Traumatismo crânioencefálico e sua reabilitação neuropsicológica em funções executivas

La especialista en neuropsicología María Teresa explica en este artículo o que é o traumatismo cranioencefálico e sua reabilitação neuropsicológica em funções executivas.

O que são os Traumatismos Cranioencefálicos (TCE)?

Define-se como uma alteração no funcionamento cerebral, causada por uma força externa (Menon, Schwab, Wright y Maas, 2010).

Os traumatismos cranioencefálicos (TCE) são um problema crítico de saúde pública, tanto por suas altas taxas de mortalidade, como pelas deficiências que apresentam os pacientes que sobrevivem, evidenciando dificuldade a nível:

Cognitivo, emocional, familiar, social e laboral.

As quais afetam sua qualidade de vida (Arango-Lasprilla, Quijano y Cuervo, 2010; Corrigan, Selassie y Orman, 2010; García-Rudolph y Gibert, 2015; Park et al., 2015; Santana et al., 2015).

Na neuropsicologia, o desenho de programas de reabilitação é realizado a partir do enfoque cognitivo, pois considera-se que melhorar a capacidade mental dos pacientes com traumatismo cranioencefálico tem um efeito direto sobre sua funcionalidade.

Tipos de traumatismo cranioencefálico (TCE):

Os TCE abertos

Os traumatismos cranioencefálicos abertos ocorrem quando se produz uma fratura ou perfuração de a bóveda craniana, produzindo uma ferida no tecido cerebral e expondo ou deixando em contacto com o ar a massa encefálica.

Os TCE fechados

Os traumatismos cranioencefálicos fechados apenas afetam o tecido cerebral (León-Carrión, 1995).

Os dois tipos de trauma costumam apresentar uma afetação focal e outra difusa, por causa do impacto recebido. A primeira corresponde à lesão gerada no lugar do cérebro que recebeu o impacto. A segunda, é aquela que não ocupa um volume bem definido dentro do compartimento intracraniano, mas que gera, ao igual que a lesão focal, sequelas neurológicas (González, Pueyo y Serra, 2004).

Comumente, os danos focais caracterizam-se por alterações no funcionamento do lobo frontal e temporal, pois são as áreas mais suscetíveis nos TCE fechados; nos abertos, dependerá do lugar em que se possa afetar o osso do crânio. Por sua parte, os danos difusos costumam gerar perda em funções cognitivas complexas como a velocidade de processamento, a concentração e a eficiência cognitiva, em geral (Kolb y Whishaw, 2014).

Gravidade do traumatismo cranioencefálico

A gravidade do traumatismo cranioencefálico costuma ser classificada em três níveis, segundo o tempo que a pessoa se mantém em estado de inconsciência ou com uma amnésia traumática:

leve, moderado, grave.

Escala de Coma de Glasgow (GCS)

A medida padrão para definir o nível de gravidade do TCE é conhecida como a Escala de Coma de Glasgow (GCS). Esta avalia três parâmetros independentes com os quais define a capacidade de resposta consciente do paciente:

• Resposta verbal
• Resposta motora
• Abertura ocular

Pontuações

Quanto maior a pontuação, melhor nível de consciência apresenta o paciente (Hoffmann et al., 2012; Muñana-Rodríguez y Ramírez-Elías, 2013; Santa Cruz y Herrera, 2006; Poca, 2006):

• Pontuações entre 14-15: correspondem a um traumatismo cranioencefálico leve,
• pontuações entre 9-13: moderado,
• pontuações menores ou iguais a 8: o severo

Avaliação do dano cerebral

A severidade do dano cerebral deve ser avaliada o quanto antes, preferivelmente, uma vez ocorrida a lesão para fornecer uma linha de base para futuras avaliações e agir oportunamente, tanto para estabilizar medicamente o paciente quanto para iniciar processos de reabilitação se necessários (Hoffmann et al., 2012; Muñana-Rodríguez y Ramírez-Elías, 2013; Santa Cruz y Herrera, 2006; Poca, 2006).

A intervenção após sofrer um TC

A intervenção após sofrer um TCE costuma incluir reabilitação física e cognitiva. Nesta última é conveniente que seja dirigida às funções cognitivas de alto processamento, como são as funções executivas, pois costumam ser umas das que mais se afetam, tanto nos danos focais como difusos, gerados pelo TCE (García-Molina, Enseñat-Cantallops, Sánchez-Carrión, Tormos y Roig-Rovira, 2014).

As funções executivas em pessoa com traumatismo cranioencefálico

O conceito de funcionamento executivo refere-se a um conjunto de operações cognitivas de alto nível como o planejamento, a tomada de decisões, a flexibilidade, entre outras, as quais controlam e regulam o comportamento, direcionando-o para uma meta, formando seus objetivos e planejando como podem ser realizadas.

Essas mesmas funções também são reconhecidas como capacidades mentais essenciais para realizar uma conduta criativa e socialmente aceita.

