Tratamento Cognitivo na Esquizofrenia: Programas para Melhorar a Percepção Social e o Reconhecimento Emocional

O psicólogo Carlos Rebolleda expõe neste artigo várias terapias para o tratamento cognitivo na esquizofrenia.

A esquizofrenia requer um tratamento perpétuo mesmo após o desaparecimento dos sintomas. Ao longo dos últimos anos, foram múltiplos os programas destinados ao tratamento dos déficits em cognição social que habitualmente se apresentam no caso da esquizofrenia e que, por sua vez, foram cientificamente validados. Neste artigo relacionado com este tema, serão apresentados alguns deles.

Entrenamiento del reconocimiento del afecto

Segundo Durá e cols (2008) o Entrenamiento en Reconocimiento del Afecto (TAR) (Frommann e cols, 2003; Wölwer e cols, 2005) é um treinamento padronizado e informatizado para o reconhecimento da expressão facial.  

O programa compreende 3 blocos com 4 sessões por bloco, com duração por sessão de aproximadamente 45 minutos e um total de 12 sessões. Trabalha-se em pares de pacientes com a orientação do psicoterapeuta. As tarefas apresentadas têm dificuldade crescente:

• No primeiro bloco os pacientes aprendem a identificar e discriminar, assim como a verbalizar os principais sinais faciais das 6 emoções básicas. A pergunta que lhes é feita é “que afeto expressa esta pessoa?”.
• No segundo bloco, tenta-se integrar essa visão detalhada do afeto em um modo de processamento cada vez mais global, a partir das primeiras impressões, do processamento não-verbal e do processamento de expressões faciais de baixa intensidade. A tarefa a ser realizada é “Classificar as fotos segundo a intensidade da afetividade facial”.
• O terceiro bloco compreende, por um lado, o processamento de expressões não prototípicas e ambíguas do afeto, que frequentemente ocorrem na vida diária e, por outro, a integração de expressões faciais no contexto social, comportamental e situacional. Um exemplo de tarefa pedido aqui é responder à pergunta “qual destas pessoas acabou de receber flores e está pensando: que bonitas são?”.

Ao longo do programa utiliza-se um conjunto de estratégias de substituição (repetição, aprendizagem sem erros, feedback instantâneo) e estratégias de compensação (abstração de características, verbalização, autoinstruções). A principal estratégia compensatória é a verbalização da expressão facial em termos de gestos elementares.

Em um estudo recente Vaskinn e cols (2019) encontram que o treinamento de reconhecimento de afeto fornece evidências de efeitos benéficos que são generalizáveis e perduram ao longo do tempo, mas também destacam a necessidade de um tratamento adicional para trabalhar a cognição social na esquizofrenia e assim alcançar benefícios no funcionamento psicossocial.

Entrenamiento en gestión de emociones

Segundo Ruiz e cols (2006) o Emotion Management Training (EMT; Hodel e cols, 1998) é um programa que avalia os déficits na percepção de emoções, assim como as consequências destes no ajuste social e na psicopatologia.

É administrado em pequenos grupos em três etapas:

• No primeiro passo, os déficits na percepção de emoções são tratados mediante a avaliação passo a passo da expressão de si mesmo e dos outros.
• No segundo passo, o fraco ajuste social é tratado mediante a recordação das estratégias de enfrentamento atualmente utilizadas.
• Por fim, no terceiro passo, tanto o ajuste social como a baixa tolerância ao estresse são melhorados mediante a aquisição por parte da pessoa de estratégias de enfrentamento eficazes.

Treina-se os participantes para atingir os objetivos do programa mediante o uso de intervenções comportamentais como role-play ou exercícios ao vivo

Terapia psicológica integrada

Além de um primeiro modulo denominado de Diferenciación Cognitiva, também conta com outros quatro módulos destinados ao abordaje do tratamiento de la cognición social en esquizofrenia y la mejora de las competencias interpersonales.

Estes módulos consistem no seguinte:

• Percepción Social: Pretende a melhoria da capacidade perceptiva e interpretativa do paciente em situações sociais e será explicada mais adiante em profundidade.
• Comunicación Verbal: Seu objetivo principal é estimular a troca e a comunicação social entre os membros do grupo.
• Habilidades Sociales: É um módulo destinado à melhoria da execução interpessoal dos sujeitos. Sua metodologia de trabalho não difere dos procedimentos tradicionais de intervenção já desenvolvidos nesta área.
• Resolución de Problemas Interpersonales: Abordam-se de forma aberta e flexível situações problemáticas trazidas pelos participantes. Trabalha-se na discussão e análise dessas situações, incorporando a possibilidade de utilizar o role-play para moldar a resposta adequada à situação.

El módulo de percepción social

Segundo Ruiz e cols (2006), dos cinco módulos, o segundo, denominado Percepción Social, é o mais estreitamente relacionado com a cognição social, já que se trata de um dos seus componentes. Nele empregam-se 40 diapositivos que representam distintas situações sociais. Variam quanto ao grau de complexidade cognitiva e à carga emocional do conteúdo. No início trabalham-se os diapositivos menos complexos que habitualmente apresentam um conteúdo emocionalmente neutro e, à medida que a terapia avança, trabalham-se diapositivos mais complexos e com maior carga emocional.

O modulo está dividido em tres fases:

• Na primeira fase, denominada coleta da informação do diapositivo, pede-se aos participantes que descrevam os elementos presentes na imagem projetada. Algumas das tarefas consistem em: focalizar, tratar conteúdos relevantes da imagem, chamar a atenção para o que foi esquecido e resumir.
• Na segunda fase denominada interpretação e discussão do diapositivo, os participantes oferecem uma explicação sobre os conteúdos do diapositivo. Cada opinião deve ser justificada tomando como referência a informação visual coletada na primeira etapa. Depois debate-se sobre qual interpretação lhes parece a mais adequada ou a mais provável. As tarefas, portanto, consistem em: interpretar, fundamentar a interpretação e debater em grupo.
• Finalmente, na terceira fase denominada atribuição de um título, cada participante indica um título breve que resuma o mais importante da situação descrita na imagem e, em seguida, estabelece-se um novo debate sobre qual título lhes parece mais adequado.

Ao longo dos últimos anos, foram múltiplos os programas destinados ao tratamento dos déficits em cognição social que habitualmente se apresentam no caso da esquizofrenia e que, por sua vez, foram cientificamente validados.

Terapia Neurocognitiva Integrada para Pacientes con Esquizofrenia

Segundo Durá e cols (2008) a Terapia Neurocognitiva Integrada para Pacientes com Esquizofrenia (INT) (Roder e cols, 2007) funciona de maneira semelhante à Integrated Psychological Therapy (IPT) (Roder e cols, 1996). Tem dois grandes módulos, um de neurocognição e outro de cognição social. Selecionam-se as intervenções a aplicar de cada módulo em função da avaliação individual realizada. Aumenta a dificuldade e a carga emocional conforme se avança no programa, enquanto progressivamente se vai produzindo uma diminuição da estruturação. E também, como algo diferencial em relação à IPT, o grau de importância da ativação emocional e da referência a si mesmo aumenta progressivamente, considerando o insight como outro componente da cognição social.

Vários estudos recentes testaram a eficácia desta terapia (por exemplo, De Mare e cols, 2018; Mueller e cols, 2017; Mueller, Schmidt e Roder, 2015)

Terapia de mejora cognitiva

Consta de una segunda parte, Cognitive Enhancement Therapy (CET) Hogarty e Flesher, 1999; Hogarty e Cols, 2004), na qual se intervém sobre diversos aspectos da cognição social. Neste segundo momento da intervenção, os exercícios desenvolvem-se em um formato grupal estruturado de uma hora e meia por semana, durante um período de tempo de cinquenta e cinco a sessenta semanas, às quais é preciso somar seis semanas adicionais nas quais a estrutura do plano se vai desvanecendo para favorecer a finalização gradual.

O objetivo básico é o desenvolvimento das habilidades cognitivas e metacognitivas necessárias para uma adequada compreensão e manejo das situações sociais, assim como dos problemas derivados da vida cotidiana. Nos exercícios, incluem-se situações derivadas da vida real dos pacientes e que são apresentadas como problemáticas por estes. Cada atividade tem vários níveis de participação, desde o nível de observador até ser sujeito central, assim como múltiplos objetivos cognitivos que vão desde manter a atenção até desenvolver uma adequada perspectiva de pensamento em situações sociais. Nesta fase do treinamento solicita-se a participação ativa do paciente através da atribuição de tarefas para casa, cuja revisão e discussão costuma ocupar a primeira parte da sessão.

Diferenças entre a IPT e a CET

Segundo Ruiz e cols (2006), Algumas diferenças entre IPT e  CET residem nos efeitos do tratamento da cognição social na esquizofrenia. Na IPT os efeitos do tratamento supõe-se que ocorram de modo escalonado. Primeiro exercitam-se os processos cognitivos moleculares, de maneira que esses processos moleculares depois possam aumentar a aquisição de habilidades molares. De modo que o processo reabilitador progride desde o treino de processos cognitivos básicos até habilidades sociais mais convencionais e a resolução de problemas interpessoais. Por sua vez, a CET é menos linear e escalonada. Em estudos controlados, tanto a IPT quanto a CET demonstraram ser eficazes na melhoria do funcionamento social (Hogarty e Flesher, 1999; Spaulding e cols, 1999).

Por fim, cabe destacar que vários estudos recentes corroboram a eficácia da CET (por exemplo, Eack e cols, 2015, 2016; Keshavan e cols, 2017).

Treinamento em Cognição Social e Interação

Segundo Durá e cols (2008) o Treinamento em Cognição Social e Interação (SCIT) (Penn e cols, 2005) é um dos programas mais recentes, juntamente com a Terapia Neurocognitiva Integrada (INT), para trabalhar a cognição social, sendo os dois os mais completos até o momento.

O SCIT divide-se em três partes, cada uma com uma série de sessões e conceitos para trabalhar. Em todo o treinamento realizam-se numerosos exercícios nas sessões e propõem-se tarefas para realizar fora das mesmas com o fim de conseguir a generalização. Essas partes são as seguintes:

• A primeira parte chama-se compreensão das emoções e é composta por 6 sessões. Nessas sessões explica-se o funcionamento do programa, o que é a cognição social, estabelece-se a aliança no grupo e revisa-se o papel das emoções nas situações sociais.
• A segunda parte, denominada estilo de cognição social, vai da sessão 7 à 13, e pretende treinar a não tirar conclusões precipitadas, o estilo atribucional, a tolerância à ambiguidade, a distinção entre fatos e suposições, e a recolha de dados para melhorar a distinção anterior.
• A terceira parte, chamada integração, vai da sessão 14 à 18, e pretende que se consolidem as habilidades e se generalizem a problemas da vida diária mediante exercícios.

Diferenças entre o SCIT, a IPT e a CET

Segundo Ruiz e cols (2006) existem diferenças entre SCIT, IPT e CET, visto que o primeiro programa está centrado na cognição social, enquanto que a IPT e a CET são mais amplos, já que também trabalham a reabilitação de outras áreas cognitivas tais como atenção ou memória. Daí que sejam também programas mais longos no tempo.

Importante destacar que são múltiplos os estudos recentes em que se continua corroborando a eficácia desta intervenção (por exemplo, Gordon e cols, 2018; Hasson-Ohayon e cols, 2019; Voutilainen e cols, 2016).

Por fim, cabe assinalar que este programa foi adaptado na população espanhola por Lahera e cols (2013)

Programas destinados ao tratamento dos déficits em cognição social

Veremos os programas destinados ao tratamento dos déficits em cognição social que habitualmente se apresentam no caso da esquizofrenia.

