Treinamento cognitivo-motor: uso de tarefas duais, realidade virtual e aumentada

José López Sánchez, coordenador de terapias no CEN, propõe neste artigo o treinamento cognitivo-motor com base em tarefas duplas, realidade virtual e aumentada.

(O presente documento “Treinamento cognitivo-motor: uso de tarefas duplas, realidade virtual e aumentada” baseia-se numa tradução livre do documento intitulado “Treinamento da marcha e do equilíbrio baseado em realidade virtual e aumentada” (1) com contribuições do autor José López Sánchez, baseadas em sua experiência clínica e em outros estudos científicos publicados sobre o tema.)

Introdução

• O uso de realidade virtual e realidade aumentada na neuroreabilitação tornou-se popular nos últimos anos e recebeu grande atenção nas publicações científicas (cerca de 1000 artigos) (1).

• Os défices em tarefas duplas, cognitivo-motoras (por exemplo, caminhar enquanto se fala) são comuns em pessoas com sequelas neurológicas. O treino de tarefas duplas cognitivo-motoras tem sido proposto como alternativa aos métodos convencionais de reabilitação, ao abordar estes problemas (2).
• Os resultados dos estudos sobre o treino de tarefas duplas mostram melhoras em:
  • Velocidade da marcha em uma tarefa, e comprimento do passo em pessoas com doença de Parkinson e doença de Alzheimer.
  • Velocidade da marcha em tarefas duplas em pessoas com doença de Parkinson, Alzheimer e lesão cerebral.
  • Poderia melhorar o equilíbrio e a cognição de pessoas com doença de Parkinson e doença de Alzheimer.

Princípios de tratamento

Os protocolos utilizados nos distintos estudos e as medidas de resultado empregadas ainda são muito heterogéneas e não permitem comparação entre grupos. No entanto, o treino deveria seguir uma série de princípios que, seguindo as teorias de aprendizagem motora, permitam otimizar as intervenções e melhorar os resultados.

Estes princípios que devemos aplicar no treino seriam:

1. Foco de atenção,
2. aprendizagem implícita,
3. variação,
4. intensidade do treino,
5. especificidade da tarefa,
6. feedback.

Vamos explicar um por um os princípios de tratamento:

1. Foco de atenção

Durante a reabilitação, os terapeutas têm que explicar os exercícios aos pacientes, e as instruções que lhes forneçam influenciarão o foco atencional do paciente, a execução do movimento e o seu resultado.

Muitas vezes os terapeutas utilizam instruções referindo-se às partes do corpo ou aos movimentos (por exemplo, mantenha seus joelhos atrás dos dedos dos pés, para promover maior extensão dos joelhos). Em aprendizagem motora isto é conhecido como “instruções que promovem um foco de atenção interno”. Isto provoca movimentos mais conscientes que interferem com o controlo motor automático (3).

Além disso, em pessoas com problemas atencionais, consome grande parte ou todas as capacidades de atenção que a pessoa tem, não deixando recursos para poder enfrentar outras tarefas ao mesmo tempo (tarefas duplas).

Estudos recentes indicam que as instruções que promovem um foco externo, por exemplo, dirigir a atenção ao efeito do movimento no ambiente (por exemplo “toque com seu pé a marca no chão”), conseguem uma melhoria da aprendizagem motora.

Estudos realizados no desporto (4-6) e treino do equilíbrio (7), mostram de forma consistente uma melhor execução motora depois de um período de aprendizagem centrado num foco externo, versus instruções centradas no foco interno. No entanto, na prática diária por vezes é difícil encontrar as instruções adequadas que induzam a um foco de atenção externo.

Uma das vantagens da realidade aumentada é que pode facilitar ajustes na marcha, por exemplo, através dos sinais externos que fornece, como por exemplo objetivos sobre os quais o paciente deve dar um passo, projetados sobre a superfície sobre a qual caminha, ou sinais auditivos.

Neste caso, a realidade aumentada utilizando sinais externos dirige o foco de atenção do paciente ao mundo virtual, em vez do corpo do paciente, o que promove o foco de atenção externo e provavelmente melhora o resultado da terapia, de acordo com os princípios de aprendizagem motora.

