O neuropsicólogo Ramón Fernández de Bobadilla explica neste artigo como realizar uma reabilitação neuropsicológica na doença de Parkinson.
O que é a doença de Parkinson?
A doença de Parkinson é o transtorno neurodegenerativo motor mais frequente, com uma prevalência na Europa estimada em 108-207 por cada 100.000 habitantes. Embora exista uma minoria de casos de origem genética, a causa é fundamentalmente desconhecida, sendo a idade o principal fator de risco para seu desenvolvimento.
A evolução da doença é muito lenta e grande parte de sua sintomatologia ocorre pela morte de neurônios dopaminérgicos e a consequente diminuição de terminais relacionados com esse neurotransmissor.
Sintomas da doença de Parkinson
Os quatro pilares diagnósticos da doença de Parkinson são:
- a bradicinesia,
- a rigidez,
- o tremor
- a instabilidade postural.
Os sintomas surgem tipicamente de forma unilateral e, embora com o tempo se tornem bilaterais, geralmente mantém-se a assimetria. Embora o sintoma mais identificável da doença de Parkinson para o público seja o tremor, a verdade é que não se trata de um sintoma definitivo nem específico. O que realmente define a doença de Parkinson é o parkinsonismo. Isso implica necessariamente a presença de bradicinesia (escassez e lentidão dos movimentos voluntários, que se manifestarão na exploração pela afetação de movimentos repetitivos).
Fase inicial
Após o aparecimento de sintomas motores, os pacientes apresentam uma fase inicial com boa resposta à terapia farmacológica mediante a reposição dopaminérgica, que costuma se estender por cerca de 5 anos.
Evolução
A partir daqui, paulatinamente, desenvolver-se-ão complicações e aparecerão novos sintomas à medida que a neurodegeneração progride. O tempo decorrido desde o início da sintomatologia motora até a incapacidade é altamente variável entre os pacientes, e geralmente oscila entre 10 e 20 anos.
Sintomatologia não motora
Apesar da importância dos sintomas motores, cada vez se presta mais atenção à sintomatologia não motora da doença de Parkinson. Isso não é apenas útil do ponto de vista diagnóstico (já que se encontram em todos os estágios da doença), mas é de importância capital para o acompanhamento e cuidado desses pacientes devido à sua importante repercussão na qualidade de vida.
A sintomatologia não motora é altamente complexa e abrange aspectos tanto cognitivos e neuropsiquiátricos, como distúrbios do sono, disfunção autonômica, sintomas gastrointestinais ou sensoriais. Alguns desses sintomas podem ser gerados ou agravados pela própria medicação dopaminérgica (síndrome de desregulação dopaminérgica, alucinações, psicoses, hipotensão postural, sonolência diurna, (etc.).
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Comprometimento cognitivo na doença de Parkinson
A doença de Parkinson acarreta comprometimento cognitivo de forma quase inevitável em seu curso, e até 80% dos pacientes desenvolve demência após 20 anos de evolução. Em estágios iniciais, aproximadamente 30% dos pacientes apresenta comprometimento cognitivo leve, sendo este um fator de risco independente para o posterior desenvolvimento de demência.
Além do comprometimento cognitivo, na doença de Parkinson são muito frequentes a presença de ansiedade, depressão, apatia, ilusões e alucinações.
Os transtornos cognitivos são reconhecidos hoje em dia como sintomas altamente prevalentes e de vital importância na qualidade de vida desses pacientes.
Classicamente, atribuía-se à depleção dopaminérgica secundária à neurodegeneração da substância negra, que acarretava um déficit deste neurotransmissor a nível estriatal e, como consequência, uma falha dos circuitos fronto-subcorticais.
No entanto, nos últimos anos essa visão tem sido ampliada dada a crescente evidência da implicação de estruturas corticais e extra-nigrales.
Perfil neuropsicológico na doença de Parkinson
Os déficits cognitivos iniciais na doença de Parkinson podem não ser clinicamente aparentes, e em vez disso serem detectados com uma avaliação neuropsicológica estruturada.
Dessa maneira, podemos encontrar déficits cognitivos em pacientes aparentemente não afetados, sendo esses déficits de natureza disexecutiva na sua maioria.
De fato, o perfil neuropsicológico encontrado em pacientes com doença de Parkinson assemelha-se ao visto em pacientes com lesão do lobo frontal.
No entanto, também podemos encontrar pacientes que desde estágios iniciais apresentam queixas clínicas, como dificuldades na manutenção da atenção enquanto leem, realizam esforços mentais prolongados ou quando devem realizar determinadas operações mentais.
É característica a dificuldade em “encontrar a palavra” (“fenômeno de ponta da língua”), o que se relaciona com déficits na fluência verbal semântica desde estágios muito precoces.
Os problemas na recordação de fatos episódicos recentes também são frequentes e relacionam-se com a afetação dos testes de memória verbal de evocação livre e dos testes de memória visual.
As dificuldades na realização de tarefas simultâneas, planejamento de atividades e organização da vida diária (correspondência, finanças, projetos de trabalho) podem ser percebidas desde muito cedo pelos pacientes, e têm sido relacionadas com a disfunção executiva.
Apesar do aparecimento precoce de déficits na percepção visual, isto normalmente não se traduz em queixas sobre a percepção do movimento ou o reconhecimento visual por parte dos pacientes.
À medida que o comprometimento cognitivo avança, os sintomas relacionados com a memória e as funções executivas tornam-se mais evidentes tanto para o paciente quanto para seu entorno.
