Estratégias e terapias para déficits na cognição social na esquizofrenia

O neuropsicólogo clínico Carlos Alberto Serrano-Juárez expõe os programas mais eficazes para tratar a cognição social na esquizofrenia: Entrenamento em reconhecimento do afeto, Gestão de emoções e Terapia psicológica integrada.

A esquizofrenia é um transtorno mental grave pelo qual as pessoas interpretam a realidade de forma anormal. A esquizofrenia pode provocar uma combinação de alucinações, delírios e transtornos graves no pensamento e no comportamento, que afeta o funcionamento diário e pode ser incapacitante.

As pessoas que sofrem de esquizofrenia precisam receber tratamento durante toda a vida. O tratamento precoce pode ajudar a controlar os sintomas antes que se desenvolvam complicações mais graves e pode melhorar o prognóstico a longo prazo.

Programas para o tratamento da cognição social na esquizofrenia

Ao longo dos últimos anos, foram múltiplos os programas destinados ao tratamento dos défices em cognição social que habitualmente se apresentam no caso da esquizofrenia e que, por sua vez, foram cientificamente validados. Neste primeiro artigo relacionado com este tema, serão vistos alguns deles.

Treinamento do reconhecimento do afeto

Segundo Durá e cols (2008) o Entrenamento em Reconhecimento do Afecto (TAR) (Frommann y cols, 2003; Wölwer y cols, 2005) é um treinamento padronizado e informatizado para o reconhecimento da expressão facial. 

O programa compreende 3 blocos com 4 sessões por bloco, com duração por sessão de aproximadamente 45 minutos e um total de 12 sessões. Trabalha-se aos pares de pacientes com a orientação do psicoterapeuta. As tarefas que vão sendo apresentadas têm dificuldade crescente:

• No primeiro bloco os pacientes aprendem a identificar e discriminar, assim como a verbalizar os principais sinais faciais das 6 emoções básicas. A pergunta que lhes é feita é “que afeto expressa esta pessoa?”.
• No segundo bloco, tenta-se integrar essa visão detalhada do afeto num modo de processamento cada vez mais global, a partir das primeiras impressões, do processamento não-verbal e do processamento de expressões faciais com baixa intensidade. A tarefa que devem realizar é “Classificar as fotos segundo a intensidade da afetividade facial”.
• O terceiro bloco compreende, por um lado, o processamento de expressões não prototípicas e ambíguas do afeto, que muitas vezes ocorrem na vida diária e, por outro, a integração de expressões faciais no contexto social, comportamental e situacional. Um exemplo de tarefa pedida aqui é responder à pergunta “qual destas pessoas acabou de receber flores e está a pensar: que bonitas são?”.

Ao longo do programa usa-se um conjunto de estratégias de substituição (repetição, aprendizagem sem erros, feedback instantâneo) e estratégias de compensação (abstração de características, verbalização, autoinstruções). A estratégia compensadora principal é a verbalização da expressão facial em termos de gestos elementares.

Num estudo recente Vaskinn y cols (2019), encontram que o treinamento de reconhecimento do afeto fornece evidência acerca de efeitos benéficos que são generalizáveis e perduram no tempo, mas também destacam a necessidade de um tratamento adicional para trabalhar a cognição social na esquizofrenia e assim alcançar benefícios no funcionamento psicossocial.

Treinamento em gestão de emoções

Segundo Ruiz y cols (2006) o Emotion Management Training (EMT; Hodel y cols, 1998) é um programa que avalia os déficits na perceção das emoções, assim como as consequências destes no ajuste social e na psicopatologia.

É administrado em pequenos grupos em três passos:

• No primeiro passo, os déficits na perceção das emoções são tratados mediante a avaliação passo a passo da expressão de si próprio e dos outros.
• No segundo passo, o pobre ajuste social é tratado mediante a recordação das estratégias de enfrentamento usadas atualmente.
• Por fim, no terceiro passo, tanto o ajuste social como a baixa tolerância ao stress, são melhorados mediante a aquisição por parte da pessoa de estratégias de enfrentamento eficazes.

Os participantes são treinados para alcançar os objetivos do programa mediante o uso de intervenções comportamentais como role-play ou exercícios ao vivo

Terapia psicológica integrada

Além de um primeiro módulo denominado de Diferenciação Cognitiva, conta também com outros quatro módulos destinados ao enfoque do tratamento da cognição social na esquizofrenia e a melhoria das competências interpessoais.

Estes módulos consistem no seguinte:

• Percepção Social: Pretende a melhoria da capacidade perceptiva e interpretativa do paciente em situações sociais e será explicado mais adiante em profundidade.
• Comunicação Verbal: O seu objetivo principal é estimular a troca e a comunicação social entre os membros do grupo.
• Habilidades Sociais: É um módulo destinado à melhoria da execução interpessoal dos sujeitos. A sua metodologia de trabalho não difere dos procedimentos tradicionais de intervenção já desenhados nesta área.
• Resolução de Problemas Interpessoais: Abordam-se de forma aberta e flexível situações problemáticas trazidas pelos participantes. Trabalha-se sobre a discussão e análise dessas situações, incorporando a possibilidade de utilizar o role-play para moldar a resposta adequada à situação.

O módulo de perceção social

Segundo Ruiz y cols (2006) dos cinco módulos, o segundo, denominado Percepção Social, é o mais estreitamente relacionado com a cognição social, já que se trata de um dos seus componentes. Nele empregam-se 40 diapositivos que representam distintas situações sociais. Variam quanto ao grau de complexidade cognitiva e à carga emocional do conteúdo. No início trabalham-se os diapositivos menos complexos que habitualmente apresentam um conteúdo emocionalmente neutro e,  à medida que a terapia avança, vão-se trabalhando diapositivos mais complexos e com maior carga emocional.

O módulo está dividido em três fases:

• Na primeira fase, denominada recolha da informação do diapositivo, pede-se aos participantes que descrevam os elementos presentes na imagem projetada. Algumas das tarefas consistem em: focar, tratar conteúdos relevantes da imagem, chamar a atenção sobre o esquecido e resumir.
• Na segunda fase denominada interpretação e discussão do diapositivo, os participantes oferecem uma explicação sobre os conteúdos do diapositivo. Cada opinião deve ser justificada tomando como referência a informação visual recolhida na primeira etapa. Depois debate-se sobre que interpretação lhes parece a mais adequada ou a mais provável. As tarefas, portanto, consistem em: interpretar, fundamentar a interpretação e debater em grupo.
• Finalmente, na terceira fase denominada atribuição de um título, cada participante indica um título breve que resuma o mais importante da situação descrita na imagem e, em seguida, estabelece-se um novo debate sobre que título lhes parece mais adequado.

Referências do tratamento da cognição social na esquizofrenia

• Brenner, H.D., Hodel, B., Roder, V. y Corrigan, P. (1992). Treatment of cognitive dysfunctions and behavioural deficits in schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 18 (1), 21-26.
• Brenner, H.D., Roder, V., Kienzle, N., Reed, D. y Liberman, R.P. (1994). Integrated Psychological Therapy for Schizophrenia Patients. Toronto: Hogrefe y Huber Publishers.
• Durá, I. F., Ruiz, J. C. R., Ferrer, S. G., Boada, M. J. S., y Vivo, C. D. (2008). Esquizofrenia: déficit en cognición social y programas de intervención. Informació Psicológica, (93), 53-64.
• Frommann, N., Streit, M., y Wölwer, W. (2003) Remediation of facial affect recognition impairments in patients with schizophrenia: a new training program. Psychiatry Research, 117, 281-284.
• Hodel, B., Brenner, H.D., Merlo, M.C. y Teuber, J.F. (1998). Emotional management therapy in early psychoses. Brithish Journal of Psychiatry, 172 (Supl. 33),128-133.
• Roder, V., Brenner, H.D., Hodel, B. y Kienzle, N. (1996). Terapia integrada de la esquizofrenia. Barcelona: Ariel.
• Ruiz, J. C., García, S., y Fuentes, I. (2006). La relevancia de la cognición social en la esquizofrenia. Apuntes de Psicología, 24(1-3), 137-155
• Vaskinn, A., Løvgren, A., Egeland, M. K., Feyer, F. K., Østefjells, T., Andreassen, O. A., … y Sundet, K. (2019). A randomized controlled trial of training of affect recognition (TAR) in schizophrenia shows lasting effects for theory of mind. European archives of psychiatry and clinical neuroscience, 1-10.
• Wölwer, W., Frommann, N., Halfmann, S., Piaszek, A., Streit, M. y Gaebel, W. (2005) Remediation of impairments in facial affect recognition in schizophrenia: Efficacy and specificity of a new training program. Schizophrenia Research, 80, 295-303.

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