Impact de la spasticité sur les AVQ et l’apprentissage moteur : un guide pour les ergothérapeutes

L’ergothérapeute Elisabeth Coba Jiménez découvre comment la spasticité influence l’exécution des activités et l’apprentissage moteur.

Qu’est-ce que la spasticité chez le patient neurologique ?

Il existe de nombreuses manières de définir le concept de spasticité. Selon le contexte —clinique, académique ou même quotidien—, le terme prend des nuances différentes qui ne coïncident pas toujours entre elles. Plus qu’une définition fermée, la spasticité semble être une idée qui se comprend mieux lorsqu’on l’observe en pratique clinique.

Parfois on parle de spasticité comme de « raideur », d’autres fois comme de « mouvements involontaires », et chaque description ne capture qu’une partie du concept. 

On peut donc la définir comme le phénomène neurologique caractérisé par une augmentation dépendante de la vitesse du tonus musculaire, accompagnée d’hyperréflexie, en conséquence d’une lésion du système nerveux central, spécifiquement du motoneurone supérieur. 

Ce phénomène est observé dans diverses maladies neurologiques, parmi lesquelles l’accident vasculaire cérébral (AVC), la paralysie cérébrale, la sclérose en plaques, les lésions médullaires, les traumatismes crâniens et d’autres pathologies qui affectent les voies motrices descendantes.

Comment la spasticité affecte l’apprentissage moteur : défis en thérapie

L’apprentissage moteur est un processus interne associé à la pratique et à l’expérience, qui produit des changements relativement permanents dans la capacité à exécuter des mouvements. Du point de vue de l’ergothérapie, ce processus est essentiel pour le développement et l’optimisation de la performance occupationnelle, puisqu’il permet l’acquisition et l’adaptation des compétences motrices nécessaires à une participation efficace aux activités de la vie quotidienne. 

L’intervention de l’ergothérapeute dans ce domaine se concentre sur le recours à des activités significatives, la pratique orientée vers la tâche et l’adaptation de l’environnement, afin de favoriser la fonctionnalité, l’autonomie et la participation de l’individu.

Au niveau physiologique, il existe une série de mécanismes altérés dans le système nerveux central et périphérique, par lesquels la spasticité affecte l’apprentissage moteur :

• Limitation du mouvement actif et sélectif :
  • Rend difficile la dissociation des mouvements.
  • Favorise des synergies anormales.
  • Réduit les degrés de liberté du mouvement → moins d’options pour apprendre.

Impact : le système nerveux apprend des schémas compensatoires, et non des mouvements efficaces. C’est ici que le système nerveux central réorganise les cartes motrices et que le concept de plasticité cérébrale apparaît.

• Altération du feedback sensoriel:
  • L’augmentation du tonus modifie la proprioception.
  • Le cerveau reçoit une information sensorielle déformée.

Impact : la capacité à détecter les erreurs est réduite, élément clé dans l’apprentissage moteur.

• Fatigue et effort excessif :
  • Augmentation de la co-contraction.
  • Augmentation de la dépense énergétique.

Impact : moindre tolérance à la pratique intensive, qui est essentielle pour l’apprentissage.

• Interférence avec la pratique variable :
  • La raideur limite l’exploration de différentes stratégies motrices.

Impact : moindre transfert vers des contextes réels (domicile, école, travail).

Comment la spasticité affecte les activités de la vie quotidienne (AVQ)

D’un point de vue neurofonctionnel, la contraction musculaire ne représente qu’un élément de l’organisation motrice, le mouvement étant le résultat de l’intégration de processus cognitifs supérieurs —perception, attention, mémoire et apprentissage— qui permettent sa planification, son exécution et son contrôle.

Le mouvement fonctionnel ne dépend pas d’une seule aire cérébrale, mais de la interaction de multiples structures qui intègrent des informations cognitives, sensorielles et motrices pour permettre des actions avec un but. Cette intégration est fondamentale pour la participation aux activités de la vie quotidienne.

