Neuropsicologia clínica na avaliação e preparação em neurocirurgia com paciente acordado

Nesta entrada, o psicólogo Cristian Francisco Liébanas Vega nos fala sobre a técnica de mapeamento cerebral intraoperatório e suas contribuições para o diagnóstico de doenças.

O mapeamento cerebral intraoperatório é uma técnica especializada utilizada durante a cirurgia cerebral para otimizar o equilíbrio entre a remoção do tumor e a preservação das funções cerebrais importantes. Esta técnica é utilizada principalmente em pacientes com tumores ou lesões que se encontram perto de regiões cerebrais funcionais importantes, como a linguagem, o movimento, a visão e as emoções. O objetivo principal do mapeamento cerebral intraoperatório é identificar e evitar áreas cerebrais críticas durante a remoção do tumor.

Como é realizado o estudo de mapeamento cerebral?

O estudo de mapeamento cerebral intraoperatório é realizado utilizando eletrodos para estimular diferentes partes do cérebro enquanto o paciente está acordado. Durante o procedimento, são realizadas diferentes tarefas de linguagem, movimento, campos visuais e expressão de emoções projetadas especificamente para cada paciente por neuropsicólogos.

Essas tarefas permitem aos neurocirurgiões e neuropsicólogos clínicos avaliar as respostas do paciente e criar um mapa personalizado das áreas cerebrais com funções a preservar. Esse mapa funcional é comparado com o mapa anatômico do tumor obtido mediante ultrassonografia e neuronavegação intraoperatórias, o que permite um melhor conhecimento do funcionamento das funções cerebrais superiores e a realização de ressecções cirúrgicas mais amplas com um menor risco de dano neurológico.

Doenças detectáveis por mapeamento cerebral

Além dos tumores cerebrais, o mapeamento cerebral também pode ser utilizado no diagnóstico e tratamento de outras doenças neurológicas, como a epilepsia e os transtornos do movimento. O mapeamento cerebral intraoperatório pode fornecer informações cruciais sobre as áreas cerebrais responsáveis pelas crises em pacientes com epilepsia, permitindo o planejamento da remoção cirúrgica precisa da área afetada.

O papel do neuropsicólogo no mapeamento cerebral

O neuropsicólogo desempenha um papel fundamental no estudo de mapeamento cerebral intraoperatório. É o encarregado de projetar e realizar as tarefas neuropsicológicas específicas para avaliar as funções cerebrais do paciente durante o procedimento.

O neuropsicólogo trabalha em estreita colaboração com o cirurgião e a equipe médica para identificar as áreas cerebrais críticas e criar um mapa personalizado das funções que devem ser preservadas durante a cirurgia. Além disso, o neuropsicólogo também pode realizar avaliações pré e pós-operatórias para avaliar as possíveis mudanças nas funções cerebrais após a cirurgia.

Contribuições do mapeamento cerebral no diagnóstico de doenças

O mapeamento cerebral intraoperatório tem demonstrado ser uma ferramenta valiosa no diagnóstico de doenças neurológicas.

Além de servir para determinar o limite anatômico e funcional dos tumores como acabamos de ver, o mapeamento cerebral também pode ser utilizado no diagnóstico e tratamento de outras doenças neurológicas como, no caso da epilepsia, ajudando a determinar as áreas responsáveis pelas crises e guiando o planejamento da cirurgia para remover as áreas afetadas.

Avaliação psicológica clínica e neuropsicológica

Em pacientes candidatos à neurocirurgia com o paciente acordado, a identificação das alterações no humor, cognição, comportamento e personalidade é um desafio e somente um processo de avaliação exaustivo e muito completo pode determinar se são causados pelo tumor ou se são uma resposta psicológica ao estresse secundário, ao diagnóstico ou ao tratamento (Madhusoodanan, Ting,Farah, & Ugur, 2015). A respeito disso, a bibliografia enfatiza a seleção cuidadosa e individualizada do paciente, por meio de uma avaliação neuropsicológica pré-operatória minuciosa e objetiva, na qual se podem diminuir os riscos e aumentar as probabilidades de um bom diagnóstico.

