Transtornos do neurodesenvolvimento e seu impacto nas funções cognitivas

O psicólogo clínico especialista em neuropsicologia infantil Luis Miguel Echavarría explica neste artigo os transtornos do neurodesenvolvimento e seu impacto nas funções cognitivas.

Nos últimos anos o interesse em conhecer o funcionamento do cérebro, tanto em condições normais quanto patológicas, aumentou e despertou a necessidade de trabalhar de maneira integrada em diferentes níveis com o objetivo de ajudar as pessoas que apresentem uma determinada condição.

Os transtornos do neurodesenvolvimento estão dentro desse foco de interesse e daí a necessidade de conhecer quais são as consequências que possuem e o impacto que geram nos diferentes âmbitos de atuação da pessoa, enfatizando sobretudo na área cognitiva.

Para isso é necessário saber o que implica o neurodesenvolvimento, como se organizam as funções cognitivas ao longo do desenvolvimento e de que maneira estas últimas podem ser afetadas ao ocorrer uma alteração.

¿Qué es el neurodesarrollo?

O desenvolvimento do sistema nervoso, também chamado neurodesenvolvimento, é um processo complexo que inicia na etapa embrionária, continua no período fetal e prossegue ao longo da vida (Enseñat, Roig & Molina, 2015), encontrando-se marcado por uma série de mudanças e que possui várias etapas (formação do tubo neural, proliferação, migração, organização e mielinização), cada uma delas manifestada por um aspecto particular que em seu conjunto permitirão a consolidação de estruturas, aquisição de habilidades em diferentes áreas e a organização da pessoa (Medina et al., 2015).

Segundo Pérez e Capilla (2011), esse desenvolvimento é regido por princípios:

Descontinuidade: indica que há mudanças em diferentes etapas e serão apreciadas de maneira qualitativa distinta nas pessoas, embora isso possa ser influenciado pelo contexto.

Interação genética ambiente: sinaliza que os seres humanos possuímos uma carga genética significativa que molda nossa atividade, embora o meio em que a pessoa se desenvolve desempenhe um papel importante seja de maneira favorável ou em desfavor, abandonando-se a concepção de que apresentamos um determinismo biológico ou ambiental.

Hierarquia: o cérebro é uma complexa maquinaria, que está organizada ordenadamente em tempos diferentes, formando-se primeiro as áreas sensoriais, motoras e depois as associativas. A grande complexidade do nosso cérebro depende em certa medida da conectividade que estabelecem suas células (Arnedo, Montes, Bembibre & Triviño, 2015)

É preciso indicar que o adequado desenvolvimento do sistema nervoso se verá refletido externamente na pessoa através das características motoras, emocionais, cognitivas e outras; no entanto, nesta ocasião centraremos nossa atenção no cognitivo.

Mas, O que são as funções cognitivas?

As funções cognitivas também chamadas funções neuropsicológicas ou funções superiores, são um conjunto de processos mentais que nós, seres humanos, possuímos para realizar diversas atividades, permitindo-nos assim ser seres autônomos e independentes.

Ardila e Ostrosky (2012) consideram como funções neuropsicológicas a atenção, a memória, a praxia, a gnosia, as habilidades espaciais, as funções executivas, a linguagem, a leitura, a escrita e o cálculo.

Deve-se ressaltar que o neurodesenvolvimento e o desenvolvimento cognitivo possuem um crescimento paralelo (Pérez & Capilla, 2011; Artigas-Pallarés & Narbona, 2011) e revelam-se diferentes em cada pessoa, pois como indicado acima, há múltiplos fatores que podem influenciá-los.

Conhecer o curso evolutivo “normal” das funções cognitivas é importante, pois a partir disso podem-se identificar possíveis alterações e/ou desvios desse curso (Enseñat et al., 2015).

Relação entre as etapas do desenvolvimento, o desenvolvimento cerebral e a aquisição das capacidades cognitivas

Na Tabela 1 apresenta-se uma breve síntese da relação entre as etapas do desenvolvimento, o desenvolvimento cerebral e a aquisição das capacidades cognitivas, tudo dentro do que chamaremos “o esperado” ou “desenvolvimento típico”, mais conhecido como o “normal” pela maioria.

Se bem que isto não seja conclusivo, pois por um lado as investigações sobre o cérebro ocorrem de maneira contínua, encontrando-se novos achados e, por outro lado, devido ao fato de que o desenvolvimento é diferente em tempos distintos; no entanto, permite ter uma aproximação e uma apreciação do emaranhado e indivisível que é esse processo e do diverso que pode resultar em cada pessoa.

Transtornos do neurodesenvolvimento

O que é descrito na Tabela 1 nos permite ter uma referência do típico; mas, o que acontece se algumas crianças não seguem esses parâmetros?, então nos encontraríamos diante de um cenário em que poderia falar-se de atraso na aquisição de habilidades ou de um transtorno.

Os transtornos do neurodesenvolvimento são um grupo de condições heterogêneas vinculadas à maturação do cérebro e que seguem um curso evolutivo estável (Artigas-Pallarés & Narbona, 2011), que se caracterizam por um atraso ou alteração na aquisição de habilidades em domínios do desenvolvimento como a área motora, social, linguagem e cognição” (Thapar, Cooper & Rutter, 2016), associadas a dificuldades comportamentais, sociais, acadêmicas e de funcionamento adaptativo (Artigas-Pallarés, Guitart & Gabau-Villa, 2013).

Classificação dos transtornos do neurodesenvolvimento

Existe uma ampla classificação dos transtornos do neurodesenvolvimento, embora segundo Artigas-Pallarés e Narbona (2011), possa ser dividida em:

Aqueles em que não há uma causa específica, mas que possuem uma base genética, aqui podem ser incluídos todos aqueles transtornos que se encontram no Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais em sua quinta edição (DSM – V; Associação Americana de Psiquiatria [APA], 2014) sob a denominação de “transtornos do neurodesenvolvimento” e são: Deficiência intelectual, Transtornos da comunicação, Transtorno do espectro do autismo (TEA), Transtorno do déficit de atenção com hiperatividade (TDAH), Transtornos específicos da aprendizagem, Transtornos motores e Transtornos de tiques.

Alterações em que há um gene determinado e que se vinculam a alterações estruturais, tais como a Síndrome de Down, síndrome de Rett, síndrome de Williams, entre outros.

Aqueles que apresentam uma causa ambiental conhecida, como por exemplo a síndrome alcoólica fetal, alterações embrionárias por ácido valproico, etc.

Os avanços tecnológicos lançaram luz sobre como o cérebro funciona (D´Souza & Karmiloff-Smith, 2017), embora isso não tenha permitido estabelecer alterações cerebrais associadas a uma determinada etapa do neurodesenvolvimento.

Mas o que algumas técnicas de neuroimagem permitiram foi identificar mudanças associadas ao desenvolvimento cerebral e cognitivo (Enseñat et al., 2015).

Impacto dos Transtornos do Neurodesenvolvimento nas funções cognitivas

Os transtornos do neurodesenvolvimento geram um grande impacto em múltiplas áreas e sobretudo nas funções cognitivas, as quais limitam o sujeito em sua vida diária e que são distintas em cada pessoa que apresente tal alteração; além disso, é possível que uma pessoa possa manifestar mais de um TNd (Gonzáles, Palazón & Javaloyes, 2020).

Por isso, é necessário observar o desenvolvimento da criança e qualquer sinal que nos indique que ela não está no caminho do típico deve chamar nossa atenção para que possa receber a atenção oportuna.

Esses sinais, considerados de “alarme”, não necessariamente implicam um transtorno, mas permitiriam identificar precocemente a presença de alguma alteração (Medina et al., 2015) e encaminhar para a atenção do profissional mais adequado.

A avaliação neuropsicológica

Para conhecer esses déficits cognitivos é necessário realizar uma avaliação neuropsicológica que permitirá conhecer o perfil de desempenho da criança (pontos fortes e fracos) integrando os dados em um quadro compreensivo que inclui várias fases e não se concentrando apenas na administração de testes (Echavarría-Ramírez & Tirapu-Ustarroz, en prensa).

Uma das limitações com as quais nos deparamos quando temos um caso de um presumível transtorno do neurodesenvolvimento (TNd), é que o diagnóstico se baseia só e exclusivamente em instrumentos (testes). Isso se deve em certa medida à falta de preparação por parte do profissional e ao grande número de instrumentos que aparecem sob essa denominação e que são produto da comercialização (Benedet, 2017).

Com isso não se quer desprestigiar os testes; pelo contrário, são um elemento essencial na avaliação e sabemos que a psicometria e a instrumentação são os pilares da avaliação e da psicologia; no entanto, quem faz uso dessas ferramentas, muitas vezes, carece de aprofundamento sobre o que isso implica e centra sua avaliação no escore sem levar em conta outros aspectos como a história do paciente, a entrevista e observação, sendo na realidade o diagnóstico um processo dedutivo desses dados e que, além disso, depende do conhecimento teórico, da especialização e da experiência clínica do profissional.

Alterações cognitivas nos transtornos do neurodesenvolvimento

A seguir, será apresentada uma tabela na qual se descrevem as alterações cognitivas em alguns transtornos do neurodesenvolvimento e como se pode apreciar, mostram uma alta variabilidade de alterações e déficits cognitivos e, em muitos casos, é possível encontrar comorbidades ou sobreposição com outros transtornos (Thapar et al. 2016), pelo que a atenção e a intervenção deverão ser especializadas e dirigidas às necessidades de cada caso.

Em função disso, pode-se precisar a necessidade de um trabalho interdisciplinar que permita assinalar que a intervenção nos TNd dependerá em grande medida do tipo de transtorno e dos sintomas que predominam em cada caso (Gonzáles et al., 2020), estabelecendo-se programas individualizados, diferenciados e personalizados (Echavarría-Ramírez, Díaz-Reyes & Narzisi, 2020; Echavarría-Ramírez & Tirapu-Ustarroz, em imprensa).

Tipos de intervenção

Convém enfatizar que os tipos de intervenção se dividem em farmacológicas e não farmacológicas.

1. Farmacológica

Uso exclusivo de medicamentos. No caso do TDAH emprega-se metilfenidato e, no TEA, usa-se risperidona, por exemplo.

2. Não farmacológica

Intervenções psicológicas, orientadas à modificação do comportamento, comunicação, habilidades sociais, familiares, psicoeducativas, entre outras. As terapias não farmacológicas contam com um maior número de opções na atualidade (Gonzáles et al., 2020) e, além disso, são importantes e não são excludentes nem exclusivas entre si, podendo ser combinadas (Echavarría-Ramírez et al., 2020).

Conclusões

É preciso assinalar que o neurodesenvolvimento é um processo complexo e influenciado por múltiplos fatores, caracterizado por diversas etapas, as quais assegurarão a organização do indivíduo.

Uma alteração em algumas dessas etapas pode conduzir ao que se denomina um transtorno do neurodesenvolvimento, que também se singulariza por diversas manifestações comportamentais, motoras, cognitivas, emocionais, sociais e, em cada caso, tais alterações se expressam de modo distinto e, em algumas situações, observam-se sobreposições com outros transtornos e, por conseguinte, as manifestações das alterações também serão diferentes.

O diagnóstico é um processo que depende de vários fatores e não se limita ao uso exclusivo de testes; embora sejam necessários, devemos levar em conta essas outras variáveis; por isso, desde a neuropsicologia, a necessidade de identificar as alterações cognitivas é fundamental por meio da “exploração neuropsicológica” dirigida a analisar de maneira global o perfil de forças e fraquezas.

A partir do diagnóstico, torna-se imprescindível implementar programas de intervenção dirigidos às necessidades de cada pessoa, sem deixar de lado o trabalho interdisciplinar, com o objetivo de potencializar o desenvolvimento da criança.

Bibliografia

• Arango-Lasprilla, J., Rivera, D. & Olabarrieta-Landa, L. (2017). Neuropsicologia infantil. Bogotá: Manual Moderno.
• Ardila, A. & Ostrosky, F. (2012). Guia para o Diagnóstico Neuropsicológico. México. Ed. Manual Moderno.
• Arnedo, M., Montes, A., Bembibre, J. & Triviño, M. (2015). Neuropsicologia infantil através de casos clínicos. Madrid: Editorial Médica Panamericana
• Artigas-Pallarés, J. & Narbona, J. (2011).  Transtornos do neurodesenvolvimento. Madrid: Viguera.
• Artigas-Pallarés, J., Guitart, M. & Gabau-Vila, E. (2013). Bases genéticas dos transtornos do neurodesenvolvimento. Revista de Neurología 56(S01), S23-S34. doi: https://doi.org/10.33588/rn.56S01.2012658
• Associação Americana de Psiquiatria (2014). Manual de diagnóstico e estatístico dos transtornos mentais (5ª ed.; DSM-5). Arlington, VA.
• Benedet, M. (2017). O TDAH não é uma condição negativa. A causa de tão elevada percentagem de diagnósticos errôneos. Aproximação desde a neurociência cognitiva. Madrid: CEPE
• D´Souza, H. & Karmiloff-Smith, A. (2016). Neurodevelopmental disorders. Wiley Interdisciplinary Reviews: Cognitive Science, 8(1-2), e1398–. doi:10.1002/wcs.1398
• Echavarría-Ramírez, L., Díaz-Reyes, D. & Narzisi, A. (2020). Transtorno do Espectro Autista: Diretrizes para manejo durante o período de isolamento social pelo Coronavírus (COVID-19). Cuadernos de Neuropsicología / Panamerican Journal of Neuropsychology 14(1), 35-41. doi: 10.7714/CNPS/14.1.205
• Echavarría-Ramírez, L. & Tirapu-Ustarroz, J. (em imprensa). Exploração neuropsicológica na deficiência intelectual. Revista de Neurología

Se você gostou deste post sobre transtornos do neurodesenvolvimento e seu impacto nas funções cognitivas pode se interessar também por estes artigos do NeuronUP: