Neste post, o psicólogo Cristian Francisco Liébanas Vega fala sobre a técnica de mapeamento cerebral intraoperatório e sua contribuição para o diagnóstico de doenças.

O mapeamento cerebral intraoperatório é uma técnica especializada usada durante a cirurgia cerebral para otimizar o equilíbrio entre a remoção do tumor e a preservação de funções cerebrais importantes. Essa técnica é usada principalmente em pacientes com tumores ou lesões próximas a importantes regiões funcionais do cérebro, como linguagem, movimento, visão e emoções. O principal objetivo do mapeamento cerebral intraoperatório é identificar e evitar áreas cerebrais críticas durante a remoção do tumor.

Como é realizado o estudo de mapeamento cerebral?

O estudo de mapeamento cerebral intraoperatório é realizado usando eletrodos para estimular diferentes partes do cérebro enquanto o paciente está acordado. Durante o procedimento, são realizadas diferentes tarefas de linguagem, movimento, campos visuais e expressão de emoções projetadas especificamente para cada paciente por neuropsicólogos.

Essas tarefas permitem que neurocirurgiões e neuropsicólogos clínicos avaliem as respostas do paciente e criem um mapa personalizado das áreas cerebrais com funções a serem preservadas. Esse mapa funcional é comparado ao mapa anatômico do tumor obtido por ultrassom intraoperatório e neuronavegação, permitindo uma melhor compreensão do funcionamento das funções cerebrais superiores e a realização de excisões cirúrgicas mais extensas com menor risco de danos neurológicos.

Enfermidades detectáveis por mapeamento cerebral

Além dos tumores cerebrais, o mapeamento cerebral também pode ser usado no diagnóstico e no tratamento de outras doenças neurológicas, como epilepsia e distúrbios do movimento. O mapeamento cerebral intraoperatório pode fornecer informações cruciais sobre as áreas do cérebro responsáveis pelas convulsões em pacientes com epilepsia, permitindo o planejamento da remoção cirúrgica precisa da área afetada.

O papel do neuropsicólogo no mapeamento cerebral

O neuropsicólogo desempenha um papel fundamental no estudo de mapeamento cerebral intraoperatório. Ele é responsável por projetar e executar as tarefas neuropsicológicas específicas para avaliar as funções cerebrais do paciente durante o procedimento.

O neuropsicólogo trabalha em conjunto com o cirurgião e a equipe médica para identificar áreas cerebrais críticas e criar um mapa personalizado das funções a serem preservadas durante a cirurgia. Além disso, o neuropsicólogo também pode realizar avaliações pré e pós-operatórias para avaliar possíveis alterações na função cerebral após a cirurgia.

Contribuições do mapeamento cerebral para o diagnóstico de enfermidades

O mapeamento cerebral intraoperatório provou ser uma ferramenta valiosa no diagnóstico de enfermidades neurológicas.

Além de servir para determinar os limites anatômicos e funcionais dos tumores, como acabamos de ver, o mapeamento cerebral também pode ser usado no diagnóstico e no tratamento de outras doenças neurológicas, como no caso da epilepsia, ajudando a determinar as áreas responsáveis pelas convulsões e orientando o planejamento da cirurgia para remover as áreas afetadas.

Avaliação psicológica e neuropsicológica clínica

Em candidatos neurocirúrgicos acordados, a identificação de alterações no humor, na cognição, no comportamento e na personalidade é um desafio, e somente um processo de avaliação minucioso e completo pode determinar se elas são causadas pelo tumor ou se são uma resposta psicológica ao estresse secundário, ao diagnóstico ou ao tratamento (Madhusoodanan, Ting,Farah, & Ugur, 2015). Nesse sentido, a literatura enfatiza a seleção cuidadosa e individualizada dos pacientes por meio de uma avaliação neuropsicológica pré-operatória completa e objetiva, que pode diminuir os riscos e aumentar a probabilidade de um bom diagnóstico.

Preditores neuropsicológicos de alto risco cirúrgico

1. Fatores pessoais

É importante levar em consideração todos os fatores pessoais que podem influenciar positiva ou negativamente o desempenho cirúrgico de uma pessoa. Os recursos pessoais incluem tipo de personalidade, maturidade emocional, estratégias de enfrentamento e experiências anteriores. A existência de experiências anteriores relacionadas ao câncer ou a morte de um membro da família devido a um tumor estão relacionadas a uma carga emocional maior para o paciente no início do processo, enquanto a existência de recursos sociais e familiares são considerados fatores de proteção no desenvolvimento da enfermidade.