Les structures impliquées sont :

1. Cortex préfrontal (intention, attention et planification), 
2. aires prémotrices et supplémentaires (transforment l’intention en un plan moteur), 
3. cortex moteur primaire (exécution du mouvement), 
4. ganglions de la base (sélection et contrôle du mouvement), 
5. cervelet (coordination, apprentissage et correction de l’erreur) 
6. et les systèmes sensoriels (ajuster la posture, réguler la force et guider le mouvement vers un objectif). 

Dans l’ensemble, la bonne intégration et le fonctionnement de ces structures sont fondamentaux pour garantir un contrôle moteur efficace et une organisation posturale correcte. Lorsque cet équilibre est altéré, peuvent apparaître des dysfonctions dans le contrôle du tonus et de la posture, donnant lieu à des schémas moteurs anormaux.

Les altérations posturales qui se génèrent comme conséquence de l’hyperactivité de groupes musculaires tant dans les membres supérieurs que dans les membres inférieurs, interfèrent souvent de manière significative dans la réalisation des activités de la vie quotidienne (AVQ). Il en résulte une limitation de la capacité du patient à exécuter les mouvements fonctionnels nécessaires pour des activités de base telles que : s’habiller, se déshabiller, l’hygiène personnelle et l’alimentation, ainsi que pour les activités instrumentales et avancées, parmi lesquelles l’entretien du domicile, la conduite et d’autres tâches nécessitant un plus grand contrôle moteur et une coordination accrue.

Échelles d’évaluation de la spasticité en ergothérapie

Mesurer la spasticité avec précision permet d’aborder la cause sous-jacente et de planifier des interventions plus spécifiques et efficaces.

Parmi les échelles les plus utilisées par les thérapeutes pour l’évaluation de la spasticité, on trouve :

• Échelle d’Asworth modifiée: mesure la résistance musculaire à la mobilisation passive des mêmes. C’est une échelle subjective qui évalue de 0 à 4 le degré de spasticité.
• Échelle de Tardieu: évalue la réponse musculaire face à différents degrés d’étirement passif, mesurant la résistance au mouvement à différentes vitesses. Cette échelle est plus complète grâce à l’item de vitesse inclus, qui est très important pour l’évaluation de la spasticité.

Par ailleurs, l’évaluation globale de la spasticité est fondamentale en ergothérapie parce qu’elle permet de comprendre comment ce trouble du tonus musculaire affecte la personne au-delà du muscle, impactant sa performance occupationnelle, son autonomie et sa qualité de vie.

Une évaluation globale guide les décisions cliniques telles que :

• Utilisation d’attelles ou orthèses, dans le but de prévenir des déformations. 
• Adaptations de l’environnement ou des tâches : les ergothérapeutes sommes responsables d’analyser et d’adapter l’environnement, les tâches, etc., pour faciliter leur réalisation.
• Techniques d’inhibition ou facilitation du tonus, comme par exemple, la facilitation neuromusculaire proprioceptive (FNP). 
• Entraînement/réentraînement dans des activités significatives : il est proposé la pratique répétée d’activités fonctionnelles pertinentes pour le patient, intégrant également des stratégies de contrôle du tonus.
• Éducation de la famille et des aidants, aspect fondamental pour la compréhension de ce que vit le patient.

Intervention clinique de la spasticité au-delà de la toxine botulique

La toxine botulique est une neurotoxine utilisée pour réduire le tonus musculaire et la spasticité dans divers tableaux neurologiques (par exemple, après un AVC ou dans la paralysie cérébrale). Elle agit en bloquant la libération d’acétylcholine à la jonction neuromusculaire, ce qui diminue l’activité des neurones moteurs et réduit la résistance musculaire. Ses effets durent généralement entre 3 et 6 mois.