Problemas na transição para a demência
Na transição para a demência, os problemas de linguagem surgem, e os pacientes com doença de Parkinson enfrentam problemas na compreensão e produção da linguagem, e uma tendência a perder o fio da conversa.
Os problemas de linguagem nos estágios médios e avançados caracterizam-se pela alteração da compreensão de frases, produção verbal pobre e uma ativação semântica diminuída.
Portanto, outros sistemas distintos do dopaminérgico e outros circuitos diferentes dos fronto-estriatais têm de estar necessariamente afetados na doença de Parkinson. Existe uma evidência crescente de que a implicação do sistema colinérgico é de importância capital no transtorno cognitivo associado à doença de Parkinson.
Reabilitação neuropsicológica na doença de Parkinson
Alguns ensaios estudaram os benefícios que o uso de inibidores da colinesterase provoca na cognição, no comportamento e na qualidade de vida de pacientes com doença de Parkinson e demência, mas ainda não foi aprovado um enfoque farmacológico especificamente direcionado a tratar o comprometimento cognitivo leve nesses pacientes ou prevenir a evolução dos sintomas.
No entanto, embora a evidência ainda seja limitada, também se observa uma melhoria da cognição em pacientes com doença de Parkinson por meio de intervenções não farmacológicas.
O emprego da terapia cognitivo-comportamental demonstrou uma notável efetividade como tratamento para a depressão e a ansiedade nestes pacientes, resultando em um benefício na sua capacidade para enfrentar a doença e melhorando sua qualidade de vida.
Mas o que cada vez se consolida mais como uma estratégia-chave para retardar a involução para estádios próximos à demência na doença de Parkinson é o trabalho por meio do uso de treinamento cognitivo, o exercício físico ou a combinação de ambos.
O treinamento cognitivo mostra-se seguro e provoca uma melhora mensurável do desempenho cognitivo, particularmente na memória de trabalho e nas funções executivas, principalmente na velocidade de processamento da informação.
É apoiado desde o uso de estimulação por meio de tarefas em papel e lápis até estratégias baseadas em programas computadorizados.
Da mesma forma, foram observados benefícios mediante um trabalho tanto generalizado quanto centrado em processos cognitivos específicos (principalmente nas funções executivas), assim como em exercícios controlados por meio do movimento.
O trabalho por meio de videogames ou realidade virtual torna-se, além disso, um treinamento de habilidades que frequentemente é percebido como agradável, alcançando a implicação de aspectos motivacionais e emocionais (lembremos o peso da apatia) aumentando a vinculação à reabilitação e, por conseguinte, a cumplicidade com o trabalho a longo prazo por parte do paciente.
O elemento competitivo pode ser um fator motivacional adicional para continuar envolvido no programa de treinamento cognitivo, com repercussões em aspectos sociais e familiares.
Maior frequência do treinamento
Além disso, acrescentamos a vantagem de que este tipo de ferramentas nos permite que o trabalho possa ser realizado na própria casa (sempre com a supervisão e monitoramento de um profissional), o que aumenta a frequência do treinamento.
Devemos acrescentar também que, ao analisar as características específicas da doença, com suas áreas e funções afetadas em maior ou menor grau dependendo de cada caso, os programas desenhados para pacientes com lesões focais que demonstraram efetividade também podem ser positivos para pacientes com doença de Parkinson em busca de frear o declínio. Isso se traduz em uma otimização de sua participação na sociedade e na qualidade de vida.
Apesar do progresso alcançado no desenvolvimento do treinamento cognitivo para esses pacientes, devemos estar conscientes de que este trabalho visa à redução do prejuízo decorrente dos sintomas e a uma melhora da funcionalidade e da qualidade de vida.
Não devemos esquecer que, por se tratar de uma doença neurodegenerativa, estamos longe de um desaparecimento total da sintomatologia, visto que hoje em dia a progressão da doença é inexorável.
Conclusão
Em conclusão, o treinamento cognitivo em combinação com intervenções comportamentais pode ajudar pacientes com Parkinson a superar o enorme desafio que implica viver com essa doença. Nosso objetivo como profissionais ou familiares deve ser sempre tentar maximizar seu bem-estar e qualidade de vida.
Apesar de que ainda estamos em fases iniciais da investigação sobre os benefícios reais desse tipo de estratégias não farmacológicas e de que as limitações metodológicas em muitos casos se mostram praticamente intransponíveis devido à complexidade desta doença, o trabalho voltado para a otimização das mesmas, procurando que sejam eficazes para os pacientes, tanto nas fases iniciais quanto avançadas da doença, é um enorme desafio que deve nos incentivar a continuar trabalhando nessa direção.
Bibliografia
- Troster, A. I. [Ed]. (2015). Clinical neuropsychology and cognitive neurology of Parkinson’s disease and other movement disorders. Clinical Neuropsychology and Cognitive Neurology of Parkinson’s Disease and Other Movement Disorders.New York, NY, US: Oxford University Press.
- Wilson, B. A., Winegardner, J., van Heugten, C. M., &Ownsworth, T. (2017). Neuropsychological Rehabilitation: The International Handbook. Taylor & Francis.
- Fernández de Bobadilla, R. (2017). Desarrollo y validación de nuevas herramientas para la valoración cognitiva y funcional del deterioro cognitivo leve en la enfermedad de Parkinson. Tesis doctoral. Universidad Autónoma de Barcelona.
Malformação de Chiari tipo I. Caso clínico
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