Breve rassegna storica del TDAH e del suo effetto sul funzionamento esecutivo

La psicóloga, profesora, investigadora y magister en desarrollo humano y educación Carolina Robledo Castro nos ofrece en este artículo una breve aproximación a la historia del ADHD y cómo afecta al funcionamiento ejecutivo de quienes lo padecen.

Qué es el ADHD

En la actualidad, trastorno por déficit de atención con hiperactividad (ADHD), es el término avalado clínicamente para referirse a un trastorno del neurosviluppo caracterizado por comportamientos de desatención, impulsividad e hiperactividad (APA, 2013). Sin embargo, este concepto sigue siendo un constructo psicológico en desarrollo, el cual ha pasado por diferentes concepciones y abordajes a lo largo de las décadas y que seguramente continuará en evolución.

Evolución clínica del ADHD

Alexander Crichton

Los primeros abordajes clínicos de lo que hoy conocemos como ADHD se pueden observar desde el siglo XVII, cuando el médico Alexander Crichton, basándose en diferentes observaciones clínicas, emitió una publicación denominada “Dell’attenzione e delle sue malattie” (On Attention and its Diseases) en la que describió un cuadro caracterizado por la incapacidad de prestar atención de forma sostenida a cualquier objeto acompañado de una constante inquietud motora a la cual llamó agitación mental (Mental Restlessness) y que se asemeja a la descripción actual de ADHD (Lange, 2010). 

Heinrich Hoffmann

También se ha identificado una alusión a las manifestaciones del ADHD en los escritos del médico Heinrich Hoffmann en 1844. Hoffmann escribió una serie de historias ilustradas que describen el comportamiento impulsivo y desatento de un niño al que llamó “el inquieto Phil” (Struwwelpeter), historias que se basaron en la observación de su propio hijo (Filomeno, 2007). Si bien el abordaje de Hoffmann no fue clínico, la historia del inquieto Phil suele usarse como una alegoría para el ADHD (Lange, 2010).

George Frederic Still

En el campo de la pediatría uno de los primeros en realizar un abordaje clínico de esta condición fue George Frederic Still, quien en 1902 describió un patrón de comportamiento en niños que manifestaban falta de atención y parecían carecer de control sobre su conducta.

Inicialmente, Still atribuyó este comportamiento a un defecto de control moral, pero luego lo asoció a una posible enfermedad neurológica o hereditaria (Robledo, 2017; Filomeno, 2007). Más adelante, este cuadro de desatención e impulsividad fue asociado a la encefalitis letárgica durante la epidemia que se extendió entre 1917 y 1928, ya que los afectados presentaban alteraciones cognitivas y comportamentales similares:

• cambios significativos en la personalidad,
• inestabilidad emocional,
• déficits cognitivos,
• dificultades de aprendizaje,
• falta de control motor deficiente.

Este cuadro fue denominado como “daño cerebral mínimo“, y se mantuvo hasta los años setenta, cuando pasó a denominarse “disfunción cerebral mínima” (Lange, 2010).

ADHD en las décadas de los años treinta a sesenta

Entre las décadas de los treinta y los cincuenta, la comunidad médica puso especial énfasis en los síntomas de impulsividad e hiperactividad por encima de las manifestaciones cognitivas, y el término fue cambiando a síndrome hipercinético, una actividad motora notable que hace que los niños no puedan quedarse quietos ni un segundo.

La influencia de las perspectivas conductuales en los años sesenta, inició de forma notable el trabajo de autores como Stella Chess y comenzó a referirse como síndrome del niño hiperactivo (Robledo, 2017).

Finalmente, en 1968, se incluye por primera vez esta condición en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los trastornos mentales, DSM II, (APA, 1968) bajo el nombre de reacción hipercinética.

ADHD en las décadas de los años setenta a noventa

La dificultad de atención sostenida y falta de control de impulsos volvieron a ganar reconocimiento en los años setenta con los trabajos de Virginia Douglas (Douglas, 1972). Para los años ochenta, el Manual Diagnóstico de trastornos mentales en su tercera versión estableció que la hiperactividad no era un criterio diferencial diagnóstico para el trastorno, por lo que acuñó el término Trastorno por Déficit de Atención (TDA) e indicó que este podría presentar dos tipos con hiperactividad y sin hiperactividad (APA, 1980).

A principios de la década de los noventa, el DSM-IV acuñó el término trastorno por déficit de atención e hiperactividad y amplió la clasificación de este trastorno al distinguir los subtipos: inatento, hiperactivo-impulsivo o combinado (APA, 1990).

En aquella época este trastorno fue categorizado en el grupo de los trastornos del inicio de la infancia y la adolescencia, específicamente en la clasificación de los trastornos de la atención y el comportamiento perturbador.

ADHD desde los años noventa hasta hoy

Desde los años noventa a la actualidad, avances en las neurociencias, la genética, el uso de imágenes diagnósticas y el modelamiento computacional han sido precursores de nuevo conocimiento que han ampliado la conceptualización y abordaje del trastorno por déficit de atención e hiperactividad. 

Con el manual diagnóstico más reciente, DSM V, se incorporaron algunos cambios representativos para la manera de conceptualizar y entender el ADHD. Si bien se conservan gran parte de los criterios diagnósticos de la anterior versión, ahora el ADHD ha sido incorporado en la división de disturbi del neurosviluppo junto con otros cuantos como el disturbo dello spettro autistico. Adicionalmente, por primera vez dentro de los criterios diagnósticos, se reconoce que esta condición no es exclusivamente de la infancia, si no que puede perpetuarse en la adolescencia y la adultez; a la vez que se diferencia en niveles leve, moderado y severo (APA, 2013).

Como resultado de un trabajo de más de 40 años con niños, adolescentes y adultos que presentaban este patrón de comportamiento, Russel Barkley (2002) afirmó: “Ahora veo el ADHD como un trastorno del desarrollo de la habilidad para regular el propio comportamiento y para prever el futuro” (p.35).

Barkley, respaldado en los avances científicos de la época, concluyó que el ADHD procede de la hipoactividad de un área del cerebro que tiene la función de proporcionar mayores recursos para la inhibición de la conducta, la autoregolación, la autoorganización y la previsione en la medida en que el sujeto va creciendo y este área neurológica va madurando. Además de que esta hipoactividad desemboca en un déficit en la capacidad de las personas para regular su funcionamiento diario, adaptarse a las demandas del ambiente y prepararse para el futuro.

En la década de los dos mil, los hallazgos científicos confirmaron alteraciones en los mecanismos bioquímicos en la corteza prefrontal en individuos con ADHD, especialmente en los neurotransmisores dopamina y norepinefrina (Nigg 2006, Duda 2011).

Investigaciones en neuroimagen sugieren un posible retraso de hasta tres años en la maduración de la corteccia prefrontale en aquellos con ADHD (Shaw 2007), así como una asociación entre el ADHD y una alteración del volumen y el nivel de activación en zonas prefrontales relacionadas con las funciones ejecutivas (Seidman et al., 2005). 

Basándose en estos descubrimientos y otros hallazgos clínicos, autores como Brown (2002) y Barkley (2011) han sugerido que el trastorno por ADHD no se origina principalmente en un déficit de atención, sino que es resultado de una alteración en los circuitos sinápticos de determinadas áreas cerebrales, incluyendo el neocórtex prefrontal, que desempeñan un papel crucial en la regulación y el control cognitivo. En consecuencia, se ha concluido que los déficits en la organización y autogestión en individuos con ADHD están vinculados a la alteración en el funcionamiento ejecutivo (Barkley, 1997; 2011).

Qué son las funciones ejecutivas

Las funciones ejecutivas (FE) son procesos cognitivos que permiten al sujeto internalizar conductas para anticipar cambios a futuro y, de este modo, maximizar a largo plazo los beneficios del individuo (Barceló, 2005; Flores & Ostrosky-Shejet, 2012).

Sono precursori della capacità di autoregolazione efficace (Kalbfleisch, 2017), essendo quindi cruciali per l’apprendimento scolastico, il rispetto delle istruzioni, l’osservanza delle regole e il funzionamento generale nella vita quotidiana.

Intervengono nella realizzazione di compiti orientati a obiettivi, quelli che implicano rivedere opzioni, organizzare, pianificare, monitorare l’esecuzione, prevedere conseguenze future, valutare le prestazioni e adattarsi a nuove situazioni (Portellano & García, 2014). In altre parole, questi processi cognitivi rendono possibile pianificare, organizzare, guidare, revisionare, regolarizzare e valutare il comportamento nel raggiungimento degli obiettivi.

Funzioni esecutive interessate dall’ADHD

Secondo Brown (2008) le FE interessate nelle persone con ADHD sono le seguenti: 

1. L’attivazione, necessaria per organizzare i compiti e i materiali, stimare il tempo, stabilire le priorità delle attività e iniziare l’azione;
2. la focalizzazione, necessaria per focalizzare e sostenere l’attenzione, così come per cambiare il focus di interesse; 
3. la regolazione dello sforzo, che include la gestione dello stato di allerta, la tolleranza alla fatica e la velocità di elaborazione; 
4. la gestione emotiva, che permette all’individuo di gestire la frustrazione e controllare le emozioni; 
5. la memoria di lavoro incaricata di trattenere le informazioni in arrivo ed evocare le informazioni memorizzate fino al completamento di un compito; 
6. e il controllo dell’azione, che consente il monitoraggio del comportamento, apprendere dagli errori e inibire risposte automatiche e impulsive.

Attività impegnative a causa dell’ADHD

Basandosi sui risultati di Brown (2008), Beatriz Duda (2011) fornisce una descrizione delle attività associate al funzionamento esecutivo che risultano spesso impegnative per bambini, adolescenti e adulti con ADHD, le quali sono state raccolte nella seguente tabella:

Funzione esecutiva (Brown, 2008)	Sottofunzione	Attività che risultano difficili per le persone con ADHD (Duda, 2011)
Focalizzazione: Capacità di focalizzare l’attenzione su ciò che è importante, mantenere e cambiare l’attenzione in determinati compiti.	Focalizzare	Orientare la propria attenzione verso ciò che è importante. Ej. prestare attenzione all’insegnante invece di parlare con i compagni.
	Mantener foco	Sostenere l’attenzione per il tempo necessario che dura una lezione. O alternare l’attenzione tra due compiti.
	Flessibilidad	Ej. Smettere di cercare su internet e iniziare a scrivere.
Azione: Capacità di valutare la propria condotta, riconoscere le difficoltà, autoregolarsi, inibire impulsi e comportamenti automatici.	Inibizione	Evitare comportamenti automatici, aspettare il turno, rimandare le ricompense. Ej. Correre fuori al momento della ricreazione.
	Auto-monitoreo	Gestire efficacemente il tempo. Riconoscere errori e successi come apprendimento per situazioni future.
Emozione: Abilità nel controllare e gestire gli stati affettivi, reagire con il livello emotivo adeguato rispetto alle circostanze.	Gestione della frustrazione	Mantenere la calma quando le cose non vanno come desidera.
	Gestione delle emozioni	Reagire in modo adeguato alle situazioni. Ej. Gridare o colpire quando qualcosa li disturba.
Memoria di lavoro: Abilità di trattenere nella mente le informazioni necessarie per seguire le azioni.	Trattenere	Mantenere le informazioni necessarie mentre si sviluppa un compito. Ej. In una conversazione, non ricordare di cosa si stava parlando dopo essere stati interrotti.
	Richiamare	Accedere alle informazioni importanti. Ej. Studiare per un test e non ricordarle al momento dell’esame.
Sforzo sostenuto: La regolazione dello stato di allerta, il mantenimento dello sforzo e la velocità di elaborazione delle informazioni.	Velocità di elaborazione	Fare i compiti nel tempo assegnato. Ej. Hanno bisogno di più tempo rispetto agli altri compagni per terminare un’attività.
	Mantenimento dello sforzo	Tolleranza alla fatica. Ej. La loro attenzione si esaurisce più rapidamente rispetto agli altri bambini.
	Regolare lo stato di allerta	Mantenere il proprio stato di allerta in attività che non sono motivanti.
Attivazione: Capacità di attivarsi per lavorare, stabilire un ordine di priorità e pianificare azioni in funzione di obiettivi proiettati nel tempo.	Attivarsi	Alzarsi la mattina e iniziare le attività della giornata. Smettere di giocare e iniziare a fare i compiti.
	Stabilire priorità	Decidere cosa fare per primo e stabilire un ordine delle azioni in base alle priorità. Ej. Iniziano molte cose a la volta.
	Organizzare	Mantenere l’ordine. Ej. Difficoltà a pianificare il modo in cui risolverà una situazione.

Intervento e riabilitazione delle funzioni esecutive in bambini con ADHD e senza ADHD

Per quanto riguarda l’intervento e la riabilitazione delle funzioni esecutive nei bambini con ADHD e senza ADHD, Diamond (2011; 2012) distingue quattro tipi di interventi che hanno dimostrato risultati promettenti:

1. gli allenamenti cognitivi,
2. le pratiche di mindfulness orientate alla regolazione dell’attenzione,
3. gli approcci curriculari con enfasi sul supporto cognitivo,
4. programmi incentrati sulle abilità sociali e sulla regolazione emotiva.

Allenamento cognitivo computerizzato

L’allenamento cognitivo computerizzato è stato uno degli interventi più implementati per migliorare le funzioni esecutive e ridurre i sintomi di impulsività e disattenzione nel contesto dell’ADHD (Pauli-Pott et al., 2021; Robledo et al., 2023).

Questo tipo di intervento mira a ottimizzare il funzionamento cognitivo attraverso la pratica di istruzioni intenzionali e distingue due paradigmi:

1. uno basato sui processi, in cui l’individuo ripete l’esecuzione di un compito
2. l’altro basato sulle strategie, in cui si esplorano diverse strategie per affrontare un compito specifico (Jolles e Crone, 2012; Portellano, 2018).

Alcune revisioni sistematiche e meta-analisi hanno raccolto evidenze da studi clinici e trial controllati in cui sono stati implementati allenamenti cognitivi computerizzati per la stimolazione e la riabilitazione delle funzioni esecutive nella popolazione con ADHD (Sonuga-Barke et al., 2014; Alabdulakareem and Jamjoom, 2020; Robledo et al., 2023).

Questi studi hanno riscontrato che gli allenamenti cognitivi computerizzati hanno avuto effetti su:

1. l’attenzione e la memoria;
2. la riduzione dei sintomi dell’ADHD in bambini e adolescenti (Sonuga-Barke et al., 2014);
3. effetti positivi sulle funzioni esecutive come attenzione, il controllo inibitorio e la memoria di lavoro (Robledo et al., 2023);
4. miglioramenti nel rendimento scolastico e nell’autocontrollo dei bambini con ADHD;
5. una maggiore soddisfazione e aderenza al trattamento (Alabdulakareem and Jamjoom, 2020).

Sebbene fino ad oggi siano state raccolte evidenze sugli usi e i benefici degli allenamenti cognitivi computerizzati sulle funzioni esecutive dei bambini e sui sintomi dell’ADHD, questo resta un campo di studio ancora in fase di sviluppo che senza dubbio ha ampia pertinenza e interesse per la comunità accademica, così come per tutti i professionisti responsabili dell’assistenza e dell’intervento sulla popolazione con ADHD.

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