2. Aprendizagem implícita

Tradicionalmente, novas competências motoras são ensinadas através de instruções explícitas, resultando num controlo consciente do movimento. No entanto, o controlo do movimento baseia-se habitualmente em conhecimento implícito. Sabemos como fazer o movimento, mas geralmente não estamos conscientes de como controlamos os nossos músculos e não o podemos explicar com palavras.

Estudos recentes sugerem que a aprendizagem explícita pode limitar ou interferir nesses processos automáticos, levando a uma pior execução, especialmente quando as pessoas têm de realizar uma tarefa sob pressão (8-12). A reabilitação por isso pode beneficiar do uso da aprendizagem implícita, por exemplo, aprendizagem sem consciência do que se está a aprender.

Por exemplo, em pacientes depois de sofrer um AVC, a execução de uma tarefa de equilíbrio dinâmico foi pior após um período de aprendizagem explícita versus aprendizagem implícita (13). Previamente, descreveu-se uma forma de promover a aprendizagem implícita, através de instruções ou tarefas que exigem um foco externo de atenção.

Outra forma alternativa é através do uso de uma tarefa cognitiva concorrente (tarefa dupla) (9) ou através da variação nas tarefas, de modo que seja impossível a aprendizagem através de regras explícitas. Os jogos de realidade virtual e aumentada frequentemente promovem esta aprendizagem implícita através de um ou mais destes princípios.

Definitivamente, já é hora de mudar velhos paradigmas na neuroreabilitação onde o paciente vai à fisioterapia ou terapia ocupacional quando quer trabalhar aspectos motores da perna ou do braço e ao neuropsicólogo quando quer trabalhar aspectos cognitivos. A evidência científica nos mostra a constante interação de aspectos cognitivos e motores e a interação entre capacidades do paciente, tarefa e ambiente são fundamentais para o reaprendizado.

Por isso temos de pensar que tipo de aprendizagem a tarefa que apresentamos ao paciente está a promover e o ambiente em que a vai realizar, adequando-a às suas capacidades para poder progredir à medida que o paciente pratica e melhora.

3. Variação

A importância da variação nos exercícios é outra das lições que aprendemos das investigações no campo da aprendizagem motora.

Em vez de treinar o mesmo movimento exacto repetidas vezes, pequenas variações no movimento resultarão numa aprendizagem motora mais robusta (14). Além disso, variações na sequência dos exercícios (aleatório versus por blocos) melhorarão a aprendizagem motora, especialmente a retenção e a transferência (15).

Apesar de os estudos favorecerem constantemente a prática variável, a maioria concentrou-se em tarefas de laboratório (15,16) ou aplicações no desporto (14, 17-19).

Quando esses princípios são aplicados, por exemplo, ao treino do equilíbrio, reduz-se o balanço postural em bipedestação após 15 minutos de exercícios variados de equilíbrio (exercícios de transferência de peso e bases de sustentação reduzidas), enquanto não se encontram diferenças após um treino repetitivo ou simplesmente ficar parado de pé (20).

Portanto, parece que a prática variável de tarefas também pode melhorar os resultados na reabilitação. Através do uso de realidade virtual ou aumentada, as variações podem ser criadas facilmente modificando os numerosos parâmetros dos exercícios, como por exemplo, a colocação do alvo, requisitos de velocidade, elementos do ambiente, etc.

4. Intensidade do treino

A intensidade do treino (número de repetições, frequência do treino, dificuldade das tarefas, etc.) é um fator determinante do resultado da terapia (21-23). Recomenda-se treino de alta intensidade para maximizar o efeito do tratamento.

A realidade virtual e aumentada poderia ajudar a alcançar altas intensidades de prática, aumentando a motivação de alguns pacientes e sua adesão ao tratamento, melhorando a eficiência do treino e proporcionando um desafio adequado.

Além disso, o treino com realidade virtual e aumentada (RV e RA) facilita dois tipos de treino: o treino autónomo por parte do paciente, na clínica e em sua própria casa.

