Penombra ischemica: neuroriabilitazione dopo la malattia cerebrovascolare

Ana Isabel Moneo Troncoso, neuropsicologa, espone in questo articolo il ruolo della penombra ischemica, delle tecniche di neuroimmagine, della neuroplasticità e della riabilitazione neuropsicologica nel recupero post-Ictus.

Introduzione

La malattia cerebrovascolare costituisce uno dei motivi più frequenti di assistenza neurologica di carattere imminente, originando un problema di salute pubblica di primo piano. Uno dei reperti più evidenziati riguarda la verifica che la funzione neuronale può essere recuperata e sopravvivere dopo un periodo di ipossia. Si evidenzia il tessuto cerebrale potenzialmente recuperabile dopo la lesione che offre una finestra terapeutica (periodo di tempo durante il quale il trattamento può essere più efficace). Grazie ai progressi tecnologici negli ultimi anni si registrano importanti miglioramenti nello sviluppo di terapie di riabilitazione per la lesione ischemica. 

Malattia cerebrovascolare

La malattia cerebrovascolare (ECV) anche denominata “ictus”, si riferisce al disturbo circolatorio cerebrale che provoca un’alterazione transitoria o definitiva della funzione di una o più parti dell’encefalo. Data la natura della lesione si distinguono in ischemico o emorragico:

• L’ictus emorragico è dovuto alla rottura di un vaso sanguigno encefalico con fuoriuscita di sangue (estravasazione) al di fuori del letto vascolare,
• mentre l’ictus ischemico (85% dei casi) è dovuto a una mancanza di apporto sanguigno in una determinata zona del parenchima encefalico dovuta a un embolo (coagulo di sangue) (Ustrell-Roig y Serena-Leal, 2007). 

Data l’evoluzione nelle prime ore si distinguono due eventi cerebrovascolari ischemici:

• l’attacco ischemico transitorio (deficit neurologico che si risolve prima delle prime 24 ore),
• e l’infarto cerebrale (lesione definitiva del parenchima cerebrale) ischemia di durata sufficiente per produrre necrosi del tessuto (De Celis Ruiz et al., 2023). 

La malattia cerebrovascolare è considerata un’emergenza altamente prevalente e potenzialmente mortale, rappresentando la seconda causa di morte e la prima causa di disabilità come attesta l’Organizzazione Mondiale della Salute (OMS), il che costituisce un grave problema di salute pubblica di primo piano. 

Dopo una lesione acuta esistono diverse finestre temporali durante le quali gli interventi terapeutici precoci possono modificare il corso evolutivo dell’infarto cerebrale e ottenere una riattivazione neuronale:

• Tra le 6 e le 8 ore risalta l’intervento per ripristinare il flusso sanguigno della zona interessata (reperfusione);
• tra le 24 ore e i 17 giorni è correlato alla sopravvivenza neuronale all’interno della penombra ischemica;
• infine, una concentrazione terapeutica estesa fino ai tre mesi è correlata al recupero neurofunzionale (Sánchez-Chávez, 1999).

Penombra ischemica

La penombra ischemica fa riferimento al tessuto cerebrale periferico con alterazione funzionale ma potenzialmente recuperabile se si revoca l’ischemia cerebrale, considerandosi un’area potenzialmente vitale grazie ai progressi nella neuroriabilitazione. Dopo l’evento ischemico, la zona penumbrale può persistere per ore a causa dell’irrorazione sanguigna delle arterie collaterali, pertanto la presenza di una penombra implica la possibilità di salvezza cellulare e un miglioramento nel risultato clinico (Ismael, 2009). 

Le tecniche di neuroimmagine, come la risonanza magnetica cranica, permettono di confermare e localizzare la topografia della lesione, risultando di grande utilità nell’approccio alla patologia. Nella fase acuta, è possibile determinare il tessuto infartuato grazie alle sequenze di diffusione, così come la quantificazione dell’estensione del tessuto mediante le sequenze di perfusione (Ustrell-Roig y Serena Leal, 2007). 

