Neuroreabilitação em lesão cerebral: tarefas duais e novas tecnologias

A neuropsicóloga clínica do Centro Europeu de Neurociência, Loles Villalobos, explica neste artigo

A realização de atividades de neurorreabilitação que exigem a implicação de diferentes processos permite uma abordagem mais integral e próxima da realidade de como funciona o nosso cérebro e como este se recupera após sofrer uma lesão cerebral. Atualmente, as novas tecnologias nos permitem realizar essas tarefas integradas de forma eficaz e motivadora para os pacientes. Como resultado, promovemos melhores resultados no processo reabilitador.

Lesão cerebral e neurorreabilitação

Sofrer uma lesão cerebral provoca habitualmente nos pacientes comprometimento em diferentes esferas do seu funcionamento, sendo as mais habituais as que afetam o âmbito motor, cognitivo, emocional e comportamental (Wilson et al., 2017). Esse comprometimento provoca importantes mudanças no seu funcionamento diário, assim como no dos seus familiares (D’Ippolito et al., 2018).

Tradicionalmente, na neurorreabilitação, cada profissional interveio na esfera correspondente. Em muitas ocasiões, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, neuropsicólogos, etc. realizaram uma abordagem idealmente coordenada e complementar, mas independente. No entanto, o cérebro humano funciona de forma integrada, os diferentes processos funcionam de forma interconectada; por exemplo, qualquer atividade motora relativamente complexa requer um desempenho cognitivo ajustado para poder ser realizada da forma mais eficaz possível.

Dessa maneira, no dia a dia, nunca realizamos uma atividade como caminhar de forma isolada; ao mesmo tempo vamos pensando para onde nos dirigimos, por onde devemos ir, o que faremos ao chegar ao destino, ou até conversando com nosso acompanhante. Do mesmo modo, ao realizar uma atividade como cozinhar, devemos manter-nos de pé, deslocar-nos pela cozinha, usar nossas mãos para manipular alimentos e utensílios, e ao mesmo tempo planificar os diferentes passos da receita, lembrar onde estão os ingredientes, que passo já foi realizado, qual vem a seguir, etc.

O paradigma de tarefas duplas

Habitual no nosso dia a dia, devemos levá-lo ao plano da neurorreabilitação da lesão cerebral, e incluí-lo nos programas, atividades e procedimentos que integrem diferentes processos. Amparado nessa ideia, já há alguns anos, na neurorreabilitação é habitual o uso do paradigma de tarefas duplas (Woollacott & Shumway-Cook, 2002), no qual o paciente, dentro da sua atividade de reabilitação, deve realizar várias tarefas simultaneamente de forma coordenada, geralmente uma com componente motor e outra cognitiva.

Adaptação das tarefas duplas ao perfil do paciente com lesão cerebral

Num paciente que, após uma lesão cerebral, tem dificuldades para caminhar de forma adequada, assim como problemas atencionais ou de diversos processos de funções executivas, costuma ser habitual realizar atividades nas quais, enquanto o paciente caminha em um ambiente mais ou menos complexo (que pode ir sendo modificado sequencialmente), lhe são solicitadas algumas tarefas mais ou menos exigentes a nível cognitivo, como pode ser ir contando o número de vezes que o terapeuta faz um gesto determinado ou diz uma palavra, realizar cálculo mental, ou falar ao telefone. O uso dessas tarefas duplas dentro do programa reabilitador de pacientes com lesão cerebral tem se mostrado eficaz (Kim et al., 2014; Park & Lee, 2019).

Por vezes trabalhamos com pacientes com um elevado comprometimento após a lesão cerebral, e poderíamos pensar que o uso deste tipo de tarefas não é adequado ou é difícil de levar a cabo. No entanto, a possibilidade de adaptação e ajuste desse tipo de tarefas é muito ampla. De facto, pudemos usá-la com a maior parte dos pacientes que sofreram uma lesão cerebral.

Um caso de lesão cerebral após acidente de trânsito

Atualmente no Centro Europeu de Neurociências (CEN), centro de neurorreabilitação intensiva situado em Madrid, estamos a trabalhar por exemplo com um paciente com lesão cerebral que, após um acidente de trânsito muito severo, apresenta um grande comprometimento a nível motor (além de secuelas cognitivas e emocionais). O objetivo atual a esse nível é que ele possa manter-se de pé com a menor ajuda possível. No entanto, devido às dores na perna pela gravidade da lesão que teve, e à quantidade de fraturas e tempo de repouso total, isso se torna uma tarefa realmente complexa e difícil para ele.

Realizar uma atividade cognitiva simultânea, além do benefício da própria realização da mesma, produz neste caso uma reorientação da atenção para essa atividade, menor concentração na dor e, por consequência, um maior benefício no exercício motor de bipedestação. Assim, por exemplo, manter-se apenas de pé concentrado na postura e no tempo investido é possível durante cinco ou dez minutos; no entanto, fazendo uma atividade cognitiva simultânea, o paciente com lesão cerebral pode manter-se e realizá-la de forma eficaz por mais de meia hora.

Tarefas duplas e novas tecnologias

As novas tecnologias são ferramentas indispensáveis hoje em dia no abordagem dos pacientes com lesão cerebral. No CEN contamos com uma grande quantidade de recursos tecnológicos e de robótica que ajudam os pacientes e lhes permitem avançar no seu processo reabilitador.

Voltando ao paciente com lesão cerebral, este ainda não é capaz de manter-se de pé de forma independente, sustentando todo o seu peso sobre as pernas. O uso de um dispositivo como o Rysen (único sistema a nível mundial de suporte de peso em 3D, que permite o tratamento do equilíbrio e da marcha) permite que o dispositivo suporte a percentagem desejada do seu peso através de um arnês. Isso possibilita a regulação do mesmo e o avanço paulatino, fazendo com que o paciente vá suportando cada vez mais percentagem do seu peso. Dessa forma, estando o paciente de pé, podemos introduzir uma segunda tarefa de carácter cognitivo adaptada ao seu nível de rendimento.

Trabalho cognitivo e motor com NeuronUP e Rysen

Além disso, no centro, usamos NeuronUP com alguns pacientes que necessitam treino em determinados processos cognitivos afetados. Há algum tempo, contamos ainda com um ecrã táctil de grande dimensão, que permite uma melhor interação dos pacientes com o mesmo, uma maior imersão e motivação no seu uso, o emprego de ambos os membros com maior amplitude de movimento, assim como a realização do trabalho em pé.

No caso comentado, estando o paciente de pé com o Rysen, colocamos o ecrã à frente com atividades de NeuronUP adaptadas às suas características. Com ele, pelas suas secuelas cognitivas devido à lesão cerebral, é importante trabalhar ao nível visual, atencional e de função executiva. Nesse sentido, uma atividade muito útil é a “Cópia de planos”. Nela o paciente deve fixar-se num plano modelo com uma série de caixinhas, e reproduzi-lo colocando os elementos exatos em cada lugar correspondente.

Igualmente, se quisermos introduzir elementos em movimento e aumentar a exigência de processos atencionais mais complexos, assim como de memória de trabalho, atividades como “Jogo de tampas” revelam-se muito interessantes e motivadoras para o paciente com lesão cerebral. Nela uma série de Jogo de tampas com números deslocam-se pelo ecrã e o paciente deve procurá-las e assinalá-las do maior para o menor. Além disso, permite-nos trabalhar a supervisão e o controlo inibitório.

Outra atividade recentemente introduzida e motivadora para o paciente é “Relacionar conceitos”, nela deve ir unindo pares de palavras pela sua relação semântica. Permite-nos trabalhar a nível cognitivo o raciocínio e a nível motor o movimento do membro superior com maior amplitude de deslocamento do braço, ao ter de arrastar as palavras pelo ecrã mantendo-as pressionadas.

Conclusões

Dessa forma, conseguimos que o paciente com lesão cerebral se mantenha de pé realizando atividades durante tempos muito mais prolongados do que quando não se incorporava qualquer outra atividade, fazendo uma reorientação atencional, com menos atenção para a dor e mais para a exigência externa. Além disso, permite-nos trabalhar diferentes processos motores e cognitivos de forma integrada, mais semelhantes às atividades do dia a dia.

A neurorreabilitação de pacientes que sofreram uma lesão cerebral é um campo em constante avanço e progresso. O trabalho coordenado e integrado dos diferentes profissionais envolvidos que empregam técnicas e ferramentas com evidência científica comprovada, assim como o uso das novas tecnologias, nos permite desenvolver programas individualizados que ajudam substancialmente no progresso dos pacientes.

Referências

D’Ippolito, M., Aloisi, M., Azicnuda, E., Silvestro, D., Giustini, M., Verni, F., Formisano, R., & Bivona, U. (2018). Changes in Caregivers Lifestyle after Severe Acquired Brain Injury: A Preliminary Investigation. BioMed Research International, 1, 1–14. https://doi.org/10.1155/2018/2824081

Kim, G.Y., Han, M. R., & Lee, H. G. (2014). Effect of dual-task rehabilitative training on cognitive and motor function of stroke patients. Journal of Physical Therapy Science, 26(1), 1–6. https://doi.org/10.1589/jpts.26.1

Park, M. O., & Lee, S. H. (2019). Effect of a dual-task program with different cognitive tasks applied to stroke patients: A pilot randomized controlled trial. NeuroRehabilitation, 44(2), 239–249. https://doi.org/10.3233/NRE-182563

Wilson, L., Stewart, W., Dams-O’Connor, K., Diaz-Arrastia, R., Horton, L., Menon, D. K., & Polinder, S. (2017). The chronic and evolving neurological consequences of traumatic brain injury. The Lancet Neurology, 16(10), 813–825. https://doi.org/10.1016/S1474-4422(17)30279-X

Woollacott, M & Shumway-Cook, A. (2002). Attention and the control of posture and gait: a review of an emerging area of research. Gait Posture, 16: 1–14. https://doi.org/10.1016/S0966-6362(01)00156-4

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