Cependant, bien qu’elle améliore le tonus musculaire, elle ne garantit pas à elle seule des améliorations fonctionnelles durables —comme mieux marcher, saisir des objets ou réaliser efficacement les activités de la vie quotidienne—. Cela est dû aux facteurs suivants :

• La spasticité n’est qu’un des multiples facteurs qui limitent la fonction (la faiblesse musculaire, la perte de contrôle moteur sélectif, les troubles sensitifs et les déficits cognitifs influent également).
• La toxine ne rétablit pas automatiquement les schémas de mouvement ni la coordination.
• Sans entraînement spécifique, le système nerveux n’intègre pas de manière stable les changements de tonus.
• Les effets sont temporaires, d’où la nécessité d’une intervention rééducative pour consolider les gains fonctionnels.

C’est pourquoi la plus grande efficacité est obtenue lorsque l’application de toxine botulique s’intègre dans un programme de rééducation multidisciplinaire, incluant physiothérapie, ergothérapie et entraînement fonctionnel orienté vers des objectifs.

14 exercices de rééducation après un AVC

Du point de vue fondé sur les preuves, l’utilisation de la toxine botulique est soutenue par la littérature scientifique, en particulier dans le traitement de la spasticité secondaire à un AVC et à la paralysie cérébrale :

• Kaya Cs. et al., (2022), dans leur article sur la toxine botulique pour la prise en charge de la spasticité dans la paralysie cérébrale, abordent un grand nombre de caractéristiques cliniques qui s’améliorent grâce à son injection. Parmi elles, une diminution de la raideur, la réduction de la résistance à l’étirement passif ou l’amélioration de la force musculaire passive. Il a même été démontré que l’application de toxine botulique produit des changements dans la structure musculaire qui persistent au-delà de la disparition de l’effet pharmacologique.

• Dans l’essai clinique randomisé de Çelebi, G et al., (2025), les résultats ont montré que l’injection de BT-A sous guidage échographique est une méthode efficace pour soulager la douleur causée par le mouvement passif de l’épaule après un AVC, réduisant significativement la spasticité et améliorant notablement les fonctions motrices.

• D’autre part, l’étude de Delgado et al. (2021) renforce l’importance d’intégrer la physiothérapie et l’ergothérapie avec l’administration de toxine botulique pour maximiser les bénéfices fonctionnels chez les enfants atteints de paralysie cérébrale.

Stratégies cliniques d’intervention de la spasticité en ergothérapie

Tant en ergothérapie qu’en physiothérapie, les mobilisations et étirements sont très importants dans le traitement de la spasticité. Dans le membre supérieur, par exemple, ces techniques permettent de maintenir la main ouverte pendant des activités quotidiennes, comme regarder la télévision ou lire un livre. 

Dans mon travail avec des patients neurologiques, j’ai constaté que de petits ajustements dans la posture du bras au cours de la journée peuvent produire des changements dans la spasticité, montrant comment des habitudes simples de mouvement et de position influent sur la fonction musculaire et le contrôle du corps.

Outre la posture et les habitudes quotidiennes, le traitement de la spasticité peut bénéficier d’outils tels que la stimulation électrique transcutanée (TENS). Des études récentes montrent que le TENS, utilisé seul ou en combinaison avec d’autres thérapies, peut réduire de manière significative la raideur musculaire chez les personnes ayant subi un AVC, avec des améliorations particulièrement notables au niveau des jambes.

Selon Marcolino et al. (2020), des réductions mesurables ont été rapportées dans des échelles cliniques de spasticité comme l’Échelle d’Ashworth modifiée. Cela confirme l’efficacité de la technique comme complément en rééducation pour améliorer le mouvement fonctionnel.

La combinaison d’exercices doubles (cognitifs + physiques), des activités qui obligent à penser pendant que le patient se déplace, favorisent la coordination, l’attention et la mémoire. Les activités qui obligent à penser et la stimulation de l’attention et de la mémoire sont des aspects cognitifs.

Un exemple de séance avec des exercices doubles se présenterait comme : 

• Apprendre et répéter une séquence de mouvements avec la main : serrer une balle, tourner le poignet, ouvrir/fermer les doigts, tout en nommant des mots ou des numéros d’une liste donnée préalablement. 