Em muitos centros de reabilitação a proporção paciente/terapeuta é reduzida e isso representa um desafio na hora de poder aumentar a intensidade do treino. Também acontece que muitos pacientes só praticam quando estão junto ao terapeuta, mas quando voltam para casa permanecem a maior parte do tempo de forma sedentária.

Para essas duas situações a RV e RA podem ser uma solução para alguns pacientes, já que fornecem o feedback que precisam para a realização dos exercícios, estes podem ser monitorizados à distância por um profissional, adaptados quando necessário, e permitem a recolha de informação sobre quanta atividade o paciente está realizando e como a está realizando.

Em neurorreabilitação frequentemente é necessário um treino repetitivo de movimento relativamente simples. Determinados exercícios muitas vezes se tornam rapidamente aborrecidos, sendo difícil para o paciente manter-se motivado e concentrado.

Um dos benefícios da reabilitação virtual é o uso de jogos, que para alguns pacientes pode tornar a terapia mais divertida e agradável (24-26). Alguns pacientes podem envolver-se mais na sessão de terapia e fazer com que a adesão ao tratamento aumente (27-30).

Também o número de repetições que se pode alcançar e o tempo de tratamento ativo com realidade virtual e realidade aumentada pode ser maior do que com a terapia convencional (31-33). Por exemplo, em um estudo conseguiu-se o dobro de passos durante uma tarefa de RA e treino em passadeira, comparado com treino convencional da marcha (31). O aumento da motivação é seguramente um dos fatores que explica isso, mas não o único.

Outros aspectos práticos, como o fato de não haver necessidade física de montar e modificar os distintos circuitos de marcha, aumentam o tempo que, dentro de uma sessão, se pode dedicar ao treino ativo por parte do paciente.

Além disso, pode-se controlar de forma muito precisa o nível de desafio que se propõe ao paciente em função de suas capacidades. A dificuldade dos jogos pode ser fácil e gradualmente adaptada, por exemplo, mudando requisitos de velocidade ou distâncias dos alvos a alcançar.

5. Especificidade da tarefa

Outra recomendação importante para a reabilitação é incluir treino específico de tarefas (22, 34). Para melhorar a transferência do progresso da função motora para atividades fora da terapia, a terapia deveria incluir a prática de desafios do dia a dia. A RV e RA podem ser usadas para simular esses desafios dentro de um ambiente seguro.

Por exemplo, a realidade virtual e realidade aumentada poderiam ajudar a treinar a marcha em situações difíceis. Isso é essencial, porque o fato de caminhar no dia a dia é muito mais do que pôr um pé na frente do outro, também requer a habilidade de ajustar o padrão de marcha a diferentes situações.

Pode ser necessário levantar mais a perna para evitar tropeçar em um paralelepípedo solto, ou reduzir a velocidade para evitar esbarrar em alguém, ou aumentar a velocidade para passar um semáforo que está no âmbar, ou desviar de pessoas em um centro comercial lotado.

A adaptabilidade da marcha se define como a agilidade para ajustar a mesma de acordo com as circunstâncias do ambiente, e é por isso um elemento crucial na hora de caminhar em casa e sobretudo na comunidade.

A RA pode ser uma ferramenta útil para treinar a adaptabilidade da marcha, projetando alvos para os pés ou obstáculos sobre a superfície sobre a qual se caminha (35,36). Além disso, a realidade virtual pode ser usada para criar um fluxo óptico quando se caminha em uma passadeira, para melhorar a sensação natural de caminhar (37,38).

Outros exemplos de desafios do dia a dia são atividades que compreendem tarefas cognitivas e motoras ao mesmo tempo, como atravessar uma rua atendendo ao trânsito, ou caminhar enquanto você lembra o que precisava comprar no supermercado, ou enquanto dialoga com um amigo.

Quando se realizam duas tarefas de forma simultânea, pode ser que a qualidade e a execução de uma ou ambas as tarefas se reduzam. É o que se conhece como “interferência em tarefas duais”, que ocorre com mais frequência com a idade (39), e com algumas patologias neurológicas como ictus (40) ou doença de Parkinson (41).

A interferência em tarefas duais tem mostrado ser um preditor de quedas (42). O treino em tarefas duais é mais efetivo em reduzir a “interferência em tarefas duais” do que o treino de uma única tarefa (43-46) e por isso os programas de prevenção de quedas deveriam sempre incluir tarefas duais (47).

Através da realidade virtual é relativamente simples adicionar elementos cognitivos ao treino, e com isso treino em tarefas duais. Uma forma de fazer isso é incluir uma tarefa cognitiva que não esteja relacionada com a tarefa motora, por exemplo contar de trás para frente ou uma tarefa de memória.

Na grande maioria das ocasiões, o treino cognitivo é feito sentado à frente de uma mesa, poucas vezes em movimento. Seria muito interessante incluir o uso de sistemas de estimulação e reabilitação cognitiva ao mesmo tempo que se caminha, se praticam exercícios de equilíbrio, ou simplesmente se está em pé.

Outra forma de incorporar a tarefa cognitiva dentro do jogo de realidade virtual, por exemplo, é através de jogos que requeiram planejamento ou desenvolvimento de uma estratégia.

Por fim, podem-se adicionar elementos cognitivos simulando desafios de tarefa dual que se apresentam na vida cotidiana, como caminhar em um supermercado virtual enquanto se colocam uma série de objetos no carrinho de compras (48) ou atravessando a rua enquanto se evitam obstáculos (49).

6. Feedback

Para poder melhorar nossa execução motora precisamos de ao menos algum tipo de informação sobre como estamos realizando uma tarefa. Esse feedback ou realimentação frequentemente provém de fontes intrínsecas, como a visão ou a propriocepção.

O feedback intrínseco pode ser aumentado fornecendo informação que normalmente seria inacessível para o paciente, como por exemplo os ângulos exatos das articulações ou movimentos (biofeedback).

Através da realidade virtual, o biofeedback pode ser mostrado ao paciente ou até incorporado no exercício. Fornecer biofeedback pode ser muito útil para o treino da marcha ou do equilíbrio.

O treino do equilíbrio com feedback normalmente consiste em exercícios de transferências de peso nos quais o paciente recebe informação sobre a posição do seu centro de pressões.

Em uma revisão sistemática, avaliou-se a efetividade do treino do equilíbrio baseado em feedback em adultos mais velhos e concluiu-se que esse treino resulta em uma redução do balanço postural, melhora da habilidade de transferência de peso, redução das demandas atencionais estando de pé imóvel e melhora das pontuações na escala de Berg (50).

Existe também alguma evidência que sugere que acrescentar biofeedback ao treino do equilíbrio em pessoas com sequelas após ictus, pode ser benéfico (51,52).

Há muita literatura que mostra a efetividade do biofeedback para o re-treino da marcha em diferentes populações de pacientes. Por exemplo, o treino com feedback pode reduzir o movimento de adução do joelho ou incrementar o ângulo do dedo do pé para a prevenção da osteoartrose de joelho (53-55).

Também pode melhorar a propulsão durante a fase de impulsão em pessoas idosas saudáveis, tornando seu padrão de marcha mais parecido com o de adultos jovens (56).

O feedback pode ajudar pessoas com doença de Parkinson, ou lesão medular incompleta a realizar passos mais longos (57,58) e melhorar a marcha de pessoas após uma amputação transfemoral (59). Observou-se que pode ajudar a modular parâmetros da marcha em crianças com paralisia cerebral (60). Existem outras aplicações para prevenir lesões em corredores, padrões de hiperextensão dos joelhos (61,62), etc.

Todos esses exemplos mostram como o biofeedback é uma ferramenta eficaz e versátil que permite aos pacientes adaptar aspectos específicos da sua marcha. Em conclusão, a capacidade de fornecer biofeedback é uma das grandes vantagens do treinamento com RV. Através da incorporação de feedback aumentado em um jogo é possível aumentar a motivação e o envolvimento do paciente.

Conclusões

• A realidade virtual e a realidade aumentada são ferramentas que podem nos ajudar a que nossos treinamentos sejam mais específicos, eficazes e motivadores para o paciente.
• Devemos saber por que, para que e como utilizamos a RV e a RA. O uso dessas tecnologias não significa simplesmente colocar óculos de RV na pessoa e fazê‑la realizar tarefas, ou colocá‑la em frente a uma tela para jogar. Devemos pensar por que utilizamos essas ferramentas, isto é, o que elas nos proporcionam de especial e distinto comparado com não usá‑las ou com outras formas de tratamento. Depois devemos pensar para qual aspecto específico do tratamento as vamos utilizar: melhorar, através do biofeedback, a informação sobre um aspecto do movimento, treinamento cognitivo em tarefas duplas, treino de situações da vida diária, etc. E, por último, devemos pensar como as vamos utilizar: seguindo os seis princípios de tratamento explicados neste texto.
• É recomendável desenhar tratamentos nos quais se combinem aspectos motores e cognitivos. Como foi comentado ao longo do texto, a RV e a RA, juntamente com outros sistemas e plataformas de reabilitação cognitiva, podem ser utilizadas em conjunto com treinamentos de marcha, de equilíbrio, ou de treino do membro superior, para citar apenas alguns.

Bibliografia

1. Virtual and Augmented reality based balance and gait training. Selma Papegaaij, Floris Morang, Frans Steenbrink. https://www.hocoma.com/news/virtual-augmented-reality-based-balance-gait-training/
2. Motor-Cognitive Dual-Task Training in Persons With Neurologic Disorders: A Systematic Review. Fritz NE, Cheek FM, Nichols-Larsen DS. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26079569
3. The automaticity of complex motor skill learning as a function of attentional focus. Wulf G, McNevin N, Shea CH. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11765737
4. Increased movement accuracy and reduced EMG activity as the result of adopting an external focus of attention. Zachry T, Wulf G, Mercer J, Bezodis N. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16182938
5. Enhancing the Learning of Sport Skills Through External-Focus Feedback. Wulf G, Mcconnel N, Gärtner M, Schwarz A. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12057890
6. The effects of attentional focusing strategies on novice dart throwing performance and Their task experiences. Marchant DC, Clough PJ, Crawshaw M. https://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/1612197X.2007.9671837
7. Effects of external focus of attention on balance: a short review. Park SH, Yi CW, Shin JY, Ryu YU. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4713821/
8. Reinvestment and movement disruption following stroke. Orrell AJ, Masters RSW, Eves FF. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18987385
9. Knowledge, knerves and know-how: The role of explicit versus implicit knowledge in the breakdown of a complex motor skill under pressure. Masters R. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/j.2044-8295.1992.tb02446.x
10. The role of reinvestment in walking and falling in community- dwelling older adults. Wong W-L, Masters RSW, Maxwell JP, Abernethy B. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/j.1532-5415.2009.02228.x
11. Duration of Parkinson disease is associated with an increased propensity for “reinvestment”. Masters RSW, Pall HS, MacMahon KMA, Eves FF. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17312087
12. Analogy learning: A means to implicit motor learning. Liao C-M, Masters RSW. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11354610
13. Motor learning of a dynamic balancing task after stroke: implicit implications for stroke rehabilitation. Orrell AJ, Eves FF, Masters RSW. https://academic.oup.com/ptj/article/86/3/369/2805183
14. A quantitative dynamical systems approach to differential learning: self-organization principle and order parameter equations. Frank TD, Michelbrink M, Beckmann H, Schöllhorn WI. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18026746
15. Contextual interference effects on the acquisition, retention, and transfer of a motor skill. Shea J, Morgan R. https://psycnet.apa.org/record/1980-24610-001
16. Programming and reprogramming sequence timing following high and low contextual interference practice. Wright DL, Magnuson CE, Black CB. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16270703
17. Does noise provide a basis for the unification of motor learning theories?. Schollhorn W, Beckmann H. https://psycnet.apa.org/record/2006-22320-007
18. Differencial learning in shot put. Beckmann H, Schöllhorn WI. https://www.researchgate.net/publication/291047775_Differential_learning_in_shot_put_Differential_learning_in_shot_put
19. Contextual interference effects with skilled baseball players. Hall KG, Domingues DA, Cavazos R. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8084699
20. Short-term differential training decreases postural sway. James EG. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23877033
21. Potential Contributions of Training Intensity on Locomotor Performance in Individuals With Chronic Stroke. Holleran CL, Rodriguez KS, Echauz A, Leech KA, Hornby TG. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25784587
22. Stroke rehabilitation. Langhorne P, Bernhardt J, Kwakkel G. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21571152
23. Effects of Balance Training on Balance Performance in Healthy Older Adults: A Systematic Review and Meta-analysis. Lesinski M, Hortobagyi T, Muehlbauer T, Gollhofer A, Granacher U. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26325622
24. A controlled pilot trial of two commercial video games for rehabilitation of arm function after stroke. Chen M-H, Huang L-L, Lee C-F, et al. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25322868
25. Effectiveness of conventional versus virtual reality-based balance exercises in vestibular rehabilitation for unilateral peripheral vestibular loss: results of a randomized controlled trial. Meldrum D, Herdman S, Vance R, et al. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25842051
26. Efficacy of virtual reality-based balance training versus the Biodex balance system training on the body balance of adults. Ibrahim MS, Mattar AG, Elhafez SM. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26957722
27. Exergaming With Additional Postural Demands Improves Balance and Gait in Patients With Multiple Sclerosis as Much as Conventional Balance Training and Leads to High Adherence to Home-Based Balance Training. Kramer A, Dettmers C, Gruber M. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24823959
28. Patient perspectives on virtual reality-based rehabilitation after knee surgery: Importance of level of difficulty. Lee M, Suh D, Son J, Kim J, Eun S-D, Yoon B. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27149529
29. Effects of virtual reality-enhanced exercise equipment on adherence and exercise-induced feeling states. Annesi JJ, Mazas J. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9399288
30. Usability and Effects of an Exergame-Based Balance Training Program. Wüest S, Borghese NA, Pirovano M, Mainetti R, van de Langenberg R, de Bruin ED. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3996993/
31. Feasibility of C-mill gait-adaptability training in older adults after fall-related hip fracture: user’s perspective and training content. van Ooijen MW, Roerdink M, Timmermans C, et al. https://www.researchgate.net/publication/280269805_P268_Feasibility_of_C-mill_gait-adaptability_training_in_older_adults_after_fall-related_hip_fracture_user’s_perspective_and_training_content
32. Eliciting Upper Extremity Purposeful Movements Using Video Games. Rand D, Givon N, Weingarden H, Nota A, Zeilig G. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24515927
