Neuroreabilitação em dano cerebral: tarefas duais e novas tecnologias

A neuropsicóloga clínica do Centro Europeu de Neurociência, Loles Villalobos, explica neste artigo o uso de tarefas duplas e novas tecnologias para a neurorreabilitação em dano cerebral.

A realização de atividades de neurorreabilitação que exigem o envolvimento de diferentes processos permite uma abordagem mais integral e próxima da realidade de como funciona nosso cérebro e como este se recupera após ter sofrido um dano cerebral. Atualmente, as novas tecnologias nos permitem realizar essas tarefas integradas de forma efetiva e motivadora para os pacientes. Como resultado, promovemos melhores resultados no processo reabilitador.

Dano cerebral e neurorreabilitação

Sofrer um dano cerebral costuma provocar nos pacientes comprometimento em diferentes esferas do seu funcionamento, sendo as mais habituais as que envolvem o âmbito motor, cognitivo, emocional e comportamental (Wilson et al., 2017). Esse comprometimento provoca mudanças importantes no seu funcionamento diário, bem como no de seus familiares (D’Ippolito et al., 2018).

Tradicionalmente, na neurorreabilitação, cada profissional interveio na esfera correspondente. Muitas vezes, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, neuropsicólogos, etc. realizaram uma abordagem idealmente coordenada e complementar, mas independente. No entanto, o cérebro humano funciona de forma integrada, os diferentes processos funcionam de forma interconectada; por exemplo, qualquer atividade motora relativamente complexa requer um desempenho cognitivo ajustado para poder ser realizada da maneira mais eficaz possível.

Dessa forma, no dia a dia, nunca realizamos uma atividade como caminhar de forma isolada; ao mesmo tempo vamos pensando para onde nos dirigimos, por onde devemos ir, o que faremos ao chegar ao destino, ou até mesmo conversando com nosso acompanhante. Da mesma maneira, realizando uma atividade como cozinhar, devemos manter-nos em pé, deslocar-nos pela cozinha, usar nossas mãos manipulando alimentos e utensílios, e ao mesmo tempo planejar os diferentes passos da receita, lembrar onde estão os ingredientes, que passo já realizamos, qual vem em seguida, etc.

O paradigma das tarefas duplas

Habitual em nosso dia a dia, devemos levá‑lo ao plano da neurorreabilitação do dano cerebral, e incluí‑lo nos programas, atividades e procedimentos que integrem diferentes processos. Amparado nessa ideia, desde já alguns anos, na neurorreabilitação é habitual o uso do paradigma das tarefas duplas (Woollacott & Shumway-Cook, 2002), no qual o paciente, dentro de sua atividade de reabilitação, deve realizar várias tarefas simultaneamente de forma coordenada, geralmente uma com componente motor e outra cognitiva.

Adaptação das tarefas duplas ao perfil do paciente com dano cerebral

Em um paciente que, após um dano cerebral, tem dificuldades para caminhar adequadamente, bem como problemas atencionais ou de diversos processos de funções executivas, costuma ser habitual realizar atividades nas quais, enquanto o paciente caminha em um ambiente mais ou menos complexo (pode ser modificado sequencialmente), lhe são pedidas algumas tarefas mais ou menos exigentes a nível cognitivo, como pode ser ir contando o número de vezes que o terapeuta faz um gesto determinado ou diz uma palavra, realizar cálculo mental, ou falar ao telefone. O uso dessas tarefas duplas dentro do programa reabilitador de pacientes com dano cerebral mostrou‑se eficaz (Kim et al., 2014; Park & Lee, 2019).

Por vezes trabalhamos com pacientes com um elevado comprometimento após o dano cerebral, e poderíamos pensar que o uso desse tipo de tarefas não é adequado ou é difícil de realizar. No entanto, a possibilidade de adaptação e ajuste desse tipo de tarefas é muito ampla. De fato, pudemos usá‑la com a maior parte dos pacientes que sofreram um dano cerebral.

Um caso de dano cerebral após acidente de trânsito

Atualmente no Centro Europeu de Neurociências (CEN), centro de neurorreabilitação intensiva situado em Madrid, estamos trabalhando por exemplo com um paciente com dano cerebral que, após um acidente de trânsito muito severo, apresenta um grande comprometimento a nível motor (além de sequelas cognitivas e emocionais). O objetivo atual nesse nível é que ele possa manter‑se em pé com a menor ajuda possível. Contudo, devido às dores na perna pela gravidade da lesão que sofreu, e à quantidade de fraturas e tempo de repouso completo, isso se torna uma tarefa realmente complexa e difícil para ele.

Realizar uma atividade cognitiva simultânea, além do benefício da própria realização da mesma, produz nesse caso uma reorientação da atenção para essa atividade, menor concentração na dor e, por consequência, maior benefício no exercício motor de bipedestação. Assim, por exemplo, manter‑se apenas em pé concentrado na postura e no tempo investido é possível por cinco ou dez minutos; contudo, fazendo uma atividade cognitiva simultânea, o paciente com dano cerebral pode manter‑se e realizá‑la de forma eficaz por mais de meia hora.