Além disso, as funções executivas tornam-se mais complexas ao longo do desenvolvimento; algumas delas têm um aparecimento precoce, o que possibilita o surgimento e a complexificação de outras funções executivas (Bombín-González et al., 2014; Tirapu-Ustárrez, García-Molina, Luna-Lario, Verdejo-García y Rios-Lago, 2012).

Para Tirapu-Ustárrez et al. (2017), a revisão sistemática de análises fatoriais das funções executivas resultou numa proposta integradora dos processos de controle executivo, tais como:

• A velocidade de processamento: quantidade de informação que pode ser processada por unidade de tempo ou a velocidade para realizar operações cognitivas;
• a memória de trabalho: capacidade para registrar, codificar, manter e manipular informação em linha;
• a fluência verbal: capacidade de acesso à recuperação de informação, da memória semântica e ativação para a busca de palavras;
• a inibição: controle da interferência e distractores ou atenção seletiva,
• a execução dual: capacidade para prestar atenção simultaneamente a vários estímulos,
• a flexibilidade cognitiva: alternância,
• o planejamento: monitorização e controle da conduta,
• a tomada de decisões: papel das emoções no raciocínio.

A função executiva desempenha um papel primordial na vida dos seres humanos, dado que se trata de um conjunto de processos cognitivos com diferentes componentes independentes, mas com íntimas relações entre si para controlar e modular o comportamento.

Uma vez que essas funções são afetadas por um dano neurológico, como em um traumatismo cranioencefálico, as deficiências executivas geram uma multiplicidade de manifestações cognitivas, comportamentais e emocionais, as quais interferem no adequado desenvolvimento da pessoa em sua vida cotidiana, criando dificuldades para recuperar uma vida normal e produtiva.

Reabilitação neuropsicológica em pacientes com TCE

A reabilitação pode ser definida como uma aplicação sistemática de atividades terapêuticas, orientadas a melhorar a funcionalidade do paciente, a partir da compreensão de seus déficits (Cicerone et al. como se cita em van Heugten, Gregório y Wade, 2012).

A intervenção deve ter validade ecológica, para que tenha um impacto real na vida diária do paciente, com o objetivo de que possa extrapolar e generalizar em sua cotidianidade, o aprendido em consulta (Carvajal-Castrillón y Restrepo, 2013).

Programas de avaliação e reabilitação personalizados

As propostas da reabilitação cognitiva, a partir da neuropsicologia contemporânea, sugerem a elaboração de programas de avaliação e reabilitação individualizados para cada patologia, com expectativas e objetivos claros e compartilhados entre o paciente e sua família (Calderón, Cadavid-Ruiz e Santos, 2016; Carvajal-Castrillón e Restrepo, 2013; Ríos, Muñoz e Paúl-Lapedriza, 2007; Tate, Aird e Taylor, 2013).

Seus programas de reabilitação consistem em tarefas organizadas hierarquicamente por nível de dificuldade e que requerem o uso repetitivo das funções afetadas. Esses programas esclarecem que o grau de recuperação funcional do paciente dependerá do número de repetições e do tipo de tarefa realizada durante o tratamento (García-Rudolph e Gibert, 2015).

Na neuropsicologia, o desenho de programas de reabilitação é realizado a partir da abordagem cognitiva, pois se considera que melhorar a capacidade mental dos pacientes tem um efeito direto sobre sua funcionalidade.

Além disso, esses programas destacam a importância de ajustar os programas às necessidades individuais do paciente por meio de técnicas restaurativas ou compensatórias. A primeira refere-se ao reforço, fortalecimento ou restauração dos processos cognitivos deteriorados; a segunda apresenta formas de compensar a função alterada por meio do uso de recursos externos ao paciente, por exemplo, lembretes ou alarmes, entre outros (Barman et al., 2016; Evald, 2015; Tsaousides, D’Antonio, Varbanova e Spielman, 2014).

Convém que a reabilitação cognitiva tenha em mente que o traumatismo crânioencefálico é uma condição médica que abrange diversos campos da saúde; requer de:

• Um manejo neurológico para modular e supervisionar o dano gerado ao tecido cerebral,
• uma intervenção neuropsicológica para recuperar o maior grau de funcionalidade possível no paciente,
• um manejo social para apoiar a funcionalidade do paciente nos contextos cotidianos nos quais ele possa se desenvolver.

Resultados de pesquisas

Os achados de investigações sobre reabilitação em pacientes com traumatismo crânioencefálico indicam que os melhores resultados são alcançados quando os programas de intervenção visam um manejo global e interdisciplinar da condição médica e psicossocial vivida pelo paciente, o que inclui a intervenção em sua esfera cognitiva, emocional, familiar e social.

Essas iniciativas não devem apenas visar a reabilitação do paciente com TCE, mas também devem se direcionar à promoção de sua saúde, o que supõe a implementação de medidas para adotar estilos de vida saudáveis.

Referências

Arango-Lasprilla, J.C., Quijano, M.C. y Cuervo, M.T. (2010). Alteraciones Cognitivas, Emocionales y Comportamentales en pacientes con Trauma Crânioencefálico en Cali, Colombia. Revista Colombiana de Psiquiatría, 39 (4), 716-731.

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Más referencias

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