33. Is upper limb virtual reality training more intensive than conventional training for patients in the subacute phase after stroke? An analysis of treatment intensity and content. Brunner I, Skouen JS, Hofstad H, et al. https://bmcneurol.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12883-016-0740-y
34. Understanding the pattern of functional recovery after stroke: facts and theories. Kwakkel G, Kollen B, Lindeman E. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15502272
35. Feasibility and Preliminary Efficacy of Visual Cue Training to Improve Adaptability of Walking after Stroke: Multi-Centre, Single- Blind Randomised Control Pilot Trial. Hollands KL, Pelton TA, Wimperis A, et al. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4596478/
36. Step by step: a proof of concept study of C-Mill gait adaptability training in the chronic phase after stroke. Heeren A, van Ooijen M, Geurts ACH, et al. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23811818
37. Effects of adding a virtual reality environment to different modes of treadmill walking. Sloot LH, van der Krogt MM, Harlaar J. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24412269
38. Self-paced versus fixed speed walking and the effect of virtual reality in children with cerebral palsy. Sloot LH, Harlaar J, van der Krogt MM. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26338532
39. Changes in Standing and Walking Performance Under Dual-Task Conditions Across the Lifespan. Ruffieux J, Keller M, Lauber B, Taube W. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26253187
40. Dual-task-related gait changes in individuals with stroke. Yang Y-R, Chen Y-C, Lee C-S, Cheng S-J, Wang R-Y. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16650766
41. Characterization of cognitive and motor performance during dual-tasking in healthy older adults and patients with Parkinson’s disease. Wild LB, de Lima DB, Balardin JB, et al. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23052601
42. Stops walking when talking: a predictor of falls in older adults?. Beauchet O, Annweiler C, Dubost V, et al. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19473368
43. Training effects on motor–cognitive dual-task performance in older adults. Wollesen B, Voelcker-Rehage C. https://link.springer.com/article/10.1007/s11556-013-0122-z
44. The effect of single-task and dual-task balance exercise programs on balance performance in adults with osteoporosis: a randomized controlled preliminary trial. Konak HE, Kibar S, Ergin ES. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27234670
45. Virtual Reality Training with Cognitive Load Improves Walking Function in Chronic Stroke Patients. Cho KH, Kim MK, Lee H-J, Lee WH. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26228205
46. Multicomponent physical exercise with simultaneous cognitive training to enhance dual-task walking of older adults: A secondary analysis of a 6-month randomized controlled trial with I-year follow-up. Eggenberger P, Theill N, Holenstein S, Schumacher V, de Bruin ED. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26604719
47. Comparison of traditional and recent aproaches in the promotion of balance and strength in older adults. Granacher U, Muehlbauer T, Zahner L, Gollhofer A, Kressig RW. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21510715
48. Cognitive load and dual-task performance during locomotion poststroke: a feasibility study using a functional virtual environment. Kizony R, Levin MF, Hughey L, Perez C, Fung J. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20023003
49. A treadmill and motion coupled virtual reality system for gait training post-stroke. Fung J, Richards CL, Malouin F, McFadyen BJ, Lamontagne A. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16640470
50. Biofeedback for training balance and mobility tasks in older populations: a systematic review. Zijlstra A, Mancini M, Chiari L, Zijlstra W. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3019192/
51. Influence of posturographic platform biofeedback training on the dynamic balance of adult stroke patients. Maciaszek J, Borawska S, Wojcikiewicz J. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24774437
52. Symmetrical body-weight distribution training in stroke patients and its effect on fall prevention. Cheng PT, Wu SH, Liaw MY, Wong AM, Tang FT. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11733877
53. Comparison of mirror, raw video, and real-time visual biofeedback for training toe-out gait in individuals with knee osteoarthritis. Hunt MA, Takacs J, Hart K, Massong E, Fuchko K, Biegler J. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24910929
54. Gait Retraining with real-time Biofeedback to reduce Knee adduction moment: systematic review of effects and methods used. Richards R, van den Noort JC, Dekker J, Harlaar J. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27485366
55. Real-time visual feedback for gait retraining: toward application in knee osteoarthritis. van den Noort JC, Steenbrink F, Roeles S, Harlaar J. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25480419
56. Real-time feedback enhances forward propulsion during walking in old adults. Franz JR, Maletis M, Kram R. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24238977
57. A System for Real-Time Feedback to Improve Gait and Posture in Parkinson’s Disease. Jellish J, Abbas JJ, Ingalls TM, et al. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26316235
58. Augmented multisensory feedback enhances locomotor adaptation in humans with incomplete spinal cord injury. Yen S-C, Landry JM, Wu M. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24746604
59. Gait training with virtual reality- based real-time feedback: improving gait performance following transfemoral amputation. Darter BJ, Wilken JM. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21757579
60. Real-time feedback to improve gait in children with cerebral palsy. van Gelder L, Booth ATC, van de Port I, Buizer AI, Harlaar J, van der Krogt MM. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27883988
61. Gait modifications to change lower extremity gait biomechanics in runners: a systematic review. Napier C, Cochrane CK, Taunton JE, Hunt MA. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26105016
62. Short and long-term effects of gait retraining using real-time biofeedback to reduce knee hyperextension pattern in young women. Teran-Yengle P, Cole KJ, Yack HJ. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27637090

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