En ergothérapie, pour les patients avec spasticité, on recommande l’utilisation d’attelles de repos au membre supérieur pour prévenir les déformations et d’orthèses de type AFO (Ankle-Foot- Orthoses) au membre inférieur lorsque cela est indiqué, avec une surveillance constante de la tolérance cutanée et des ajustements progressifs selon l’évolution, dans le but de maintenir l’amplitude articulaire, prévenir les déformations et favoriser la fonction. De même, il est suggéré d’intégrer des ustensiles épaissis ou adaptés pour faciliter la préhension et promouvoir l’indépendance dans les activités de la vie quotidienne (AVQ), ainsi que l’entraînement aux techniques compensatoires qui optimisent la performance fonctionnelle.

Il est fondamental de prioriser le contrôle proximal et la stabilité du tronc avant de travailler les tâches fines, car la stabilité proximale favorise la précision distale. De plus, il convient de maintenir un alignement postural adéquat en position assise et en décubitus, en utilisant des coussins ou des cales selon les besoins, et d’effectuer des changements de position toutes les deux heures chez les patients à mobilité réduite pour prévenir des complications secondaires telles que les escarres et les raideurs articulaires.

Conclusion

La spasticité est un défi complexe qui affecte la mobilité, la fonction et la qualité de vie des personnes présentant des lésions neurologiques. Tant de petits ajustements posturaux dans la vie quotidienne que des interventions thérapeutiques spécifiques peuvent moduler la raideur musculaire et améliorer la fonction. 

Cependant, sa prise en charge la plus efficace émerge lorsqu’elle est abordée de manière interdisciplinaire, intégrant le travail des physiothérapeutes, des ergothérapeutes, des neuropsychologues et d’autres professionnels de la santé. Cette collaboration permet de combiner des stratégies physiques, cognitives et fonctionnelles, adaptées à chaque patient, maximisant la récupération, promouvant l’autonomie et favorisant une approche holistique des soins neurologiques.

Bibliographie

• Çelebi, G., Ayyildiz, A., Çiftci Inceoğlu, S., & Kuran, B. (2025). The effect of ultrasound-guided botulinum toxin injections on pain, functionality, spasticity, and range of motion in patients with post-stroke upper extremity spasticity. Rehabilitación (Madr), 59(1), 100876. https://doi.org/10.1016/j.rh.2024.100876
• Delgado, M. R., Tilton, A., Carranza-Del Río, J., Dursun, N., Bonikowski, M., Aydin, R., Maciag-Tymecka, I., Oleszek, J., Dabrowski, E., Grandoulier, A. S., & Dysport in PUL Study Group. (2021). Efficacy and safety of abobotulinumtoxinA for upper limb spasticity in children with cerebral palsy: A randomized repeat-treatment study. Developmental Medicine & Child Neurology, 63(5), 592–600. https://doi.org/10.1111/dmcn.14733
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• Marcolino, M. A. Z., Hauck, M., Stein, C., Schardong, J., Pagnussat, A. S., & Plentz, R. D. M. (2020). Effects of transcutaneous electrical nerve stimulation alone or as additional therapy on chronic post-stroke spasticity: Systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Disability and Rehabilitation, 42(5), 623–635. https://doi.org/10.1080/09638288.2018.1503736
• Roldán-González, E., Gómez-Rodríguez, F. J., Jácome-Velasco, S. J., Riascos-Forero, Y., Rosas-Roldán, L. A., Hurtado-Otero, M. L., & Sarria-Gómez, A. V. (2024). Validité et fiabilité de l’échelle de Tardieu pour évaluer la spasticité du membre supérieur chez l’adulte atteint de maladie cérébrovasculaire : Revue systématique [Validity and reliability of the Tardieu scale for assessing upper limb spasticity in adults with cerebrovascular disease: Systematic review]. Revista de Neurología, 79(2), 41–49. https://doi.org/10.33588/rn.7902.2024093

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