminuyen la calidad de vida del paciente y de sus familiares, incrementan los niveles de estrés de los cuidadores y personal de enfermería, y generan un mayor coste financiero.

Qué son los síntomas psicológicos y conductuales de la demencia (SPCD)

Los síntomas psicológicos y conductuales de la demencia (SPCD), hacen alusión a un conjunto de síntomas y signos que incluyen síntomas psiquiátricos y problemas de conducta que pueden aparecer en las personas con demencia, y que pueden aparecer prácticamente en cualquier momento de la enfermedad, con un patrón de agrupación muy variable, siendo influida por factores psicológicos y ambientales susceptibles de modificación, y que ofrecen oportunidades de tratamiento (Olazarán-Rodríguez & Agüera-Ortiz, 2012, p 598).

Los síntomas psicológicos más complejos y elaborados desde el punto de vista mental, se obtienen a través de la Intervista con el paciente y su familia. Es el caso de, por ejemplo, la depresión, la ansiedad o la psicosis. Mientras que los síntomas conductuales, se obtienen a través de la observación directa del paciente, como lo son la agresividad, la hiperactividad motora o la desinhibición.

Los síntomas psicológicos y conductuales de la demencia (SPCD) son altamente prevalentes y se han identificado diferentes factores en su génesis que son el resultado de una interacción compleja de factores biológicos, psicológicos, sociales y ambientales que actúan sobre un individuo con predisposición biológica.

Entre estos factores se encuentra el daño o disfunción frontal o de otras áreas, la alteración en los neurotransmisores, así como la personalidad previa, dado que la pérdida de las capacidades cognitivas termina por aflorar los rasgos más básicos de la personalidad.

Igualmente, la presencia de sucesos vitales estresantes o simplemente de aquellos que el paciente no sea capaz de procesar, la pérdida de relaciones o de otros estímulos, actividades o funciones relevantes, y la no cobertura de las necesidades biológicas o psicológicas básicas, pueden desencadenar los síntomas.

Por otra parte, el trato paternalista, autoritario o infantilizante, la exasperación, ignorar al paciente, imponer cosas o luchas de poder, o preguntar frecuentemente lo mismo para que el paciente lo recuerde, son conductas que, presentes en los cuidadores, pueden crear o mantener los síntomas conductuales de la demencia (SPCD).

Los SPCD se catalogan en síntomas psicológicos y síntomas conductuales.

Síntomas psicológicos

Entre los síntomas psicológicos de la demencia se encuentran los delirios con una prevalencia de entre un 10 y un 73%, siendo el delirio de persecución el más frecuente). A estos le siguen las alucinaciones, con un 12% a 49% de prevalencia, y siendo las visiones las más comunes.

Por otro lado, también se encuentran las identificaciones erróneas, con 16% de prevalencia entre los pacientes con alzheimer. Además, la depresión, la ansiedad y la apatía también son comunes. En el caso concreto de esta última, la apatía es uno de los síntomas más comunes, con un 50% de prevalencia.

Síntomas conductuales

Entre los síntomas conductuales destacan el vagabundeo o deambulación (uno de los más problemáticos), la agitación/agresión, la resistencia a los cuidados, los comportamientos sexuales inapropiados y las reacciones catastróficas, como el enfado o agresividad verbal y física. La presencia de cada uno de estos síntomas suele ser diferente en cada subtipo de demencia, aunque cada paciente puede tener diversos síntomas a pesar de que no sean los característicos de su tipo de demencia (Pérez Romero, 2018, p.379).

Es importante tener en cuenta que estos síntomas deben recibir tratamiento. A continuación se mencionan algunos de los más frecuentes (Fundación Alzheimer Catalunya, 2022):

Alteraciones del humor

• Depresión: Sentimientos persistentes de tristeza, falta de esperanza, sensación de ser una carga. Puede causar cambios en la alimentación, cansancio, y otros síntomas psicológicos y conductuales de la demencia (SPCD) como la apatía o pérdidas de funcionalidad.
• Apatía: Desconexión con el entorno. No se muestra interés por la realización de actividades y se presenta poca o nula expresión emocional.
• Ansiedad: Angustia habitualmente causada por la sensación de pérdida de control en las situaciones cotidianas.
• Agresividad: Verbal o física, la cual causa malestar a las personas del entorno. Resistencia no justificada a recibir ayuda.
• Desinhibición: Pérdida de pudor o vergüenza a la hora de expresarse tanto a nivel verbal como corporal. Puede derivar en conductas sexuales consideradas inapropiadas.

Alteraciones vegetativas

• Sueño: Alteraciones del ciclo del sueño. Dormir durante el día y despertarse por la noche, insomnio, sueño fragmentado, etc.
• Alimentación: Aumento o disminución del apetito.

Alteraciones de la percepción

• Delirios: Creencias o pensamientos que no corresponden a la realidad.
• Alucinaciones: Experimentar sensaciones y vivencias que no son reales, sin poder discernir entre lo que sí lo es y lo que no.

Alteraciones en la actividad motora

• Hiperactividad motora. Moverse sin explicación aparente, lo cual puede derivar en deambulaciones.

Indicaciones para el manejo de los síntomas psicológicos y conductuales de la demencia (SPCD)

Manejo inicial de los síntomas psicológicos y conductuales de la demencia (SPCD)

Todos estos síntomas generan un claro reto a la hora de intervenir y brindar las orientaciones necesarias a la familia, por ello el manejo inicial de los síntomas psicológicos y conductuales de la demencia (SPCD) debe basarse en la comprensión del proceso biológico de base, la asunción de la perspectiva personal del paciente, la búsqueda y modificación de los factores desencadenantes y una actitud que permita recobrar la confianza y la sensación de control.

Igualmente es importante explicar a las familias el origen de los mismos, así como advertir que su eliminación completa no siempre es posible. En ocasiones, basta con conformarse con reducir la frecuencia o la intensidad de los síntomas, siempre dando prioridad al bienestar del paciente. 

Asimismo, como es importante lo que debe hacerse, también es valioso aquello que se debe evitar. A menudo los SPCD no constituyen un riesgo o peligro inminente para la persona o su familia, y puede constituir una forma de compensar la enfermedad como lo son las preguntas repetitivas. En otras ocasiones son reacciones personales que deben respetarse, por lo que acompañar o respetar la soledad puede ser la mejor de las actitudes en algunas ocasiones.

Indicaciones generales para el manejo de los síntomas psicológicos y conductuales de la demencia (SPCD)

Antes de exponer los tratamientos posibles para los SPCD, es importante mencionar algunas indicaciones generales a tener en cuenta para el manejo de estos síntomas:

• Alteración del pensamiento: Entorno familiar; evitar los desencadenantes; orientar o distraer hacia otros temas; no discutir, bromear, reforzar ni aumentar el contenido del pensamiento alterado.
• Ilusiones y alucinaciones: Similar al anterior.
• Agresividad: Respetar los gustos premórbidos, promover la autonomía y la privacidad, aproximarse de frente, utilizar lenguaje no verbal, avisar, explicar, negociar y reforzar la colaboración; evitar que el paciente sienta mermada su dignidad (por ejemplo: cambio de pañales sin tacto, dejar la puerta del cuarto de baño abierta, hablar en su presencia como si no existiese….). Ante problemas concretos, ahondar en la historia personal y hacer un minucioso análisis de los desencadenantes (por ejemplo: si en la ducha fuese el chorro el que produce la irritación, lo resolveríamos interponiendo la mano para suavizar el contacto del agua con la piel).
• Depresión: Identificar el posible desencadenante (ingreso en residencia, muerte de esposo, etc.) y modificarlo en la medida de lo posible (por ejemplo: cambio de planta si el gran deterioro de otros residentes causa la depresión); luz algo más intensa de lo habitual, espacios abiertos y agradables, interacción social, conversación, actividades placenteras (paseos, juegos, etc.), recuerdo de hechos pasados placenteros o exitosos.
• Ansiedad: Reducción de estímulos; explicaciones continuas acerca de lo que ocurre; evitar situaciones nuevas; distractores; ofrecer seguridad de forma verbal y no verbal; en demencia ligera, reestructuración cognitiva (por ejemplo: aprender a confiar en el cuidador).
• Euforia: No imitar ni reforzar al paciente, no trivializar; intentar colocarle en el lugar de los demás; corregir u ofrecer afecto de forma respetuosa.
• Apatía: Solicitación verbal o física; imitación (actividades grupales), modelado; estímulos con movimiento y componente afectivo (música, animales, etc.); proponer o persuadir para actividades de máximo disfrute, sin posibilidad de error; ayudar al cuidador a entender y aceptar el síntoma.
• Desinhibición: Estudiar posibles desencadenantes (quitarse la ropa puede ser debido al calor o a una etiqueta que irrita el cuello); actividad física, actividades lúdicas, contacto social; respeto, humor, flexibilidad; no juzgar, reforzar ni frivolizar; comprender la conducta en el contexto de la enfermedad; enseñar a los demás a convivir con los síntomas; limitar la contención a la evitación de pérdidas de dignidad de todos los implicados.
• Irritabilidad: Reestructuración cognitiva en demencia ligera (aceptar las limitaciones, actividades alternativas y realistas, etc.); estudio y modificación ambiental (ruidos, entorno social, trato del cuidador, etc.).
• Hiperactividad motora: Calzado y espacios seguros, vigilancia constante; caminar a su lado y guiar; permitir la actividad, ofrecer objetos para manipular; no intentar detenerlo.
• Vocalizaciones repetidas: Comprobar las necesidades básicas con especial atención al aislamiento social, la falta o exceso de estímulos (p. ej., ruido) y el dolor; reforzar los momentos de calma (tocarle, darle la mano, hablar de cuestiones intrascendentes, etc.).
• Alteración del sueño: Actividades, iluminación, dieta, siesta reducida, retrasar la hora de acostarse, evitar ruidos u otros estímulos nocturnos.
• Aumento del apetito: Reducir o evitar la exposición a los alimentos o sustancias.
• Disminución del apetito: Alimentos y ambiente según el gusto premórbido; reforzar culinariamente aromas, sabores y presentación de los alimentos; higiene y revisión dental, limpieza sarro lingual; ayuda gradual (comenzar con solicitación verbal); conversación durante la comida.

Trattamento dei sintomi psicologici e comportamentali della demenza (SPCD)

In questo senso è importante avere chiaro come possono trattare le famiglie e i professionisti questi sintomi.

Trattamento farmacologico degli SPDC

Nel caso dei trattamenti farmacologici, a volte si danno la priorità per pressione dei familiari o dei caregiver professionali a causa dello stress che generano i problemi psicologici e comportamentali della demenza. Per questo motivo, si tende a offrire qualche farmaco come soluzione immediata degli stessi.

Tuttavia, questo trattamento deve essere inquadrato in una serie di considerazioni e principi fondamentali. In primo luogo, si deve verificare che non esista una controindicazione o intolleranza da parte del paziente e tenere conto degli effetti collaterali. Allo stesso modo, è importante ricordare che alcuni sintomi psicologici e comportamentali della demenza (SPCD) hanno un decorso limitato per cui, con il tempo, possono scomparire. Per questo motivo, è di fondamentale importanza:

• Soppesare i rischi e i benefici; rivedere regolarmente la necessità della loro somministrazione riducendo progressivamente le dosi fino a verificare se continuano a essere utili;
• nonché personalizzare il trattamento a ogni paziente in particolare e alle caratteristiche della sua comorbilità fisica, ai trattamenti concomitanti e al profilo di effetti avversi.

I trattamenti farmacologici non devono essere considerati come prima opzione o come unica risposta nel trattamento degli SPCD, bensì bisogna innanzitutto esaurire le strategie generali di intervento o l’uso di terapie non farmacologiche per la loro riduzione, fornendo una migliore qualità di vita al paziente.

Trattamento non farmacologico degli SPDC

Le terapie non farmacologiche sono definite come un intervento non chimico, teoricamente fondato, focalizzato e replicabile, realizzato sul paziente o sul caregiver e potenzialmente in grado di ottenere un beneficio rilevante. Rappresentano un variegato insieme di strategie e interventi orientati a stimolare le capacità cognitive e funzionali, ma che inoltre aiutano anche a ridurre gli SPCD.

Tra le terapie non farmacologiche più frequenti si trovano:

• La stimolazione cognitiva,
• attività della vita quotidiana,
• gerontoginnastica,
• arteterapia,
• musicoterapia,
• intervento comportamentale,
• formazione del caregiver professionale della persona con demenza,
• educazione del caregiver,
• terapia di validazione,
• ridoterapia,
• terapia con bambole,
• stimolazione sensoriale Snoezelen.

Anche se ne esistono molte altre e certamente se ne svilupperanno altre in futuro. Olazarán et al. indicano, dopo una revisione sistematica della bibliografia disponibile sulle terapie non farmacologiche (TNFs) che “le TNFs possono contribuire in modo realistico e accessibile al miglioramento e alla gestione delle cure nella EATR (sia dei malati che dei caregiver). Contrariamente a quanto accade con i farmaci, le interventi non farmacologici sono solitamente a basso costo, concentrando la spesa sulle risorse umane, e non sull’impiego di costose tecnologie o farmaci” (Olazarán et al, 2010, p.171).

Le terapie non farmacologiche (TNFs) possono essere orientate al paziente, orientate al caregiver e al caregiver professionale. “Le terapie complementari basate sull’Attività Fisica e la riabilitazione, la stimolazione cognitiva e la terapia occupazionale con musica, animali e arte, applicate e mantenute nel tempo, sono un’alternativa che, ben combinate o in forma isolata, sono efficaci per prevenire, frenare e rallentare i sintomi della malattia di Alzheimer, soprattutto nella fase iniziale”” (Ruiz-Hernández et al, 2023, p.18).

Conclusione

In questo modo, anche se questo articolo non esaurisce tutte le virtù delle terapie non farmacologiche (TNF) nell’intervento dei sintomi psicologici e comportamentali della demenza (SPCD), è possibile affermare che la soddisfazione dei bisogni di base del paziente, l’adattamento dell’ambiente, la formazione del caregiver, la consulenza e il supporto continuo al paziente, sono strumenti potentissimi per prevenire la loro comparsa.

Una volta che questi sintomi compaiono, la prima risposta non deve essere farmacologica ma, al contrario, identificare i sintomi primari o destabilizzanti e intervenire su di essi.

In questo modo, nella vita reale la gestione dei sintomi psicologici e comportamentali della demenza dipende in larga misura dalla capacità e dalla volontà del caregiver e delle istituzioni di collaborare con tali misure ambientali, di implementare programmi di stimolazione e l’impiego di terapie non farmacologiche, facendo uso dei farmaci all’interno di un piano di cure progettato, valutato e personalizzato da un team multidisciplinare; così si eviteranno complicazioni indesiderate e soprattutto si conseguirà una migliore qualità di vita del paziente.

Bibliografia

• Fundación Alzheimer Catalunya. (2022, July 4). ¿Qué son los síntomas psicológicos y conductuales de las demencias? Alzheimer Catalunya. Retrieved October 15, 2024, from https://alzheimercatalunya.org/es/que-son-los-sintomas-psicologicos-y-conductuales-de-las-demencias/
• Olazarán, J. (2010). Eficacia de las terapias no farmacológicas en la enfermedad de Alzheimer: una revisión sistemática. Dement Geriatr Cogn Disord, 30(1), 161-178. DOI: 10.1159/000321458
• Olazarán-Rodríguez, J., & Agüera-Ortiz, L. F. (2012). Síntomas psicológicos y conductuales de la demencia: prevención, diagnóstico y tratamiento. Revista de neurología, 55(10), 598-608. https://mariawolff.org/wp-content/uploads/documentos/olazaran.pdf
• Pérez Romero, A. (2018). La importancia de los síntomas psicológicos y conductuales (SPCD) en la enfermedad de Alzheimer. Revista Neurología, 33(6), 378-384. Elsevier. DOI: 10.1016/j.nrl.2016.02.024
• Ruíz-Hernández M, Mur-Gomar R, Montejano-Lozoya R. Efectividad de las terapias no farmacológicas en personas con alzheimer: una revisión sistemática. Rev Esp Salud Pública. 2023; 97: 18 de octubre e202310086

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