Programa de reabilitação cognitiva em psicoses

Como assinalam Ojeda e cols (2012), o programa REHACOP (reabilitação neuropsicológica em psicoses), também consta de quatro módulos destinados à intervenção sobre alguns dos componentes da cognição social. Esses módulos denominam-se percepção emocional, conhecimento social, teoria da mente e dilemas morais.

Além disso, em pesquisas recentes foi constatada as melhorias significativas que este programa produz no tratamento da cognição social na esquizofrenia (Peña e cols, 2015, 2016).

Programa de treinamento emocional

A este programa acede-se a partir do site www.e-motionaltraining.com e desenvolve-se completamente em suporte informático.

As primeiras 4 sessões (1 hora cada sessão) são dedicadas a reconhecer emoções faciais. Esta seção inclui um teste prévio e posterior, tutoriais e minijogos de escala começando pelos olhos e boca e finalmente micro-treinamentos de expressão.

As seguintes 8 sessões (1 hora cada uma) incluem assistir a um curto de desenhos animados em que um casal convida seus amigos para sua casa para uma festa. À medida que a história se desenvolve, produz-se uma falta de comunicação entre os atores, o que provoca diversas emoções e estados mentais como raiva, afeto, apreço e ciúmes. Depois de cada cena, pergunta-se ao usuário o que aconteceu, com perguntas sobre teoria da mente (interpretação de ironia, insinuações, faux pas, crenças falsas de segunda ordem, etc.), percepção social (interpretação e análise da situação social através do conteúdo visual de cada cena) e estilo atribucional, assim como, perguntas de controle. Em caso de cometer erros, o jogo mostra um hiperlink com informações e estratégias metacognitivas, cujo objetivo é ajudar os usuários a compreender a cena que estavam vendo.

Programa de treinamento em cognição social

Assim como o programa anterior, esta intervenção também se aplica inteiramente por computador, sendo possível acessá-la desde o site www.proyectoscores.es.

Consta de quatro módulos que se centram no treinamento do reconhecimento de emoções, teoria da mente e estilo atribucional, percepção social e personalização de conteúdos. Os primeiros três módulos incluem conteúdo teórico e exercícios que reforçam o revisado na teoria. O programa inclui um total de vinte e oito sessões.

Os quatro módulos focados no tratamento da cognição social na esquizofrenia

O módulo 1 destina-se a trabalhar o processamento de emoções. Consta de nove sessões que se centram no reconhecimento dos traços faciais que constituem cada uma das seis emoções básicas, na análise acerca da influência dos pensamentos e do externo sobre cada emoção, assim como nas reações suscitadas pelas emoções. Além disso, dá-se ênfase especial ao aprendizado de como enfrentar as reações negativas e busca-se favorecer o aparecimento de emoções positivas através da realização de atividades prazerosas.

O módulo 2 centra-se em teoria da mente e estilo atribucional. É composto por dez sessões dedicadas a descrever o conceito de teoria da mente, a compreender a linguagem com duplo sentido, e a tentar fazer um uso adequado da informação, evitando erros como, por exemplo, saltar rapidamente às conclusões. Além do externo e do interno, os estilos atribucionais são descritos e vinculados a possíveis ideias delirantes ou distorcidas, procurando seguir o enfoque que propõe a terapia cognitiva para o manejo dos sintomas.

O módulo 3 centra-se na percepção social. Consta de quatro sessões e durante o mesmo introduzem-se os conceitos de normas e papéis sociais. Também se faz especial ênfase na importância do contexto para uma correta interpretação das situações sociais e, geralmente, diferencia-se entre dois contextos: o formal e o informal.

Por fim, o módulo 4 denominado de “personalização” consta de cinco sessões e nele insta-se os pacientes a aplicar todo o conteúdo revisado a experiências pessoais. Para o seu desenvolvimento empregam-se dez exemplos ou pressupostos.

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