Variáveis como o uso excessivo de álcool ou drogas e distúrbios de dor crônica são fatores de risco conhecidos para o fracasso da sedação (Chui, 2015). Além disso, o nível de estresse, as expectativas do paciente e a maneira como ele lida com situações assustadoras são levados em conta em vários estudos e são considerados variáveis importantes.

2. Capacidade de tomada de decisão

A avaliação da capacidade de compreender o tratamento é uma parte necessária do processo de atendimento. De acordo com Palmer e Harmell (2016) e Lutters e Broekman (2019), a avaliação formal da capacidade de decisão não é apenas uma obrigação ética e legal da equipe de atendimento, mas também constitui um direito à autonomia do paciente. Palmer e Harmell (2016) afirmam que a capacidade de decisão do paciente deve ser definida em quatro dimensões:

• Compreensão: refere-se à capacidade de aceitar e compreender a doença, as informações fornecidas, os riscos, os benefícios e os possíveis tratamentos.
• Apreciação: descrita como a capacidade de aplicar as informações fornecidas a si mesmo e à sua própria situação.
• Raciocínio: refere-se à evidência de que as decisões refletem a presença de um processo comparativo e a manipulação de informações.
• Expressão da decisão: entendida como a capacidade de comunicar uma decisão clara e consistente.

Nesse ponto, deve-se levar em consideração que, nos processos de doença, a capacidade de fazer escolhas se torna mais complexa, por isso é comum que tanto o paciente quanto a família tenham dificuldades para decidir sobre sua própria saúde (Mattavelli, Casarotti, Forgiarini, Riva, Bello, & Papagno, 2012). Além disso, os pacientes com tumores cerebrais frequentemente apresentam comprometimento cognitivo, que está relacionado, em alguns casos, a graves prejuízos nas habilidades de tomada de decisão na vida diária (Ouerchefani, Ouerchefani, Allain, Rejeb, & Le Gall, 2017, Lutters & Broekman, 2019).

Como consequência da própria doença, muitos pacientes têm apenas uma consciência limitada de seus sintomas e tendem a subestimar o impacto em suas vidas. A falta de autoconsciência, que é uma consequência do próprio tumor ou de algum mecanismo de defesa psicológico, leva a dificuldades para tomar decisões informadas sobre seu estado de saúde, o que foi apontado como uma limitação para a participação do paciente nesse tipo de procedimento (Boele et al., 2015).

3. Desordens emocionais e psiquiátricas

De acordo com a literatura, um paciente altamente ansioso tenderá a cometer mais erros e perderá os níveis de atenção-concentração e memória, de modo que nem a linha de base nem os resultados em tempo real seriam confiáveis e afetariam tanto o plano de ação quanto o delineamento da ressecção (Ruis et al., 2017 e Huget et al, 2019). Na neurocirurgia com o paciente acordado, é muito importante que ele tenha controle da ansiedade e autogerenciamento de seus próprios movimentos, garantindo que tenha habilidades de autocontenção. A autocontenção é entendida como a capacidade do paciente de regular voluntariamente seu comportamento durante o procedimento (Rughani, Rintel, Desai, Cushing & Florman, 2011; Howie et al., 2016).

4. Transtornos neurocognitivos

A avaliação neuropsicológica é um procedimento primário que permite não apenas criar uma linha de base do funcionamento cognitivo, mas também identificar déficits neuropsicológicos significativos que tornam o paciente incapaz de realizar as tarefas exigidas durante o mapeamento cerebral (Ruis, Wajer, Robe, & van Zandvoort, 2014).

De acordo com Hervey-Jumper & Berger (2016), o comprometimento grave do funcionamento cognitivo pré-operatório, a presença de afasia, distúrbios neurológicos pronunciados e a incapacidade de ser examinado devido a problemas de atenção e consciência são considerados fatores de exclusão, pois dificultam a cooperação do paciente na sala de cirurgia.

Por outro lado, Becker (2016) menciona algumas funções cognitivas básicas que a pessoa deve manter para assumir um papel ativo durante a neurocirurgia com o paciente acordado:

• linguagem suficientemente fluente para se expressar e ser capaz de comunicar deficiências cognitivas e físicas e desconforto no processo;
• compreensão verbal para cooperação e cumprimento de instruções;
• memória para garantir o armazenamento de informações e instruções a serem seguidas com relação à cirurgia;
• atenção para a realização de atividades intraoperatórias;
• e habilidades visuais, caso precise nomear imagens.