Preditores neuropsicológicos de alto riesgo quirúrgico

1. Fatores personales

É importante levar em consideração todos aqueles fatores pessoais que podem influenciar positiva ou negativamente o desempenho cirúrgico da pessoa. Os recursos pessoais incluem o tipo de personalidade, a maturidade emocional, as estratégias de enfrentamento e experiências prévias. A existência de experiências prévias relacionadas ao câncer ou a morte de um familiar por causa de um tumor está relacionada a uma maior carga emocional para o paciente no início do processo, enquanto a existência de recursos sociais e familiares é considerada um fator de proteção no desenvolvimento da doença.

Variáveis como o consumo excessivo de álcool ou drogas e os transtornos de dor crônica são fatores de risco conhecidos para a falha da sedação (Chui, 2015). Além disso, o nível de estresse, as expectativas do paciente e a forma como enfrenta situações assustadoras são considerados em diversos estudos como variáveis importantes.

2. Capacidad decisional

A avaliação da capacidade para compreender o tratamento é uma parte necessária do processo de atendimento. De acordo com Palmer & Harmell (2016) y Lutters & Broekman (2019) la valoración formal de la capacidad decisional es no solo una obligación ética y legal del equipo encargado, sino que constituye un derecho a la autonomía del paciente. Palmer & Harmell (2016) afirman que la capacidad de decisión del paciente debe ser definida en base a cuatro dimensiones:

• Compreensão: refere-se à capacidade de aceitar e entender a doença, as informações fornecidas, os riscos, benefícios e possíveis tratamentos.
• Apreciação: descrita como a habilidade de aplicar a informação fornecida a si mesmo e à própria situação.
• Raciocínio: refere-se à evidência de que as decisões refletem a presença de um processo comparativo e de manipulação da informação.
• Expressão da decisão: entendida como a capacidade de comunicar uma decisão clara e consistente.

Nesse ponto, deve-se levar em consideração que, nos processos da doença, a capacidade de escolha torna-se mais complexa, pelo que é comum que tanto o paciente quanto a família apresentem dificuldades para decidir sobre sua própria saúde (Mattavelli, Casarotti, Forgiarini, Riva, Bello, & Papagno, 2012). Unido a isso, os pacientes com tumor cerebral costumam apresentar deterioração cognitiva, o que se relaciona em alguns casos com impedimentos severos nas habilidades de tomada de decisão da vida cotidiana (Ouerchefani, Ouerchefani, Allain, Rejeb, & Le Gall, 2017, Lutters & Broekman, 2019).

Como consequência da própria doença, muitos pacientes apresentam apenas consciência limitada de seus sintomas e tendem a subestimar o impacto em suas vidas. A falta de autoconsciência, que é consequência do próprio tumor, ou de algum mecanismo de defesa psicológico, traz consigo dificuldades para a tomada de decisões informadas em relação ao seu estado de saúde, o que tem sido apontado como uma limitação para a participação do paciente nesse tipo de procedimento (Boele et al., 2015).

3. Alteraciones emocionales y psiquiátricas

De acordo com a literatura, um paciente altamente ansioso, tenderá a cometer mais erros e perderá seus níveis de atenção-concentração e memória, por isso nem os resultados da linha de base nem os em tempo real seriam confiáveis e afetariam tanto o plano de ação quanto a delimitação da ressecção (Ruis et al., 2017 y Huget et al, 2019). Na neurocirurgia com o paciente acordado, é muito importante que o paciente tenha um manejo da ansiedade e de seus próprios movimentos, que garanta que tem habilidades de autocontenção. A autocontenção é entendida como a capacidade do paciente de regular voluntariamente seu comportamento durante o procedimento (Rughani, Rintel, Desai, Cushing & Florman, 2011; Howie at al., 2016).

4. Trastornos neurocognitivos

A avaliação neuropsicológica constitui um procedimento primordial que permite não apenas criar uma linha de base do funcionamento cognitivo, mas identificar déficits neuropsicológicos importantes que incapacitam o paciente para realizar as tarefas requeridas durante o mapeamento cerebral (Ruis, Wajer, Robe, & van Zandvoort, 2014).

De acordo com Hervey-Jumper & Berger (2016) o comprometimento grave do funcionamento cognitivo pré-operatório, a presença de afasias, transtornos neurológicos pronunciados e a incapacidade de ser examinado devido a problemas de atenção e de consciência, são considerados fatores de exclusão, já que dificultam a cooperação do paciente na sala de cirurgia.

Por outro lado, Becker (2016) menciona algunas funções cognitivas básicas que a pessoa deve conservar para tomar um rol ativo durante uma neurocirurgia com paciente despierto:

• una linguagem suficientemente fluida para expresarse y ser capaz de comunicar las alteraciones cognitivas, físicas y molestias en el proceso;
• compreensão verbal para a cooperação e o cumprimento das instruções;
• memória para garantir o armazenamento da informação e das instruções a seguir em relação à cirurgia;
• atenção para a realização das atividades intraoperatórias;
• e habilidades visuais no caso de que deva nomear imagens.

5. Considerações para a preparação pré-cirúrgica

Além de superar os filtros de avaliação psicológica clínica e neuropsicológica, é necessário que o paciente cumpra os requisitos de avaliação próprios da preparação pré-cirúrgica para ajustar-se às exigências da cirurgia (Rughani et al., 2011). A experiência desenvolvida no HM permitiu à equipe identificar que essa preparação deve envolver a rede familiar ou social e que deve conter os dois aspectos básicos que serão desenvolvidos a seguir:

A. Informação sobre a cirurgia

Este tipo de cirurgia exige a participação coordenada de cada membro da equipe. O paciente, ao se integrar como um agente ativo, deve conhecer em detalhe suas funções, os procedimentos a serem realizados durante a cirurgia e o que esperar em cada etapa. Além disso, para além de conhecer essa informação, deve compreendê-la.

Autores como Beez et al. (2013) e Ruis et al. (2014) opinam que, se o paciente mostrar relutância ou negação em obter detalhes sobre a cirurgia, não poderá ser intervenido sob esta modalidade, já que o paciente deve conhecer as vantagens e a necessidade de permanecer acordado nos momentos-chave da operação.

No entanto, na prática clínica identifica-se que a forma como a informação é fornecida deve estar de acordo com o tipo de enfrentamento do paciente, e alguns pacientes requerem mais detalhes do que outros.

Deve-se explicar o que vai ocorrer na sala de cirurgia, incluindo o procedimento, as possíveis complicações, o nível de cooperação desejado e as tarefas a realizar (Carbone et al., 2019). Para isso, a psicoeducação e as sessões de preparação tanto com o paciente quanto com a família são fundamentais para alcançar esse objetivo.

A preparação psicológica para a cirurgia também requer uma familiarização sensorial com o ambiente da sala de cirurgia e com as sensações no próprio corpo. A visita prévia à sala de cirurgia ou a apresentação de estímulos visuais e auditivos que habituem a pessoa ao procedimento, ao espaço físico e aos instrumentos, são uma boa ferramenta e ajudam a desmitificar as crenças errôneas que o paciente pode ter sobre o procedimento (Ortega, 2013; Ortiz, 2014; Quesada, 2015; Molinari, 2015; Acuña, 2017). Poder antecipar de alguma forma o que ocorrerá ou sentirá dará uma sensação de controle durante o procedimento.

B. Vínculo com o profissional em neuropsicologia e a equipe cirúrgica

Um dos aspectos mais relevantes, e que distinguem a cirurgia com paciente acordado de outros tipos de cirurgias, é a importância de que o paciente consiga criar um vínculo de confiança com o neuropsicólogo.

Devido à exigência do procedimento, estudos demonstraram que os pacientes sentem a necessidade de contar com uma pessoa conhecida que esteja disponível para apoiá-los emocionalmente ao longo de todo o procedimento cirúrgico (Ruis et al., 2014).

Ações como explicar antes e durante a cirurgia o que está ocorrendo, treiná-los para momentos de mal-estar ou ansiedade, oferecer palavras de motivação e segurar sua mão durante a cirurgia são percebidas como de alto valor para os pacientes (Molinari, 2015; Acuña, 2017; Ruis et al., 2014).

Para que esse tipo de interação entre o paciente e o clínico seja possível, é necessário investir tempo na preparação e contar com a disposição do paciente para trabalhar em conjunto (Ruis et al., 2014). Como parte da preparação, o profissional em neuropsicologia pode tentar generalizar o vínculo de confiança para toda a equipe cirúrgica, o que seria a situação ideal na sala de cirurgia.

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