La discrepanza positiva tra il volume dell’infarto e il volume della penombra (mismatch) viene utilizzata come predittore di buona risposta al trattamento (un mismatch positivo indica che esiste una grande penombra rispetto all’area infartuata, il che suggerisce che c’è ancora tessuto cerebrale potenzialmente salvabile). Per questo motivo, è di grande rilevanza disporre di tecniche di neuroimmagine che consentano una delimitazione del nucleo dell’infarto e della zona di penombra per predire la prognosi del paziente e usarla nel prendere decisioni terapeutiche per selezionare pazienti che possano beneficiare di trattamenti di reperfusione oltre le finestre temporali tradizionali (García et al., 2022) (figura 1). 

Di conseguenza, risulta fondamentale nella riabilitazione post-Ictus, l’implementazione di interventi sia farmacologici che non farmacologici che garantiscano la neuroplasticità del tessuto cerebrale. 

Neuroplasticità

La neuroplasticità, intesa da un’ottica conexionista, è la capacità del sistema nervoso di modificazione e rigenerazione, permettendo al tessuto nervoso di sperimentare cambiamenti di riorganizzazione o adattamento di fronte a uno stato fisiologico con o senza alterazione. Grazie alle tecniche di neuroimmagine cerebrale, è stato possibile determinare il funzionamento cerebrale evidenziando il fenomeno della plasticità, limitato non solo all’infanzia e all’adolescenza ma per tutta la vita adulta (Castillo et al., 2020). 

L’encefalo possiede una grande capacità di adattamento a circostanze quali la lesione cerebrale (plasticità post-lesione) compensando i danni attraverso la riorganizzazione e la creazione di nuove connessioni neuronali non danneggiate, per cui è una struttura estremamente dinamica e plastica (Maurie-Fernández et al., 2010). 

Tra le prime fasi dell’evento ischemico e i 3-6 mesi successivi, sono stati descritti una serie di processi che attestano il funzionamento della plasticità dopo il danno:

• In primo luogo, si origina una maggiore attività funzionale nel sistema somatosensoriale controlaterale alla lesione e un’identificazione di regioni corticali connesse a alla zona interessata.
• In secondo luogo, può verificarsi un rafforzamento nella struttura della via cortico-spinale ipsilaterale alla lesione assumendo un ruolo compensatorio.
• Infine, si ristabilisce la connessione funzionale tra gli emisferi cerebrali e la rete della corteccia sensoriomotoria in entrambi i lati del cervello (Marín-Medina et al., 2023). 

Il fenomeno della plasticità permette al cervello di riconnettere e riassegnare le funzioni a regioni non interessate. Questo meccanismo di compensazione determina le basi neurobiologiche degli interventi di recupero, come la stimolazione cognitiva (EC). Tale meccanismo di compensazione è cruciale e contribuisce in modo significativo al processo di riabilitazione e recupero (Castillo et al., 2020). 

Riabilitazione neuropsicologica

La riabilitazione neuropsicologica, intesa come un processo interattivo, si riferisce alle tecniche di intervento terapeutico con l’obiettivo di ridurre il deficit cognitivo, comportamentale ed emotivo dopo la lesione, promuovendo l’integrazione sociale e il benessere del paziente mediante un team terapeutico. È importante evidenziare i diversi metodi di intervento: la stimolazione cognitiva, l’intervento familiare, la modifica del comportamento e il reinserimento professionale o vocazionale (Murie-Fernández et al., 2010).

Nella riabilitazione neuropsicologica si evidenziano due approcci, il ripristino e la compensazione della funzione.

• Il primo si riferisce all’intervento diretto sulle funzioni alterate con l’obiettivo di conseguire un recupero parziale o totale mediante riabilitazione ed esercizi ripetitivi.
• Il secondo riguarda l’apprendimento di nuove strategie per l’utilizzo delle abilità cognitive preservate nello svolgimento di compiti che precedentemente richiedevano la funzione alterata (CDINC, 2019). 

I meccanismi implicati nel recupero sono correlati alla dimensione, alla localizzazione del danno, alla regione del circuito interessato e al grado di connettività della rete. È importante sottolineare come, in presenza di una lesione moderata con un’ampia compromissione della connettività della rete, il trattamento basato sul riaddestramento della funzione risulti di grande efficacia (Marín-Medina et al., 2023). 

La stimolazione cognitiva ha come obiettivo l’ottimizzazione delle capacità cognitive al fine di migliorare il funzionamento cognitivo, mediante programmi di allenamento basati su attività concrete. La percezione, l’attenzione, il ragionamento, il linguaggio o la memoria tra gli altri, sono processi neuropsicologici suscettibili di miglioramento mediante la stimolazione cognitiva. Tuttavia si considera anche la sfera affettiva, sociale, comportamentale e familiare, originando un intervento olistico sulla persona (Villalba e Espert, 2014). 

Grazie ai significativi progressi nel campo tecnologico, sono stati sviluppati strumenti e programmi di allenamento cognitivo con supporto informatico che permettono di affrontare in modo efficace la riabilitazione. Tra i principali vantaggi offerti dalle tecniche dell’informazione e della comunicazione (TIC) nella riabilitazione si evidenziano:

• personalizzazione dei trattamenti in base alle esigenze specifiche di ciascun paziente;
• l’ottenimento di un feedback in modo immediato dopo l’applicazione, il che favorisce la motivazione del paziente;
• un monitoraggio delle prestazioni in ogni compito;
• così come il carattere dinamico delle attività (Fernández et al., 2020). 

Per tutto ciò, le TIC rappresentano un traguardo nel campo riabilitativo migliorando notevolmente la qualità della vita dei pazienti ischemici, pertanto è innegabile la sinergia tra tecnologia e riabilitazione come progresso significativo. 

Conclusioni

L’implementazione delle nuove tecnologie nella riabilitazione della malattia cerebrovascolare dà luogo a un’ottimizzazione dei processi terapeutici e a un miglioramento dei risultati facilitando la personalizzazione degli interventi. L’inizio della riabilitazione, la durata e l’intensità sono una serie di fattori fondamentali che influenzano il recupero funzionale del paziente.

È di fondamentale importanza che sia le autorità sanitarie sia i professionisti della salute diano priorità all’attenzione di tale patologia, essendo un fattore cruciale per il miglioramento del sistema sanitario.

Prioritizzando la prevenzione, una diagnosi precoce e un intervento tempestivo e individualizzato si riduce il carico sul servizio sanitario promuovendo un’assistenza integrale ed efficace. L’attenzione precoce alla malattia cerebrovascolare deve essere considerata una strategia fondamentale per il benessere della popolazione. 

Bibliografía

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• De Celis Ruiz, E., Masjuan, J., Tejedor, E. D. e De Donlebún, J. R. P. (2023). Ictus ischemico. Infarto cerebrale e attacco ischemico transitorio. Medicine-Programa de Formación Médica Continuada Acreditado, 13 (70), 4083-4094.
• Fernández, E., Fernández, e Crespo, M. (2020). Integrazione delle tecnologie dell’informazione e della comunicazione nell’intervento neuropsicologico. Revista Cubana de Información en Ciencias de la Salud, 31(2).
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• Ismael, M. G. (2009). Contributo di neurospect alla valutazione dell’ictus ischemico: penombra ischemica. Rev. Méd. Clín.Condes, 20(3), 276-281.
• Marín-Medina, D. S., Arenas-Vargas, P. A., Arias-Botero, J. C., Gómez-Vásquez, M., Jaramillo-López, M. F. & Gaspar-Toro, J. M. (2023). Nuovi approcci al recupero dopo l’ictus. Neurological Sciences, 45(1), 55-63.
• Murie-Fernández, M., Irimia, P., Martínez-Vila, E., John Meyer, M., e Teasell, R. (2010). Neuroriabilitazione dopo l’ictus. Neurología, 25(3), 189–196.
• Ustrell-Roig, X. e Serena-Leal, J. (2007). Ictus. Diagnosi e trattamento delle malattie cerebrovascolari. Revista Española de Cardiología, 60(7), 753-769.

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