5. Considerações sobre a preparação pré-cirúrgica

Além de passar nos filtros da avaliação clínica psicológica e neuropsicológica, é necessário que o paciente atenda aos requisitos da avaliação da preparação pré-cirúrgica para se ajustar às exigências da cirurgia (Rughani et al., 2011). A experiência desenvolvida no HM permitiu que a equipe identificasse que essa preparação deve envolver a família ou o círculo social e que deve conter os dois aspectos básicos que serão desenvolvidos a seguir:

A. Informações sobre a cirurgia

Esse tipo de cirurgia exige a participação coordenada de cada membro da equipe. O paciente, sendo integrado como um agente ativo, deve conhecer detalhadamente suas funções, os procedimentos a serem realizados durante a cirurgia e o que esperar em cada etapa. Além disso, além de conhecer essas informações, ele deve entendê-las.

Autores como Beez et al. (2013) e Ruis et al. (2014) são da opinião de que, se o paciente demonstrar relutância ou recusa em obter detalhes sobre a cirurgia, ele não poderá ser operado por essa modalidade, pois o paciente deve conhecer as vantagens e a necessidade de permanecer acordado em momentos-chave da operação.

Entretanto, na prática clínica, identifica-se que a forma como as informações são fornecidas deve estar de acordo com o estilo de enfrentamento do paciente, e alguns pacientes exigem mais detalhes do que outros.

O que vai acontecer na sala de cirurgia deve ser explicado, incluindo o procedimento, as possíveis complicações, o nível desejado de cooperação e as tarefas a serem realizadas (Carbone et al., 2019). Para isso, sessões de psicoeducação e preparação com o paciente e a família são essenciais para atingir esse objetivo.

A preparação psicológica para a cirurgia também exige a familiarização sensorial com o ambiente da sala de cirurgia e as sensações do seu corpo. Uma visita pré-operatória ou a apresentação de estímulos visuais e auditivos que familiarizem a pessoa com o procedimento, o espaço físico e os instrumentos são uma boa ferramenta e ajudam a desmistificar as crenças errôneas que o paciente possa ter sobre o procedimento (Ortega, 2013; Ortiz, 2014; Quesada, 2015; Molinari, 2015; Acuña, 2017). Ser capaz de antecipar de alguma forma o que acontecerá ou o que eles sentirão dará a eles uma sensação de controle durante o procedimento.

B. Ligação com o profissional de neuropsicologia e a equipe cirúrgica

Um dos aspectos mais importantes que diferencia a cirurgia com paciente acordado de outros tipos de cirurgia é a importância de o paciente criar um vínculo de confiança com o neuropsicólogo.

Devido à natureza exigente do procedimento, estudos demonstraram que os pacientes precisam de uma pessoa conhecida que esteja disponível para apoiá-los emocionalmente durante todo o procedimento cirúrgico (Ruis et al., 2014).

Ações como explicar antes e durante a cirurgia o que está acontecendo, orientá-los em momentos de desconforto ou ansiedade, dar palavras motivadoras e segurar a mão deles durante a cirurgia são percebidas como de alto valor para os pacientes (Molinari, 2015; Acuña, 2017; Ruis et al., 2014).

Para que esse tipo de interação entre paciente e clínico seja possível, é necessário investir tempo na preparação e ter a disposição do paciente para trabalhar em conjunto (Ruis et al., 2014). Como parte da preparação, o profissional de neuropsicologia pode tentar generalizar o vínculo de confiança com toda a equipe cirúrgica, o que seria a situação ideal na sala de cirurgia.