Tarefas duplas e novas tecnologias

As novas tecnologias são ferramentas indispensáveis hoje em dia no tratamento de pacientes com dano cerebral. No CEN contamos com uma grande quantidade de recursos tecnológicos e de robótica que ajudam os pacientes e lhes permitem avançar em seu processo reabilitador.

Voltando ao paciente com dano cerebral, este ainda não é capaz de manter‑se em pé de forma independente, sustentando todo seu peso sobre as pernas. O uso de um dispositivo como o Rysen (único sistema a nível mundial de suporte de peso em 3D, que permite o tratamento do equilíbrio e a marcha) nos permite que o dispositivo suporte a percentagem desejada de seu peso através de um arnês. Isso permite a regulação do mesmo e o avanço paulatino, conseguindo que o paciente cada vez suporte mais e mais percentagem de seu peso. Dessa maneira, estando o paciente em pé, podemos introduzir uma segunda tarefa de caráter cognitivo adaptada ao seu nível de desempenho.

Trabalho cognitivo e motor com NeuronUP e Rysen

Além disso, no centro, usamos NeuronUP com alguns pacientes que necessitam de treino em determinados processos cognitivos afetados. Há algum tempo, contamos também com uma tela sensível ao toque de grande tamanho, que permite uma melhor interação dos pacientes com a mesma, uma maior imersão e motivação no seu uso, o emprego de ambos membros com maior amplitude de movimento, assim como a realização do trabalho em pé.

No caso mencionado, estando o paciente em pé com o Rysen, colocamos a tela à frente com atividades do NeuronUP adaptadas às suas características. Com ele, por suas sequelas cognitivas devido ao dano cerebral, é importante trabalhar a nível visual, atencional e de função executiva. Nesse sentido, uma atividade muito útil é a “Cópia de planos”. Nela o paciente deve fixar‑se em um plano modelo com uma série de quadrículas, e reproduzi‑lo colocando os elementos exatos em cada lugar correspondente.

Igualmente, se quisermos introduzir elementos em movimento e aumentar a exigência de processos atencionais mais complexos, bem como de memória de trabalho, atividades como “Jogo de tampas” são muito interessantes e motivadoras para o paciente com dano cerebral. Nela uma série de Jogo de tampas com números deslocam‑se pela tela e o paciente deve procurá‑las e marcá‑las do maior para o menor. Além disso, nos permite trabalhar a supervisão e o controle inibitório.

Outra atividade recentemente introduzida e motivadora para o paciente é “Relacionar conceitos”, nela deve ir unindo pares de palavras pela sua relação semântica. Permite trabalhar a nível cognitivo o raciocínio e a nível motor o movimento do membro superior com uma maior amplitude de deslocamento do braço, ao ter que arrastar as palavras pela tela mantendo‑as pressionadas.

Conclusões

Dessa forma, conseguimos que o paciente com dano cerebral se mantenha em pé realizando atividades por tempos muito mais prolongados do que quando não se incorporava nenhuma outra atividade, fazendo um reorientação atencional, com menos atenção à dor e maior à demanda externa. Além disso, nos permite trabalhar diferentes processos motores e cognitivos de forma integrada, mais semelhantes às atividades do dia a dia.

A neuroreabilitação dos pacientes que sofreram uma lesão cerebral é um campo em constante avanço e progresso. O trabalho coordenado e integrado dos diferentes profissionais envolvidos que empregam técnicas e ferramentas com evidência científica comprovada, assim como o uso das novas tecnologias, nos permite desenvolver programas individualizados que ajudam substancialmente o progresso dos pacientes.

Referências

D’Ippolito, M., Aloisi, M., Azicnuda, E., Silvestro, D., Giustini, M., Verni, F., Formisano, R., & Bivona, U. (2018). Changes in Caregivers Lifestyle after Severe Acquired Brain Injury: A Preliminary Investigation. BioMed Research International, 1, 1–14. https://doi.org/10.1155/2018/2824081

Kim, G. Y., Han, M. R., & Lee, H. G. (2014). Effect of dual-task rehabilitative training on cognitive and motor function of stroke patients. Journal of Physical Therapy Science, 26(1), 1–6. https://doi.org/10.1589/jpts.26.1

Park, M. O., & Lee, S. H. (2019). Effect of a dual-task program with different cognitive tasks applied to stroke patients: A pilot randomized controlled trial. NeuroRehabilitation, 44(2), 239–249. https://doi.org/10.3233/NRE-182563

Wilson, L., Stewart, W., Dams-O’Connor, K., Diaz-Arrastia, R., Horton, L., Menon, D. K., & Polinder, S. (2017). The chronic and evolving neurological consequences of traumatic brain injury. The Lancet Neurology, 16(10), 813–825. https://doi.org/10.1016/S1474-4422(17)30279-X

Woollacott, M & Shumway-Cook, A. (2002). Attention and the control of posture and gait: a review of an emerging area of research. Gait Posture, 16: 1–14. https://doi.org/10.1016/S0966-6362(01)00156-4

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