Transtornos do neurodesenvolvimento e seu impacto nas funções cognitivas

O psicólogo clínico especialista em neuropsicologia infantil Luis Miguel Echavarría explica neste artigo os transtornos do neurodesenvolvimento e seu impacto nas funções cognitivas.

Nos últimos anos o interesse por conhecer o funcionamento do cérebro, tanto em condições normais como em patológicas, aumentou e despertou a necessidade de trabalhar de maneira integrada em distintos níveis com o fim de ajudar as pessoas que apresentem uma determinada condição.

Os transtornos do neurodesenvolvimento estão dentro desse foco de interesse e daí a necessidade de conhecer quais são as consequências que possuem e o impacto que geram nos diferentes âmbitos de atuação da pessoa, enfatizando sobretudo na área cognitiva.

Para isso é necessário conhecer o que implica o neurodesenvolvimento, como se organizam as funções cognitivas ao longo do desenvolvimento e de que maneira estas últimas podem ser afetadas ao apresentar uma alteração.

O que é o neurodesenvolvimento?

O desenvolvimento do sistema nervoso, também chamado neurodesenvolvimento, é um processo complexo que se inicia na etapa embrionária, continua no período fetal e prossegue ao longo da vida (Enseñat, Roig & Molina, 2015), sendo marcado por uma série de mudanças e que possui várias etapas (formação do tubo neural, proliferação, migração, organização e mielinização), cada uma delas manifestada por um aspecto particular que em conjunto permitirão a consolidação de estruturas, aquisição de habilidades em diferentes áreas e a organização da pessoa (Medina et al., 2015).

Segundo Pérez e Capilla (2011), esse desenvolvimento é regido por princípios:

Descontinuidade: indica que há mudanças em distintas etapas e serão apreciadas de maneira qualitativa distintas nas pessoas, embora isso possa ser influenciado pelo contexto.

Interação genética ambiente: aponta que os seres humanos possuímos uma carga genética significativa que molda nossa atividade, embora o meio em que a pessoa se desenvolve exerça um papel importante, seja de maneira favorável ou em contra, deixando de lado a concepção de que apresentamos um determinismo biológico ou ambiental.

Hierarquia: o cérebro é uma complexa maquinaria, que está organizada ordenadamente em tempos diferentes, formando-se primeiro as áreas sensoriais, motoras e depois as associativas. A grande complexidade do nosso cérebro depende em certa medida da conectividade que estabelecem suas células (Arnedo, Montes, Bembibre & Triviño, 2015)

É preciso indicar que o adequado desenvolvimento do sistema nervoso se verá refletido externamente na pessoa através das características motoras, emocionais, cognitivas e outras; não obstante, nesta ocasião centraremos nossa atenção no cognitivo.

Mas, o que são as funções cognitivas?

As funções cognitivas também chamadas funções neuropsicológicas ou funções superiores, são um conjunto de processos mentais que possuímos os seres humanos para realizar diversas atividades alcançando assim ser seres autônomos e independentes.

Ardila e Ostrosky (2012), consideram como funções neuropsicológicas a atenção, a memória, a praxia, a gnosia, as habilidades espaciais, as funções executivas, a linguagem, a leitura, a escrita e o cálculo.

Deve-se ressaltar que o neurodesenvolvimento e o desenvolvimento cognitivo possuem um crescimento paralelo (Pérez & Capilla, 2011; Artigas-Pallarés & Narbona, 2011) e resulta ser diferente em cada pessoa, pois como foi indicado acima, há múltiplos fatores que podem influir sobre eles.

Conhecer o curso evolutivo “normal” das funções cognitivas é importante, pois a partir disso podem-se identificar possíveis alterações e/ou desvios desse curso (Enseñat et al., 2015).

Relação entre as etapas do desenvolvimento, o desenvolvimento cerebral e a aquisição das capacidades cognitivas

Na Tabela 1 apresenta-se uma breve síntese da relação entre as etapas do desenvolvimento, o desenvolvimento cerebral e a aquisição das capacidades cognitivas, tudo dentro do que chamaremos “o esperado” ou “desenvolvimento típico”, mais conhecido como o “normal” pela maioria.

Embora isso não seja conclusivo, posto que por um lado as investigações sobre o cérebro se dão de maneira contínua, encontrando novos achados e, por outro lado, devido a que o desenvolvimento é diferente em tempos distintos; no entanto, permite ter uma aproximação e uma apreciação ao emaranhado e indivisível que é esse processo e do quão diverso que pode resultar em cada pessoa.

Transtornos do neurodesenvolvimento

O descrito na tabela 1 nos permite ter uma referência do típico; mas, o que acontece se algumas crianças não seguem esses parâmetros? Então nos encontraríamos frente a um cenário em que poderia falar-se de atraso na aquisição de habilidades ou de um transtorno.

Os transtornos do neurodesenvolvimento são um grupo de condições heterogêneas vinculadas à maturação do cérebro e que seguem um curso evolutivo estável (Artigas-Pallarés & Narbona, 2011), que se caracterizam por um atraso ou alteração na aquisição de habilidades em domínios do desenvolvimento como a área motora, social, da linguagem e cognição” (Thapar, Cooper & Rutter, 2016), associadas a dificuldades comportamentais, sociais, acadêmicas e de funcionamento adaptativo (Artigas-Pallarés, Guitart & Gabau-Villa, 2013).

Classificação dos transtornos do neurodesenvolvimento

Existe uma ampla classificação dos transtornos do neurodesenvolvimento, embora segundo Artigas-Pallarés e Narbona (2011), possa dividir-se em:

Aqueles em que não há uma causa específica, mas que possuem uma base genética, aqui podem ser agrupados todos aqueles transtornos que constam no Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais em sua quinta edição (DSM – V; Asociación Americana de Psiquiatría [APA], 2014) sob a denominação de “transtornos do neurodesenvolvimento” e são: Deficiência intelectual, Transtornos da comunicação, Transtorno do espectro do autismo (TEA), Transtorno de déficit de atenção com hiperatividade (TDAH), Transtornos específicos da aprendizagem, Transtornos motores e Transtornos de tiques.

Alterações nas quais há um gene determinado e que se vinculam a alterações estruturais, tais como a Síndrome de Down, síndrome de Rett, síndrome de Williams, entre outros.

Aqueles que apresentam uma causa ambiental conhecida, como por exemplo a síndrome alcoólica fetal, alterações embrionárias por ácido valproico, etc.

Os avanços tecnológicos, têm lançado luz sobre como funciona o cérebro (D´Souza & Karmiloff-Smith, 2017), embora isso não tenha permitido que se estabeleçam alterações cerebrais associadas a uma determinada etapa do neurodesenvolvimento.

Mas o que algumas técnicas de neuroimagem permitiram foi identificar mudanças associadas ao desenvolvimento cerebral e cognitivo (Enseñat et al., 2015).

Impacto dos Transtornos do Neurodesenvolvimento nas funções cognitivas

Os transtornos do neurodesenvolvimento geram um grande impacto em múltiplas áreas e sobretudo nas funções cognitivas, as quais limitam o sujeito em sua vida diária e que são distintas em cada pessoa que apresente tal alteração; além disso, é possível que uma pessoa possa manifestar mais de um TNd (Gonzáles, Palazón & Javaloyes, 2020).

Por isso, é necessário observar o desenvolvimento da criança e qualquer sinal que nos indique que ela não está no caminho do típico deve chamar nossa atenção para que possa receber a atenção oportuna.

Esses sinais, considerados de “alarme”, no necessariamente implicam um transtorno, mas permitiriam identificar de maneira precoce a presença de alguma alteração (Medina et al., 2015) e encaminhar para a atenção do profissional que melhor corresponda.

A avaliação neuropsicológica

Para conhecer esses défices cognitivos é necessário realizar uma avaliação neuropsicológica que permitirá conhecer o perfil de desempenho da criança (forças e fraquezas) integrando os dados em um marco compreensivo que inclui várias fases e não só centrando-se na administração de testes (Echavarría-Ramírez & Tirapu-Ustarroz, em imprensa).

Uma das limitações com que nos deparamos quando temos um caso de um presumível transtorno do neurodesenvolvimento (TNd), é que o diagnóstico se baseia só e exclusivamente em instrumentos (testes). Isso se deve, em certa medida, à falta de preparo por parte do profissional e ao grande número de instrumentos que surgem sob essa denominação e que são produto da comercialização (Benedet, 2017).

Com isso não se pretende desmerecer os testes; pelo contrário, são um elemento essencial na avaliação e sabemos que a psicometria e a instrumentação são os pilares da avaliação e da psicologia; não obstante, quem faz uso dessas ferramentas, muitas vezes, carece de aprofundamento sobre o que isso implica e centra sua avaliação na pontuação sem levar em conta outros aspetos como a história do paciente, a entrevista e observação, sendo na realidade o diagnóstico um processo dedutivo desses dados e que, além disso, depende do conhecimento teórico, da especialização e da experiência clínica do profissional.

Alterações cognitivas nos transtornos do neurodesenvolvimento

A seguir, será apresentada uma tabela na qual se descrevem as alterações cognitivas em alguns transtornos do neurodesenvolvimento e, como se pode observar, mostram uma alta variabilidade de alterações e déficits cognitivos e, em muitos casos, é possível encontrar comorbidades ou sobreposição com outros transtornos (Thapar et al. 2016), por isso o atendimento e a intervenção deverão ser especializados e direcionados às necessidades de cada caso.

Em função disso pode-se precisar a necessidade de um trabalho interdisciplinar que permita assinalar que a intervenção nos TNd dependerá em boa medida do tipo de transtorno e dos sintomas que predominem em cada caso (Gonzáles et al., 2020), estabelecendo-se programas individualizados, diferenciados e personalizados (Echavarría-Ramírez, Díaz-Reyes & Narzisi, 2020; Echavarría-Ramírez & Tirapu-Ustarroz, em prensa).

Tipos de intervenção

Cabe enfatizar que os tipos de intervenção se dividem em farmacológicas e não farmacológicas.

1. Farmacológica

Uso exclusivo de medicamentos; no caso do TDAH emprega-se metilfenidato ou, no TEA, usa-se risperidona, por exemplo.

2. Não farmacológica

Intervenções psicológicas, orientadas para a modificação de comportamento, comunicação, habilidades sociais, familiares, psicoeducativas, entre outras. As terapias não farmacológicas contam com um maior número de opções atualmente (Gonzáles et al., 2020), e além disso, são importantes e não são exclusivas nem excludentes entre si, mas podem ser combinadas (Echavarría-Ramírez et al., 2020).

Conclusões

É preciso assinalar que o neurodesenvolvimento é um processo complexo e influenciado por múltiplos fatores, caracterizado por diversas etapas, as quais assegurarão a organização do indivíduo.

Uma alteração em algumas dessas etapas pode acarretar o que se denomina um transtorno do neurodesenvolvimento, que também se singulariza por diversas manifestações comportamentais, motoras, cognitivas, emocionais, sociais e, em cada caso, tais alterações se expressam de maneira distinta e, em algumas situações, observam-se sobreposições com outros transtornos e, por conseguinte, as manifestações das alterações também serão distintas.

O diagnóstico é um processo que depende de vários fatores e não se limita ao uso exclusivo de testes, embora sejam necessários, devemos levar em conta essas outras variáveis; por isso, desde a neuropsicologia, a necessidade de identificar as alterações cognitivas é fundamental por meio da “exploração neuropsicológica” dirigida a analisar de maneira global o perfil de forças e fraquezas.

A partir do diagnóstico, torna-se imprescindível implementar programas de intervenção direcionados às necessidades de cada pessoa, sem deixar de lado o trabalho interdisciplinar, com o objetivo de potencializar o desenvolvimento da criança.

Bibliografia

• Arango-Lasprilla, J., Rivera, D. & Olabarrieta-Landa, L. (2017). Neuropsicología infantil. Bogotá: Manual Moderno.
• Ardila, A. & Ostrosky, F. (2012). Guía para el Diagnóstico Neuropsicológico. México. Ed. Manual Moderno.
• Arnedo, M., Montes, A., Bembibre, J. & Triviño, M. (2015). Neuropsicología infantil a través de casos clínicos. Madrid: Editorial Médica Panamericana
• Artigas-Pallarés, J. & Narbona, J. (2011).  Trastornos del neurodesarrollo. Madrid: Viguera.
• Artigas-Pallarés, J., Guitart, M. & Gabau-Vila, E. (2013). Bases genéticas de los trastornos del neurodesarrollo. Revista de Neurología 56(S01), S23-S34. doi: https://doi.org/10.33588/rn.56S01.2012658
• Asociación Americana de Psiquiatría (2014). Manual de diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (5° ed.; DSM-5). Arlington, VA.
• Benedet, M. (2017). El TDAH no es una condición negativa. La causa de tan elevado porcentaje de diagnósticos erróneos. Acercamiento desde la neurociencia cognitiva. Madrid: CEPE
• D´Souza, H. & Karmiloff-Smith, A. (2016). Neurodevelopmental disorders. Wiley Interdisciplinary Reviews: Cognitive Science, 8(1-2), e1398–. doi:10.1002/wcs.1398
• Echavarría-Ramírez, L., Díaz-Reyes, D. & Narzisi, A. (2020). Trastorno del Espectro Autista: Pauta para el manejo durante el período de aislamiento social por el Coronavírus (COVID-19). Cuadernos de Neuropsicología / Panamerican Journal of Neuropsychology 14(1), 35-41. doi: 10.7714/CNPS/14.1.205
• Echavarría-Ramírez, L. & Tirapu-Ustarroz, J. (en prensa). Exploración neuropsicológica en la discapacidad intelectual. Revista de Neurología

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