Bibliografia

• Duffau, H. (2017). Mapping the connectome in awake surgery for gliomas: an update. Journal of neurosurgical sciences, 61(6), 612-630.
• Feigl, G. C., Luerding, R., & Milian, M. (2015). Awake Craniotomies: Burden or Benefit for the Patient? In Handbook of Neuroethics (pp. 949-962). Springer Netherlands. 
• Freyschlag, C. F., & Duffau, H. (2014). Awake brain mapping of cortex and subcortical pathways in brain tumor surgery. Journal of neurosurgical sciences, 58(4), 199-213.
• Howie, E., Bambrough, J., Karabatsou, K., & Fox, J. R. (2016). Patient experiences of awake craniotomy: An Interpretative Phenomenological Analysis. Journal of health psychology, 21(11), 2612-2623.
• Kelm, A., Sollmann, N., Ille, S., Meyer, B., Ringel, F., & Krieg, S. M. (2017). Resection of Gliomas with and without Neuropsychological Support during Awake Craniotomy—Effects on Surgery and Clinical Outcome. Frontiers in Oncology, 7, 176.
• Klimek, M., van der Horst, P. H., Hoeks, S. E., & Stolker, R. J. (2018). Quality and Quantity of Memories in Patients Who Underg Awake Brain Tumor Resection. World neurosurgery, 109, e258-e264.
• Khu, K. J., Doglietto, F., Radovanovic, I., Taleb, F., Mendelsohn, D., Zadeh, G., & Bernstein, M. (2010). Patients’ perceptions of awake and outpatient craniotomy for brain tumor: a qualitative study. Journal of neurosurgery, 112(5), 1056-1060.
• Leal, R. T. M., da Fonseca, C. O., & Landeiro, J. A. (2017). Patients’ perspective on awake craniotomy for brain tumors—single center experience in Brazil. Acta neurochirurgica, 159(4), 725-731.
• Lutters, B., & Broekman, M. L. (2019). Evaluating Awake Craniotomies in Glioma Patients: Meeting the Challenge. In Ethics of Innovation in Neurosurgery (pp. 113-118). Springer, Cham.
• Madhusoodanan, S., Ting, M. B., Farah, T., & Ugur, U. (2015). Psychiatric aspects of brain tumors: A review. World journal of psychiatry, 5(3), 273.
• Mattavelli, G., Casarotti, A., Forgiarini, M., Riva, M., Bello, L., & Papagno, C. (2012). Decision-making abilities in patients with frontal low-grade glioma. Journal of neuro-oncology, 110(1), 59-67.
• Ouerchefani, R., Ouerchefani, N., Allain, P., Rejeb, M. R. B., & Le Gall, D. (2017). Contribution of different regions of the prefrontal cortex and lesion laterality to deficit of decision-making on the Iowa Gambling Task. Brain and cognition, 111, 73-85.
• Palese, A., Skrap, M., Fachin, M., Visioli, S. y Zannini, L. (2008). La experiencia de los pacientes sometidos a craneotomía despierta: en las propias palabras de los pacientes. Un estudio cualitativo. Enfermería noncológica, 31 (2), 166-172.
• Palmer, B. W., & Harmell, A. L. (2016). Assessment of healthcare decision making capacity. Archives of Clinical Neuropsychology, 31(6), 530-540.
• Pichierri, A., Bradley, M., & Iyer, V. (2019). Intraoperative Magnetic Resonance Imaging–Guided Glioma Resections in Awake or Asleep Settings and Feasibility in the Context of a Public Health System. World neurosurgery: X, 3, 100022.
• ughani, A. I., Rintel, T., Desai, R., Cushing, D. A., & Florman, J. E. (2011). Development of a safe and pragmatic awake craniotomy program at Maine Medical Center. Journal of neurosurgical anesthesiology, 23(1), 18-24.
• Ruis, C., Wajer, I., Robe, P., & van Zandvoort, M. (2014). Awake craniotomy and coaching. Open Journal of Medical Psychology, 3(5), 382-389.
• Ruis, C., Wajer, I. H., Robe, P., & van Zandvoort, M. (2017). Anxiety in the preoperative phase of awake brain tumor surgery. Clinical Neurology and Neurosurgery, 157, 7-10.
• Salazar Villanea, M., Ortega Araya, L. E., Ortiz Álvarez, J., Esquivel Miranda, M. A., Vindas Montoya, R., & Montero Vega, P. (2016). Calidad de vida en pacientes costarricenses con tumores cerebrales: aportes de la neuropsicología. Actualidades en Psicología, 30(121), 49-66.
• Santini, B., Talacchi, A., Casagrande, F., Casartelli, M., Savazzi, S., Procaccio, F., & Gerosa, M. (2012). Eligibility criteria and psychological profiles in patient candidates for awake craniotomy: a pilot study. Journal of neurosurgical anesthesiology, 24(3), 209-216.
• Vitón Martín, R. (2010). Drogadicción y anestesia. Revista Cubana de Anestesiología y Reanimación, 9(1), 39-47.
• Wrede, K. H., Stieglitz, L. H., Fiferna, A., Karst, M., Gerganov, V. M., Samii, M., … & Lüdemann, W. O. (2011). Patient acceptance of awake craniotomy. Clinical neurology and neurosurgery, 113(10), 880-884

Se você gostou deste artigo sobre neuropsicologia clínica na avaliação e preparação para neurocirurgia com o paciente acordado, provavelmente vai se interessar por estes artigos da NeuronUP: