El neuropsicólogo Ramón Fernández de Bobadilla explica en este artículo como realizar una reabilitação neuropsicológica na doença de Parkinson.
O que é a doença de Parkinson?
A doença de Parkinson é o transtorno neurodegenerativo motor mais frequente, com uma prevalência na Europa estimada de 108-207 por cada 100.000 habitantes. Embora exista uma minoria de casos de origem genética a causa é fundamentalmente desconhecida, sendo a idade o principal fator de risco para o seu desenvolvimento.
A evolução da doença é muito lenta e grande parte da sua sintomatologia se deve à morte de neurônios dopaminérgicos e à consequente diminuição de terminais relacionados com esse neurotransmissor.
Sintomas da doença de Parkinson
Os quatro pilares diagnósticos da doença de Parkinson são:
- a bradicinesia,
- a rigidez,
- o tremor
- a instabilidade postural.
Os sintomas surgem tipicamente de forma unilateral e, embora com o tempo se tornem bilaterais, geralmente mantém-se a assimetria. Embora o sintoma mais identificável da doença de Parkinson para o público seja o tremor, a verdade é que não se trata de um sintoma definidor nem específico. O que realmente define a doença de Parkinson é o parkinsonismo. Isso implica necessariamente a presença de bradicinesia (escassez e lentidão de movimentos voluntários, que se manifestarão na avaliação pela alteração de movimentos repetitivos).
Fase inicial
Após o aparecimento dos sintomas motores, os pacientes apresentam uma fase inicial com boa resposta à terapia farmacológica mediante a reposição dopaminérgica, que costuma se estender por cerca de 5 anos.
Evolução
A partir daí, paulatinamente, desenvolver-se-ão complicações e surgirão novos sintomas à medida que a neurodegeneração progride. O tempo transcorrido desde o início da sintomatologia motora até a incapacidade é altamente variável entre os pacientes, e geralmente oscila entre 10 e 20 anos.
Sintomatologia não motora
Apesar da importância dos sintomas motores, cada vez se presta mais atenção à sintomatologia não motora da doença de Parkinson. Isso não é apenas útil do ponto de vista diagnóstico (já que se encontram em todos os estágios da doença), mas é de importância capital para o seguimento e cuidado desses pacientes pela sua importante repercussão na sua qualidade de vida.
A sintomatologia não motora é altamente complexa e abrange aspectos tanto cognitivos e neuropsiquiátricos, como distúrbios do sono, disfunção autonômica, sintomas gastrointestinais ou sensoriais. Alguns desses sintomas podem ser gerados ou agravados pela própria medicação dopaminérgica (síndrome de desregulação dopaminérgica, alucinações, psicose, hipotensão postural, sonolência diurna, (etc.).
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Deterioração cognitiva na doença de Parkinson
A doença de Parkinson envolve deterioração cognitiva de maneira quase inevitável em seu curso, e até 80% dos pacientes desenvolve demência após 20 anos de evolução. Em estágios iniciais, aproximadamente um 30% dos pacientes apresenta comprometimento cognitivo leve, sendo este um fator de risco independente para o posterior desenvolvimento de demência.
Além do comprometimento cognitivo, na doença de Parkinson são muito frequentes a presença de ansiedade, depressão, apatia, ilusões e alucinações.
Os transtornos cognitivos são reconhecidos hoje em dia como sintomas altamente prevalentes e de vital importância na qualidade de vida desses pacientes.
Classicamente, atribuía-se à depleção dopaminérgica secundária à neurodegeneração da substância negra, que acarretava um déficit desse neurotransmissor a nível estriatal e, como consequência, uma falha dos circuitos fronto-subcorticais.
No entanto, nos últimos anos está-se ampliando essa visão dada a evidência crescente da implicação de estruturas corticais e extra-nigras.
Perfil neuropsicológico na doença de Parkinson
Os déficits cognitivos iniciais na doença de Parkinson podem não ser clinicamente aparentes, e em vez disso detectados com uma avaliação neuropsicológica padronizada.
Dessa forma, podemos encontrar déficits cognitivos em pacientes aparentemente não afetados, sendo estes déficits de natureza desexecutiva na sua maioria.
De fato, o perfil neuropsicológico encontrado em pacientes com doença de Parkinson assemelha-se ao visto em pacientes com lesão do lobo frontal.
No entanto, também podemos encontrar pacientes que desde estágios iniciais apresentam queixas clínicas, como dificuldades na manutenção da atenção enquanto leem, ao realizarem esforços mentais prolongados ou quando devem executar determinadas operações mentais.
É característica a dificuldade em “encontrar a palavra” (“fenômeno da ponta da língua”), o que se relaciona com déficits na fluência verbal semântica desde estágios muito precoces.
Os problemas na recordação de eventos episódicos recentes também são frequentes e se relacionam com comprometimento nos testes de memória verbal de evocação livre e nos testes de memória visual.
As dificuldades na realização de tarefas simultâneas, planejamento de atividades e organização da vida diária (correspondência, finanças, projetos de trabalho) podem ser percebidas desde muito cedo pelos pacientes, e têm sido relacionadas com a disfunção executiva.
Apesar do aparecimento precoce de déficits na percepção visual, isso normalmente não se traduz em queixas sobre a percepção do movimento ou o reconhecimento visual por parte dos pacientes.
À medida que o declínio cognitivo avança, os sintomas relacionados com a memória e as funções executivas tornam-se mais evidentes tanto para o paciente quanto para o seu entorno.
Problemas na transição para demência
Na transição para demência, os problemas de linguagem surgem, e os pacientes com doença de Parkinson apresentam dificuldades na compreensão e produção da linguagem, e uma tendência a perder o fio da conversa.
Os problemas de linguagem nos estágios médios e avançados caracterizam-se pela alteração da compreensão de frases, produção verbal pobre e uma ativação semântica diminuída.
Portanto, outros sistemas distintos do dopaminérgico e outros circuitos diferentes dos fronto-estriatais têm necessariamente de estar afetados na doença de Parkinson. Existe uma evidência crescente de que a implicação do sistema colinérgico é de importância capital no transtorno cognitivo associado à doença de Parkinson.
Reabilitação neuropsicológica na doença de Parkinson
Alguns ensaios estudaram os benefícios que o uso de inibidores da colinesterase provoca na cognição, no comportamento e na qualidade de vida de pacientes com doença de Parkinson e demência, mas ainda não foi aprovado um enfoque farmacológico especificamente dirigido a tratar o comprometimento cognitivo leve nesses pacientes ou prevenir a evolução dos sintomas.
No entanto, embora a evidência ainda seja limitada, também se observa uma melhora da cognição em pacientes com doença de Parkinson por meio de intervenções não farmacológicas.
O emprego da terapia cognitivo-comportamental demonstrou uma notável efetividade como tratamento para a depressão e a ansiedade nesses pacientes, resultando em um benefício na sua capacidade de enfrentar a doença e melhorando sua qualidade de vida.
Mas o que cada vez se consolida mais como uma estratégia chave para atrasar a involução para estágios próximos à demência na doença de Parkinson é o trabalho por meio do uso de treinamento cognitivo, exercício físico ou a combinação de ambos.
O treinamento cognitivo se mostra seguro e provoca uma melhoria mensurável do desempenho cognitivo, particularmente na memória de trabalho e nas funções executivas, principalmente na velocidade de processamento da informação.
É respaldado desde o uso de estimulação por meio de tarefas em papel e lápis até estratégias baseadas em programas computadorizados.
Da mesma forma, foram observados benefícios por meio de um trabalho tanto generalizado quanto centrado em processos cognitivos específicos (principalmente nas funções executivas), assim como em exercícios controlados pelo movimento.
O trabalho por meio de videogames ou realidade virtual torna-se ainda um treinamento de habilidades que muitas vezes é percebido como agradável, alcançando a implicação de aspectos motivacionais e emocionais (lembremos do peso da apatia) aumentando a vinculação à reabilitação e, por conseguinte, a cumplicidade com o trabalho a longo prazo por parte do paciente.
O elemento competitivo pode ser um fator motivacional adicional para continuar envolvido no programa de treinamento cognitivo, com repercussões em aspectos sociais e familiares.
Maior frequência do treinamento
Além disso, incluímos a vantagem de que esse tipo de ferramentas nos permite que o trabalho possa ser realizado no próprio domicílio (sempre com a supervisão e monitorização de um profissional), o que aumenta a frequência do treinamento.
Devemos acrescentar também que, ao analisar as características específicas da doença, com suas áreas e funções afetadas em maior ou menor medida dependendo de cada caso, os programas projetados para pacientes com lesões focais que demonstraram efetividade também podem ser positivos para pacientes com doença de Parkinson em busca de frear a deterioração. Isso se traduz em uma otimização da sua participação na sociedade e na qualidade de vida.
Apesar do progresso alcançado no desenvolvimento do treinamento cognitivo para esses pacientes, devemos ter consciência de que esse trabalho visa à redução do agravo derivado dos sintomas e a uma melhoria da funcionalidade e da qualidade de vida.
Não devemos esquecer que, por se tratar de uma doença neurodegenerativa, estamos longe de um desaparecimento total da sintomatologia, pois hoje em dia a progressão da doença é inevitável.
Conclusão
Em conclusão, o treinamento cognitivo em combinação com intervenções comportamentais pode ajudar os pacientes com Parkinson a superar o enorme desafio que é viver com essa doença. Nosso objetivo como profissionais ou familiares deve ser sempre tentar maximizar seu bem-estar e qualidade de vida.
Apesar de que ainda estamos em fases iniciais da investigação sobre os benefícios reais desse tipo de estratégias não farmacológicas e de que as limitações metodológicas em muitos casos se mostram praticamente intransponíveis devido à complexidade dessa doença, o trabalho direcionado à otimização das mesmas, procurando que sejam efetivas para os pacientes, tanto nas fases precoces quanto nas avançadas da doença, é um enorme desafio que deve nos incentivar a continuar trabalhando nessa direção.
Bibliografia
- Troster, A. I. [Ed]. (2015). Clinical neuropsychology and cognitive neurology of Parkinson’s disease and other movement disorders. Clinical Neuropsychology and Cognitive Neurology of Parkinson’s Disease and Other Movement Disorders.New York, NY, US: Oxford University Press.
- Wilson, B. A., Winegardner, J., van Heugten, C. M., &Ownsworth, T. (2017). Neuropsychological Rehabilitation: The International Handbook. Taylor & Francis.
- Fernández de Bobadilla, R. (2017). Desarrollo y validación de nuevas herramientas para la valoración cognitiva y funcional del deterioro cognitivo leve en la enfermedad de Parkinson. Tese de doutorado. Universidad Autónoma de Barcelona.
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